面部支持韌帶在有回路的單極射頻治療中的意義

王莉 高妮 錢琳翰 高琳 王剛 李凱

[摘要]面部支持韌帶是一種走行于軟組織之間的結締組織復合物。作為淺表肌腱膜系統（superficial muscularis aponeurotic system，SMAS） 和真皮與深筋膜和骨膜的錨定點，起支持、固定其相應區域面部的皮膚和皮下軟組織，維持正常的解剖位置的作用。單極射頻是一種通過升高組織溫度而使皮膚松弛得到改善的治療方法，可以穿透到達真皮及皮下組織，所以筆者科室在做單極射頻治療時提出一種新的治療理念，即根據面部支持韌帶的走行和錨定點的位置，改變常規單極射頻治療策略，在重要部位加強治療，以達到更好的治療效果。

[關鍵詞]面部支持韌帶;有回路的單極射頻;面部老化;錨定點;治療策略

[中圖分類號]R339.3+8? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）07-0187-03

Abstract： The facial retaining ligament is a connective tissue complex that travels between soft tissues.As an anchor point， it connects the superficial muscularis aponeurotic system （SMAS），dermis，deep fascia and periosteum， supporting and fixing the facial skin and subcutaneous soft tissue in the corresponding area. The monopolar radiofrequency is a procedure commonly used for the treatment of skin laxity from an increase in tissue temperature.The monopolar radiofrequency can penetrate into the dermis and subcutaneous tissue， so we propose a new treatment concept when doing monopolar radiofrequency treatment， that is， changing the conventional monopolar radiofrequency treatment strategy according to the position of the facial retaining ligament and the position of the anchor point.The intensive treatment in importantareas may achieve better therapeutic results.

Key words：facial retaining ligament;monopolar radiofrequency;facial aging;the position of the anchor point;treatment strategy

隨著年齡的增長，面部老化的現象逐漸出現，如：粗糙、皺紋、松弛、容積缺失及疲憊面容等，造成這些的原因很多，如光老化導致的彈力纖維變性、面部脂肪重分布、筋膜、韌帶的松弛下垂、肌肉張力減弱及腺體組織萎縮等。其中，面部支持韌帶的松弛是導致面部組織松弛下垂的重要原因之一[1]。

1? 面部支持韌帶

面部支持韌帶（Retaing Ligaments）是走行于軟組織之間的結締組織復合物，作為淺層的淺表肌腱膜系統（Superficial-musculoaponeurotic system，SMAS）和真皮與深層的深筋膜和骨膜的錨定點，起支持、固定其相應區域面部的皮膚和皮下軟組織，維持正常的解剖位置的作用[1]。Furnas[2]（1989） 首次提出了面部支持韌帶并詳細描述了顴弓韌帶、下頜骨韌帶、頸闊肌-耳韌帶和頸闊肌-皮膚前韌帶。有學者定義面部支持韌帶是在面部起自骨膜或纖維膜止于皮膚的強韌纖維束帶[3]。面部支持韌帶分為真性韌帶和假性韌帶兩種[2]。真性韌帶起于骨膜，假性韌帶起于淺筋膜或SMAS，都止于皮膚。面部支持韌帶支撐面部軟組織在其正常解剖位置，抵抗重力變化[3]。

1.1 真性支持韌帶：真性支持韌帶短而結實，將皮膚與骨膜牢固聯系起來。位于五個部位：眶部、顴部、下頜部、頰上頜骨部、頸闊肌下頜部[4]。眶支持韌帶6～8mm長，中心位于顴額縫之上，數條結實繃緊的白色纖維位于顳嵴旁。起自顴額縫骨膜表面，止于相應區域的皮膚[5]。顴支持韌帶呈束狀，稱之為Mcgregor片段，約1cm長，起自顴弓的前1/3、顴顳縫及顴骨體的后半部骨膜表面，止于相應區域的皮膚，有時可見數支，典型的一支為一束白色結實的纖維，寬3mm，厚0.5mm。頰上頜支持韌帶是唯一含有真性和假性韌帶的復合體。其真性部分位于上部：上頜韌帶。上頜韌帶厚3～5mm，長1～1.5cm，含有粗壯致密的彈性纖維組織。起自顴上頜縫骨膜表面，止于相應區域的皮膚。上頜韌帶從前面部形成籬笆狀懸吊于頰部，向上沿顴上頜縫延伸至眶緣。下頜支持韌帶短、粗、結實，厚3～4mm，起自下頜骨下緣的前1/3骨膜表面，止于頰下部皮膚[4]。

