居家期心臟康復自助模式在急性冠狀動脈綜合征介入治療患者中的應用研究

汪曉慧，夏敬高，占曉燕，黃海燕

常山縣人民醫院（常山縣人民醫院醫療服務共同體），浙江衢州 324200

急性冠狀動脈綜合征（ACS）是常見的發病急且病死率高的心血管病種［1］。經皮冠狀動脈介入術（PCI）因可快速將閉塞血管加以恢復、有效緩解甚至消除心肌缺血主客觀癥狀［2］，故成為ACS患者主流的治療選擇。心臟康復指以綜合長期的醫療保健方案及服務行為，盡可能降低心血管病種對發病者的不良心身影響，控制其猝死與再梗風險，緩解其癥狀，推動其社會回歸［3］。心臟康復模式是冠心病群體的二級預防重要內容，同時亦是一項長期終身性的、要求發病者主動積極參與配合的慢性病管理模式［4］。冠狀動脈介入治療成功后，ACS患者仍需進行長期而有效的心臟康復訓練方可最大化鞏固療效，回歸社會。探討科學、系統、實用的心臟康復護理模式至關重要［5］。居家期心臟康復自助模式是指患者及其家屬在家庭康復環境中對患者進行自我心臟康復管理，具備費用低廉、簡便易行的優勢［6-7］。2017年7月至2018年6月常山縣人民醫院對ACS介入治療患者應用居家期心臟康復自助模式，效果較好，現報告如下。

1 對象與方法

1．1 對象

本研究已通過醫院倫理委員會審核。納入標準：確診為ACS，年齡在18～70歲，紐約心臟病學會心功能分級為Ⅰ～Ⅲ級，溝通理解能力正常，接受抗血栓、血脂調節等治療，知情同意。排除標準：患有精神疾病者，患有惡性心律失常等嚴重并發癥者，心功能分級為Ⅳ級者，并存運動禁忌證者。選擇符合納入和排除標準的90例患者為研究對象，按隨機數字表分為對照組（45例）和觀察組（45例）。對照組：男26例，女19例；年齡29～62歲，平均（45．66±16．08）歲；心功能Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級者分別為8例、25例、12例；平均收縮壓（152．32±8．93）mmHg，平均舒張壓 （98．36±7．71）mmHg；平均糖化血紅蛋白（7．29±0．44）%；平均低密度脂蛋白（2．56±0．19）mmol／L。觀察組：男25例，女20例；年齡29～62歲，平均（45．10±16．43）歲；心功能Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級者分別為7例、24例、14例；平均收縮壓（151．97±9．13）mmHg，平均舒張壓（98．78±7．55）mmHg；平均糖化血紅蛋白（7．15±0．50）%；平均低密度脂蛋白（2．73±0．11）mmol／L。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 干預方法

1．2．1 對照組

接受常規心臟康復護理，即于出院時由責任護士進行心臟康復指導，強調心臟康復的重要性，進行有氧運動康復、血壓血糖監測、戒煙限酒等心臟康復項目與方式指導。

1．2．2 觀察組

接受居家期心臟康復自助模式干預，干預時間為1年。

1．2．2．1 出院前專項評估

責任護士于出院前與患者行專項溝通，了解患者在自身病種、心臟康復等方面的認知度，重點掌握患者心臟康復方面的顧慮，并給予針對性解釋勸導，促成患者對心臟康復價值感與安全感的認同；對患者的冠心病危險因素行精準評估，確認患者需高度關注的個體化心臟康復問題，護患共同擬定適宜實用的個體化心臟康復方案。

1．2．2．2 構建居家期心臟康復自助體系

向家屬指出其在患者居家心臟康復期中無可替代的協助者、督導者地位，促成家屬的自助心臟康復主動深度參與意愿，賦予其心臟自助康復技能，由責任護士通過語言指導與技術示范教會其陪同患者完成有氧運動康復、血壓血糖監測、戒煙限酒監督。

