頸部皺紋的治療進展

康碧君 李偉

[摘要]頸部皺紋的出現是體現人體衰老狀態最突出的特征之一。隨著頸部皺紋呈低齡化的趨勢，以及醫美的普及與接受程度升高，頸部除皺越來越受重視。頸部皺紋通常按走向分為頸闊肌紋和頸橫紋。不同類型的頸部皺紋涉及不同的病因、機制、病理和臨床表現。頸部皺紋的治療方法有手術治療、生物治療、光電治療以及填充治療，每種治療方法各有優缺點和相關適應證及并發癥。本文將對以上內容進行詳細闡述，討論目前頸部皺紋治療的新進展，為頸部皺紋的臨床治療提供更開闊的思路。

[關鍵詞]頸部皺紋;除皺術;激光;肉毒毒素;填充物

[中圖分類號]R616.4? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）07-0176-04

Abstract： The appearance of neck wrinkles is one of the most prominent features of the human aging state. Neck wrinkles are thought highly due to the low age tendency and the popularity and acceptance of rhytidectomy. Neck wrinkles are usually divided into platysma band and horizontal neck lines according to the direction. Different types of neck wrinkles are involved in different causes， mechanism， pathology and clinical performance.The treatment methods of neck wrinkles include surgical treatment，biological treatment，photovoltaic treatment and filling treatment. Each treatment method has its own advantages， disadvantages and related complications. This article describes neck wrinkles what is said above in detail，and discusses the latest research progress of various treatment methods，for providing various perspective for the clinical treatments of neck wrinkles.

Key words： neck wrinkles; rhytidectomy; laser; botulinum toxin;filler

皮膚老化是人體老化的外部表現[1]。頸部的老化能最直接地反映人的衰老狀態。頸部衰老的主要特征有皮膚松弛、下垂、頸闊肌帶和頦下脂肪堆積[2-5]。頸部皺紋的形成有外源性因素和內源性因素。外源性因素包括光老化、長期低頭姿勢、不良生活習慣、使用劣質化學品等，內源性因素主要為年齡的增長。

1? 頸部皺紋的分類

頸部皺紋一般可分為體位性皺紋、動力性皺紋、重力性皺紋和混合性皺紋[1]。由于頸部有著特殊的解剖結構，頸部皺紋從方向上還可分為縱向的頸闊肌紋和橫向的頸橫紋。頸闊肌紋為頸闊肌松垂和頸部下垂的皮膚、皮下組織共同引起，呈“火雞脖子樣”改變，為重力性皺紋。生理性頸紋為頸部特有皮紋，出生即有，一般為兩條，為皮下縱向纖維增厚而脂肪較少所致，將表皮、膜層、深筋膜固定在一起[6]。頸橫紋與生理性頸紋一致，隨著年齡的增長，頸橫紋加深，同時皮膚松弛、下垂，為體位性皺紋[1]。

2? 頸部皺紋的形成機制

頸部皺紋的形成機制主要包括角質層功能低下、表皮劣質化、真皮膠原蛋白纖維的減少與結構紊亂、彈性蛋白變性與斷裂、透明質酸減少、基底膜的損傷等[7]。隨著年齡的增長及受外界因素的影響，真皮成纖維細胞數量逐漸減少、功能逐漸減低，同時蛋白酶釋放增加，導致真皮膠原蛋白的減少;而彈性蛋白發生卷曲、松弛，失去原有功能，影響表皮層，形成皺紋[8]。

3? 頸部除皺的發展歷程

早在20世紀初便有手術治療皺紋，即對皺紋處簡單進行皮下分離再提緊，為第一代除皺術。第一代除皺術經過了數十年的發展，安全性得到保證，醫者取得了豐富的經驗，但除皺效果并不理想。到了20世紀70年代，手術平面由皮下往下加深，Tord Skoog在處理皮下的同時處理表淺肌肉腱膜系統（SMAS），為第二代除皺術[9-10]。SMAS被重視以來，除皺術得到了進一步發展，頸部除皺效果明顯提高，SMAS-頸闊肌提緊技術安全可靠，使用廣泛[11]。第三代除皺術為深部平面提緊除皺術和復合除皺術，Harma認為頸闊肌、面頰脂肪與眼輪匝肌存在密切的聯系，術中處理包含此的復合肌皮瓣可有效治療頸部皺紋[12]。隨著分離平面的加深，術中損傷周圍神經及術后血腫問題逐漸突出。

4? 頸部皺紋的治療及進展

隨著整形外科的發展，在傳統的手術除皺以外延伸出微創或無創的治療方式，更被患者廣泛接受，如：生物治療、光電治療和填充治療。

4.1 手術治療：隨著除皺手術技術和面頸部巨微解剖學的發展，術式的選擇越來越多，術中分離的范圍及平面越來越復雜。創口大、術后并發癥多、治療效果持續時間短使多數患者對除皺手術望而卻步。