1.2 假性支持韌帶：假性支持韌帶呈卷須狀的結締組織，將覆蓋口腔、內為中空的頰部組織的淺筋膜與深筋膜聯系起來。主要位于頰部的四個區域：頸闊肌耳韌帶，位于頰后下頜角之上;咬肌皮膚韌帶，位于中頰部咬肌前面;頰上頜韌帶，位于頰前方鼻唇溝的外側，如寬大的籬笆狀分布;腮腺筋膜皮韌帶，位于周前下方，耳前垂直方向[1，4]。頸闊肌耳韌帶是較厚的腱膜，將頸闊肌后上緣、耳垂和SMAS、下頜角之上的皮膚緊密聯系起來。咬肌皮膚韌帶是咬肌前緣肌膜纖維的延伸部分，形似籬笆樁，與面頰中部的皮膚相連。對頰部內側的軟組織具有支持作用，由于它的松弛是顴骨下變的中空，是面部老化過程的特征。頰上頜韌帶為面部最容易衰老的區域提供支持軟組織的作用，此區域是臨近鼻唇溝的前頰部，長1～2cm，厚3～4mm的疏松、高度彈性的纖維組織，支持前頰部致密的淺、深層脂肪。此韌帶最為薄弱，因為它們起源并覆蓋于非常不穩定的中空的、可伸展的上頜骨頰黏膜隱窩，在所有支持韌帶中它們含有最高比例的彈性纖維，這些結構特點說明了為什么前頰部容易隨年齡增長出現皮膚松弛[4]。腮腺筋膜皮韌帶，頸闊肌后界為致密筋膜區，其上方與皮膚緊密相連，頸闊肌與耳前下方皮膚牢固結合，耳大神經的皮神經位于韌帶淺面或穿插其中為下方的腮腺筋膜提供感覺神經支配[1]。

2? 中面部老化的蹦床效應

中面部和頰部的組織可被看做是通過四個主要支撐點（顴韌帶、頰上頜韌帶、下頜韌帶和頸闊肌耳韌帶）懸掛于骨膜蹦床的彈網。隨著日光性彈性組織變性作用，漸進性筋膜和韌帶的松弛以及局部脂肪的堆積，中面部下垂愈發顯著[4]。面部支持韌帶的作用一旦減弱，面部脂肪將下降至表淺筋膜和深筋膜中間，面部老化的特征性體征出現[4]。中面部支持韌帶的松弛、脂肪墊下垂及光老化彈性組織改變，出現頰部皺紋、贅頰、鼻唇溝、顴下部空虛凹陷，如顴弓韌帶變薄松弛后，顴部軟組織下移，向鼻旁堆積，形成了深陷的鼻唇溝;咬肌皮膚韌帶松弛，頰部軟組織下沉出現“羊腮”等[1]。

3? 有回路的單極射頻治療面部老化

3.1 射頻（radiofrequency， RF）：是一種高頻交流變化的電磁波，其頻率范圍為 3KHz～30GHz，射頻設備根據電極數目可分為雙極射頻、單極射頻和多極射頻[5]。1920年，Lakhovsky提出電磁能量（包括射頻）用于生物治療的理論，他指出活細胞是一個完整電路，以固有的頻率振動，發射和接收電磁波。隨著人們對射頻技術原理和作用機制的進一步研究發現，以電熱效應為基礎的射頻可以在醫學康復治療中發揮安全、高效的作用[6]，因而被廣泛應用。自2003年用于皮膚緊致以來，美容醫學的射頻技術迅速發展，如緊膚、減脂、除皺等，其中研究較多、應用較成熟的是單極射頻用于緊膚和減脂塑形，另外在瘢痕、痤瘡等治療中也有較好的療效[7]。

大量研究證實，單極射頻作用于皮膚后將會激發一種反向溫度梯度的產生，會使表皮下方的組織（真皮等組織）比表皮有更顯著的溫度升高效應，這種效應可防止熱損傷，從而使表皮得到保護，而且刺激深層皮膚甚至皮下組織的柱狀加熱（或容積性加熱）。由于皮膚及皮下組織對電磁波存在阻抗，故組織中的帶電粒子在電磁波的作用下會劇烈振蕩摩擦而產熱，穿透表皮基底色素細胞的屏障，對真皮膠原纖維加熱到55℃～65℃，使膠原纖維發生即刻收縮和變性，而變性的膠原則會誘發真皮內的創傷愈合反應，新生更多的相互交結的膠原纖維，繼發持續的膠原新生和重塑，從而產生持續的緊膚效應。此外，有回路的單極射頻（Thermage）可以使皮下脂肪層中的縱行纖維隔也可能受熱收縮，從而在垂直于皮膚的方向上拉緊皮膚[8]。與激光不同的是，射頻能量不被黑素吸收，因此更適合較深膚色人種，且停工時間很短，這是射頻治療最突出的優勢[9]。

3.2 治療方法：既往大量研究表明，單極射頻可以作用于真皮及皮下組織，因此，其對面部支持韌帶，尤其在與SMAS和真皮錨定點處有著明顯的加熱作用，因此，為大家使用單極射頻提供了新的治療理念。