1．2．2．3 制作并發放患者版心臟康復檔案

患者版心臟康復檔案由4部分構成，第一部分與第二部分分別為心血管病種基礎知識與心臟康復專項知識，由心血管科醫生、護士、康復師、營養師、心理咨詢師在了解患者居家期自助心臟康復建議與需求的基礎上，結合相關文獻資料編輯制作，第三部分為護理對象一般情況，第四部分為由患者自行書寫的心臟康復日志及由責任護士書寫的隨訪表。

1．2．2．4 居家期心臟康復自助模式的支持干預

每2個月組織心臟康復病友沙龍會1次，由明星康復病友進行居家期自助心臟康復經驗分享，分享后由心血管科醫生、護士、康復師、營養師、心理咨詢師提供多學科心臟康復答疑解惑支持，協助患者增強心臟康復價值觀與自信心，贏得強有力的同伴支持、專業支持。創建“健心小筑”微信群并邀請患者掃碼入群，定期推送居家期自助心臟康復知識技能課件與視頻，包括用藥與飲食、運動與戒煙限酒、危險因素控制、心血管事件家庭自救與求助等內容，每日17：00至18：00由責任護士輪值提供自助心臟康復在線答疑。患者在康復日志中詳細記錄每日運動、用藥、飲食、情緒、睡眠、血壓血糖監測、不良生活行為改變等心臟康復措施落實情況，按計劃于健心護患溝通日（每周五12：00至13：00）返院與責任護士進行面對面訪談，每例患者每月訪談1次。無法返院者由責任護士入戶訪視，責任護士查閱心臟康復日志，掌握患者居家期自助心臟康復現狀，分析所存在的問題，給出居家期心臟康復阻礙因素的解決建議，對落實情況進行跟蹤評估與靈活調整。

1．3 效果評價

1．3．1 評價指標

1．3．1．1 自我效能量表

該量表分為癥狀管理自我效能（4個條目）、疾病共性管理自我效能（2個條目）2個維度，每個條目均以0～10分賦分，分別提示“毫無信心”至“十分有信心”［8］。各維度取其所包含條目評分的平均值，分值越高提示自我效能越高。

1．3．1．2 冠心病危險因素控制率

包括血壓控制率、血糖控制率及血脂控制率［9］。血壓控制較好是指以2次標準方式測量血壓值均＜140／90mmHg，血糖控制較好是指糖化血紅蛋白低于6．5%，血脂控制較好是指低密度脂蛋白低于2．1mmol／L。控制率＝控制較好患者例數／本組患者總例數×100%。

1．3．1．3 因心血管事件再入院率

心血管事件是指發生急性心肌梗死、心絞痛發作，同一患者因心血管事件不論入院幾次按1例計算。因心血管事件再入院率＝因心血管事件入院患者例數／本組患者總例數×100%。

1．3．2 評價方法

患者出院后1年進行門診復診時，責任護士對其進行上述指標的評價。

1．4 統計學方法

采用SPSS 23．0統計學軟件對數據進行分析和處理，計量資料采用）進行描述，采用t檢驗進行分析，計數資料采用例（%）進行描述，采用卡方檢驗進行分析。以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 兩組患者自我效能評分比較

觀察組患者出院1年后癥狀管理自我效能、疾病共性管理自我效能評分均高于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0．05），見表1。

2．2 兩組患者出院1年后冠心病危險因素控制率比較

出院1年后，觀察組患者的血壓、血糖、血脂控制率均高于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0．05），見表2。

2．3 兩組患者出院后1年內因心血管事件再入院率比較

出院后1年內，觀察組患者因心血管事件再入院2例，再入院率為4．44%，對照組患者因心血管事件再入院8例，再入院率為17．78%，觀察組因心血管事件再入院率低于對照組。