Konstantinow[13]認為改良后的Tschopp式頸部除皺手術在頸前正中線上創建鋸齒形狀波浪形區域，切除多余皮膚并縫合后形成“之”字形傷口，可以使手術范圍減小并且使不形成耳周瘢痕，降低術后并發癥的發生率，提高患者的滿意度。Robin Ruiz等[14]認為在術前對頜下進行抽脂，術中使用皮瓣提拉而不是頸闊肌提拉，并同時處理下面部的衰老結構，術后再進行脂肪填充，這種聯合治療的原則使頸部皺紋的治療獲得滿意的更持久的效果，并能大幅度地降低并發癥的發生。Timothy Marten等[15]認為在某些患者中通過頦下的切口改建頸部深層的組織結構，使之擴大頸部的表面積而不切除松弛的皮膚，從而提升頸部輪廓，使頸頦角更明顯。對于因頦下脂肪堆積導致的頸部皺紋的患者來說，使用頦下脂肪切除術和頸闊肌縫合術可以不切除多余的皮膚從而治療頸紋[16]。雖然除皺手術歷經近百年的發展，已獲得較成熟的治療模式，但術后所需的相對時間較長的恢復期及并發癥如瘢痕形成、神經損傷、皮下血腫使患者對除皺手術望而卻步。而以下幾種治療方式更能使年輕患者滿意。

4.2 生物治療：1992年，Carruthers將肉毒毒素用于治療眼瞼痙攣時發現其對眼部皺紋的消除作用，此后肉毒毒素被廣泛運用在除皺上，在處理頸闊肌紋時也有滿意的效果[17-18]。肉毒毒素為肉毒桿菌繁殖過程中產生的一種有著極強毒力的神經毒素，其與突觸前膽堿能受體結合后阻斷乙酰膽堿的釋放，從而減少肌肉的收縮[19]。肉毒毒素分別有8個類型，其中A型和B型肉毒毒素用于整形外科的治療，具有性質穩定、容易生產、利于保存的特點。注射肉毒毒素治療頸部皺紋有創口小、操作簡單、效果迅速、術后恢復時間短及并發癥較輕等優點。肉毒毒素局部注射適用于皮膚彈性較好、脂肪堆積少的頸闊肌紋的治療[20]。

微量肉毒毒素療法在近年來開始興起。Woffles T. L. Wu認為用20或28個單位/ml的A型肉毒毒素和0.5%的利多卡因配制微量肉毒毒素溶液，通過30G或32G的針頭斜向下注射進頸部（每毫升的微量肉毒毒素溶液可注射100～120針），可以提升頸部線條和改善頸部外觀（如光澤、顏色等），也可作為頸部皺紋其他治療方法的治療前準備，特別適用于同時使用肉毒毒素瘦臉的患者[21]。奈費爾提蒂提拉療法是把肉毒毒素注射在頸闊肌帶和下頜骨下緣。Samer F. Jabbour等認為用125個單位的肉毒毒素（濃度為200個單位/ml，每針注射5個單位）可以安全、有效地治療頸部皺紋，特別適用于年輕患者保持頸闊肌的功能和頸部皮膚彈性[22]。

但有報道稱，使用肉毒毒素治療頸部皺紋時影響了頸部正常肌群的功能，患者出現吞咽困難、呼吸困難的并發癥。肉毒毒素的術前準備、劑量、濃度、注射技術是減少并發癥發生的重要環節[23]。

4.3 光電治療：頸部皺紋的光電治療有剝脫性激光、非剝脫性激光、強脈沖光、射頻以及超聲。激光技術是使皮膚原有的膠原蛋白吸收熱量而變性收縮，同時刺激成纖維細胞生成新的膠原蛋白，從而治療皮膚皺紋[24-25]。傳統的激光治療皺紋是以超脈沖CO2激光和鉺激光為主的剝脫性激光治療[26-27]。激光治療皺紋一般用于面部皮膚，其治療頸部皺紋的能力是有限的。Gabriella等[28]認為結合作者獨創的分類體系去評估患者頸部條件從而制定治療方案，在頸部使用1 440nm波長的激光后搭配激光溶脂可有效治療頸部皺紋。Daniel Rivlin等[29]認為對面神經的頸支進行射頻消融，對頸闊肌紋有明顯的效果，且術后恢復時間短，為無創性除皺提供新的選擇，但其安全性和持久性仍需進一步驗證。

單種光電治療除皺已經發展至安全性和有效性的瓶頸，目前不同光電治療的聯合應用是研究方向的熱門。Amir Moradi等[30]證實了聯合應用1 927nm波長的點陣激光和射頻在頸部皺紋治療的安全性和有效性，但術后易出現紅斑和水腫。可視化微聚焦超聲（MFU-V）在治療頸部老化、消除頸部皺紋中有明顯且持久的效果[31-32]。Gabriela Casabona等證實了頸前兩側和正中上部使用MFU-V和頸前4點扇形注射1：1稀釋的羥基磷灰石鈣（CaHA）可有效提升頸部線條和消除頸橫紋，治療中重度的頸部老化，且術后并發癥極少[33]。