以常用的單極射頻設備Thermage 平臺（型號：TG-2B，Solta Medical international Inc，美國）Total Tip3.0為例，治療前使用網格紙在患者面部畫出網格，治療能量級別根據患者的反饋調整，在患者反饋水平2～2.5，“熱，但可以忍受”的條件下進行治療，一般起始等級為3.5（22J/cm2）。治療時定期涂抹大量耦合液，900脈沖的治療大約使用一瓶60ml的耦合液。全面部操作時間共60～90min，治療分三部分：第一部分：全面覆蓋，采用“Super Pass”推薦的覆蓋方法，每一行脈沖交替采用此方法，一行的正方形覆蓋之后是一行的圓形覆蓋，依次覆蓋全面部，面部治療3遍;第二部分：矢量覆蓋，主要按照面部假性韌帶的分布部位進行治療，如沿頸闊肌耳韌帶、咬肌皮膚韌帶、頰上頜韌帶、腮腺筋膜皮韌帶等矢量進行治療;第三部分：韌帶起止點覆蓋，根據患者個體的面部老化特征，以面部支持韌帶的理論為基礎，對老化較重部位所對應的面部真性韌帶止點及假性韌帶起止點治療。

4? 討論

2002年，從第一臺單極射頻儀器（ThermaCool; Thermage，Hayward，CA，USA）由美國FDA批準應用于皺紋的治療后，各種射頻設備隨后被各個國家批準于臨床應用[10]。它是電流通過真皮組織引起電子運動產生熱效應，產生為即刻效應和長期效應，即刻效應是能量可破壞膠原分子中的氫鍵，改變膠原分子的三螺旋結構，使皮下的膠原纖維立即收縮，皮膚緊致;長期效應是由于熱損傷，可促進膠原纖維合成，產生新的膠原[11]。在射頻作用下可促進膠原的修復和再生，達到重建和緊致肌膚的目的。

有回路的Thermage 單極射頻由美國 Solta Medical international Inc 制造，新一代Thermage Total Tip 3.0 全方位探頭，雙倍加熱皮膚體積，讓膠原蛋白受熱更均勻。并增長熱能于皮膚組織的停留時間，持續刺激膠原蛋白增生[12]。體積加熱是單極射頻治療基本原理基于體積的加熱。單極射頻作用于皮膚的表皮及真皮，因組織對電場內電流的阻力產生熱量，這種熱刺激導致膠原纖維短縮，所以可以立即產生皮膚收緊的效果[13]。射頻能量穿透真皮達更深的皮下組織后，皮下脂肪層中的縱行纖維隔也可受熱收縮，從而在垂直于皮膚的方向上拉緊皮膚[8]。此外，深部加熱也會促進毛細血管的血流，增加脂肪代謝。由于深部加熱導致的損傷繼而引起的炎癥，后期又會刺激新的膠原蛋白合成與重塑，進一步產生皮膚緊致和輪廓改變。所以，在治療的即時和遠期都可以產生膠原的收縮和重塑[13]。有研究發現，射頻電流可能會上調SIRT6的表達，同時下調SIRT1、SIRT3、SIRT5 和SIRT7等的表達，為新生膠原的沉積提供有利環境，延長成纖維細胞的壽命[14]。林中梅等[15]采用Thermage CPT系統，對30例面部老化的患者進行單級射頻治療，并隨訪分析治療后1、6、12 個月的臨床療效和不良反應。皺紋評分在治療后6個月改善更為明顯，且前后差異有統計學意義（P<0.05），患者滿意率在治療后6個月更高。該研究提出單極射頻用于面部年輕化是一種安全有效的方法，具有誤工期短、風險低、效果持久的特點。回薔等[14]對32例光老化患者進行射頻治療，結果顯示患者的皺紋、緊致性較治療前明顯改善，FitzpatrickIII型皮膚治療效果更顯著。

既往對于單極射頻的治療，通常采取全覆蓋，多遍數的治療方法，治療沒有重點，往往不能達到最滿意的效果。而面部支持韌帶即上述縱行纖維隔的重要部分，筆者科室提出在治療中根據支持韌帶的解剖位置進行個性化加強治療，將治療分為三個步驟，首先進行全面覆蓋，采用“Super Pass”推薦的覆蓋方法，一行的正方形覆蓋之后是一行的圓形覆蓋，依次覆蓋全面部，面部治療3遍;其次進行矢量覆蓋，主要按照面部假性韌帶的分布部位進行治療，如沿頸闊肌耳韌帶、咬肌皮膚韌帶、頰上頜韌帶、腮腺筋膜皮韌帶等矢量進行治療;最后，在韌帶起止點覆蓋，根據患者個體的面部老化特征，以面部支持韌帶的理論為基礎，對老化較重部位所對應的面部真性韌帶止點及假性韌帶起止點治療。筆者在臨床中發現，這種治療方式產生的效果明顯優于原有治療方式，故可作為單極射頻治療的一個思路，后續會進一步進行系統性的試驗得到更加客觀的數據。

面部老化的治療已經成為大家越來越關注的話題，而在面部支持韌帶基礎上，從解剖學角度進行分析，設計治療方案，合理分配治療發數，有的放矢，重點部位著重治療，使得有回路的單極射頻治療更加精準及高效，獲得更滿意的效果，故面部支持韌帶理論可以作為單極射頻治療的依據和思路。

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[收稿日期]2019-12-21

本文引用格式：王莉，高妮，錢琳翰，等.面部支持韌帶在有回路的單極射頻治療中的意義[J].中國美容醫學，2020，29（7）：187-189.