3 討論

3．1 居家期心臟康復自助模式可提高ACS介入治療患者的自我效能

護患共同擬定個體化心臟康復方案，促使ACS患者深度參與院外疾病控制自我管理活動，充分行使疾病控制知情權與決策權，可提高患者健康管理責任感與信念［10］。通過患者版心臟康復指導手冊的知識普及教育，患者能獲取自身病種健康管理所需知識技能，利用心臟康復日志進行健康管理行為記錄與自檢，感受良好自我管理行為的價值與益處，在家屬陪同督導下完成有氧運動康復、血壓血糖監測、戒煙限酒監督等管理活動，感知強有力的家庭康復支持信息，堅定康復意愿［11］。除此之外，患者在同伴教育與微信平臺專業支持下高效接納、吸收心臟康復經驗與專業知識技能灌輸［12］，社會支持度與健康管理能力共同提高，最終獲得慢性病自我管理效能的提升。本研究顯示，觀察組患者出院1年后癥狀管理自我效能、疾病共性管理自我效能評分均高于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0．05），說明居家期心臟康復自助模式可有效提高ACS介入治療患者的自我效能。

表1 兩組患者自我效能評分比較（）

表1 兩組患者自我效能評分比較（）

年后觀察組組別 例數 癥狀管理自我效能出院時 出院1年后疾病共性管理自我效能出院時 出院1 45 2．78±0．70 7．31±1．12 2．78±0．70 7．09±1．14對照組 45 2．91±0．70 5．91±0．67 2．67±0．71 5．93±0．72 t值 -0．900 7．180 0．747 5．733 P值 0．370 ＜0．001 0．457 ＜0．001

表2 兩組患者出院1年后冠心病危險因素控制率比較 例（%）

3．2 居家期心臟康復自助模式可提高ACS介入治療患者冠心病危險因素控制率

ACS介入治療患者的心臟康復效果與醫護督導、家屬的積極參與、患者的自我堅持等相關度極為密切［13］，居家期心臟康復自助模式的應用，強調患者自身的參與及堅持，同時注重專業醫護的正向主導及家屬的參與督導，集三方之力而又重點突出患者主體地位［14］，整合認知、心理與康復鍛煉等心臟康復訓練方式為一體，從心理認知維度提升ACS介入治療患者心臟康復價值觀與依從性，護、患、家屬三方共同努力進行心臟康復行為規范，使患者運動、用藥、飲食、情緒、睡眠、血壓血糖監測、不良生活行為改變等心臟康復措施得以正確落實，切實發揮上述心臟康復行為對冠心病危險因素的控制效應［13］，從而指向良好的冠心病危險因素控制率。本研究顯示，觀察組患者出院1年后冠心病危險因素控制率高于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0．05），說明居家期心臟康復自助模式可有效提高ACS介入治療患者的冠心病危險因素控制率。

3．3 居家期心臟康復自助模式可降低ACS介入治療患者因心血管事件再入院率

ACS介入治療患者如未能于院外期間堅持良好的用藥、飲食、運動、情緒調理等健康管理行為，則其繼續遭受冠心病危險因素侵襲傷害而出現心血管事件的概率較高。居家期心臟康復自助模式的應用，使ACS介入治療患者的慢性病管理自我效能得以提升，使其可在家屬主動、有效協助的督導下，在專業健康管理者支持推動下，主動、長期、正確開展居家期心臟康復活動，借助于心臟康復日志進行自我心臟康復行為的記錄自省與他檢，及時發現自助心臟康復障礙問題，對高血壓、高血糖、高血脂、煙酒嗜好等高危因素加以有效管理控制［15］，對心血管事件前兆做好正確識別與及時控制，通過直接求助渠道提高家庭自救效果，由此降低因心血管事件再入院率。本研究顯示，觀察組患者出院后1年內因心血管事件再入院率低于對照組，說明居家期心臟康復自助模式可有效降低ACS介入治療患者因心血管事件再入院率。