高強度聚焦超聲（HIFU）是選擇性使超聲聚焦在某一點上，可定位于皮膚不同層次，最深可達頸闊肌肌層，在溶脂、除皺、緊致皮膚的同時可以不損傷周圍組織、不引起色素沉著，是新型無創的除皺方法。Azuelos A等先后應用深度至4.5mm、能量1.20～2.00J治療頸闊肌，中間以深度為3.0mm、能量0.45～0.75J治療，真皮以深度為1.5mm、能量為0.20～0.75J治療，一個療程就足以明顯改善頸部皺紋，術后僅有少部分患者出現輕微疼痛、腫脹及紅斑[34]。

光電治療皺紋操作簡單、無需手術，但恢復時間長、效果不明確，治療過程中除了影響周圍正常皮膚外，還可能出現瘢痕、疼痛、紅斑、腫脹及色素沉著等并發癥。

4.4 填充治療：頸橫紋為生理性頸紋的加深，適合進行填充治療。透明質酸是目前使用量最多的填充劑，在治療頸橫紋上有著非常好的效果[35]。透明質酸是一種細胞外基質，本質是酸性粘多糖，沒有免疫原性，有很強的吸水能力，起到體積支撐、穩定組織的作用[36]。雖然透明質酸可以短時間的修復皺紋，但是有效時間短、吸收快、需反復注射限制著它的發展[37]。粘性聚稠化透明質酸（CMP-HA）具有彈性和較好的流動性，注射后易成形，不會出現凹凸不平、結塊等現象[38-40]。Fangwen Tseng等[41]使用CMP-HA治療頸橫紋，只需在首針后1個月內進行補針，對頸橫紋有明顯效果，并可持續36周有效。注射用透明質酸鈉復合溶液（嗨體?）除了有透明質酸外，還包含有甘氨酸、脯氨酸、丙氨酸、維生素B2、L-肌肽等，能更好地刺激膠原蛋白的再生。阮柱仁等[42]使用1.5ml嗨體于真皮層線性注射聯合2.5ml嗨體點陣微滴注射治療頸橫紋，而杜航航等[43]使用1.5ml嗨體于真皮層線性注射和2.5ml嗨體皮丘式點狀注射治療頸紋，一個療程為3次，每4周注射1次，有效率高達86%～100%，3個月后有效率仍有71%。短期內的不良反應有進針點出血、紅斑、水腫、瘀青，但可自行恢復消退，無嚴重不良反應。

除了透明質酸外，填充治療常用的材料還有膠原蛋白、羥基磷灰石鈣、成纖維細胞溶漿和脂肪顆粒等[44]。Yue Wang等[45]使用自體的成纖維細胞和角蛋白作為新型的軟組織填充劑，有不被排斥、不斷生成新的膠原蛋白的特點，治療頸部皺紋有持續穩定的效果。Rauso R等[46]使用去氧膽酸注射治療頸部皺紋取得了良好的效果，但由于樣本量小、觀察時間短，此方法還需進一步的研究。脂肪填充可以使用自體或異體脂肪，Kim Kikap等[47]使用脂肪和脂肪間充質干細胞填充老年裸鼠背部皮膚皺紋，證明兩者對膠原蛋白的生成和血管新生均有效，是治療皺紋的新思路。填充治療效果迅速且明顯，但可能出現組織壞死、炎性結節、過敏等不良反應[48]。透明質酸由于有著良好的體積支撐作用和沒有免疫原性，并且可以被透明質酸酶完全代謝，目前是填充治療的優先選擇。在具體治療過程中，應結合醫生的經驗和患者的意愿綜合選擇填充材料。

5? 展望

除了面部皺紋外，頸部皺紋也逐漸受到重視。近百年來的發展，頸部皺紋的治療有多種多樣的方法，但還需更多的研究來證明有效性和安全性。上述的治療方法各有優缺點，患者可根據自身條件選擇適合自己的治療方案。但不同的治療方法上遇到的共同問題是治療效果不夠持久，患者需要長期反復地配合治療以獲得滿意的效果，導致患者的依從性和滿意度的下降。綜合上述方法，同時用于頸部皺紋的治療以及尋找最佳的治療時機或許是突破的關鍵點，具體的治療方案應個體化設計。如何減輕并發癥的程度及減少并發癥的發生也是研究的關鍵問題。

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[收稿日期]2019-11-14

本文引用格式：康碧君，李偉.頸部皺紋的治療進展[J].中國美容醫學，2020，29（7）：176-179.