體感交互穴位按摩在乳腺癌化療后認知障礙患者中的應用研究

金艾香，張 旭，章小飛，陳 杰，陳肖敏

浙江省人民醫院（杭州醫學院附屬人民醫院），浙江杭州 310014

乳腺癌患者在化療過程中或化療后會出現記憶力減退、注意力不集中、執行力減弱、信息加工速度下降等不同程度的化療相關認知障礙（chemotherapy-related cognitive impairment，CRCI），導致其社會適應能力及生存質量明顯下降［1-2］。研究表明，穴位按摩可有效改善患者的認知功能，且經濟、便利、無創傷、易實施［3-4］。然而，由于具體操作過程復雜，包括選穴精度、干預時間、頻率、療程以及測量工具及聯合應用途徑，若缺乏專業指導，可能損害患者健康［5］。除此之外，目前缺乏統一的穴位療法療效評價標準幫助患者自主開展康復治療活動，導致患者持續性較差。體感交互技術以人為中心，由機器通過某些特殊方式對用戶的動作進行辨識、解析，并按照預定感測模式，對相應動作在機器端作出反饋［6-8］。體感交互技術能營造沉浸式虛擬現實環境，通過識別人體經穴，實時反饋治療過程的生理數據，為患者的主動康復提供可能。本研究旨在以中醫護理操作技術提升為突破點，引入體感交互技術實施穴位按摩訓練，并觀察其在乳腺癌化療后認知障礙患者中的應用效果?，F報告如下。

1 對象與方法

1．1 對象

納入標準：25～55歲女性乳腺癌術后化療患者；于初次化療后6個月內根據輕度認知障礙（mild cognitive impairment，MCI）［9］標準診斷為輕度認知障礙者，蒙特利爾認知評估量表（Mont-real Cognitive Assessment，MoCA）［10］＜26分，且簡易精神狀態量表（Mini-mental State Examination，MMSE）［11］評分在21～26分之間；至少在記憶、執行、表達等方面有一項認知領域障礙；會進行簡單的電腦操作；自愿參加并簽署知情同意書，能夠接受8周的干預期。排除標準：診斷為癡呆的患者；服用可影響認知功能的藥物者；嚴重視力、聽力損害及其他精神疾病者；晚期惡病質或有轉移者；患有其他可引起認知功能損害的疾病者，如甲狀腺功能異常、嚴重貧血、性病及艾滋病等；患有創傷或皮膚病等，不能進行穴位按摩者；正在參加其他研究項目者。本研究經浙江省人民醫院倫理委員會批準并備案。2018年1月至2019年1月浙江省人民醫院乳腺外科住院治療的符合納入標準、排除標準的患者共50例，按隨機數字表分為觀察組（25例）和對照組（25例）。本研究實施過程中，觀察組因患者數據收集不全剔除1例，對照組因患者不能堅持干預和未進行復查剔除2例。兩組患者一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1．2 干預方法

兩組患者均接受專科醫生、按摩師制定的穴位按摩方案。依據《中華人民共和國國家耳穴名稱與定位》標準，根據患者中醫體質類型與證型狀況，確定腧穴配伍方案，選擇百會、四神聰、神庭、風池、膻中、中脘、氣海、內關、神門和足三里等具有益氣調神功用的10個穴位［12-15］。穴位按摩的時間一般為每穴2～3min，頻次為2次／d，共干預8周。除觀察組使用體感交互穴位按摩外，兩組患者其他干預措施均保持一致。

1．2．1 對照組

對照組患者接受常規穴位按摩康復訓練。向患者發放自主穴位按摩訓練手冊和影像視頻資料，圍繞按摩方法與技巧，由醫護人員PPT講授為主，講授完播放視頻資料培訓患者本人與一位家屬。家屬負責監督、幫助患者記錄訓練日記，內容包括穴位按摩次數、時間及感覺等，專科護士每周電話或微信隨訪1次，4周上門隨訪1次，檢查訓練落實情況，解答疑問。

1．2．2 觀察組

1．2．2．1 體感交互穴位按摩訓練系統的構成及功能設計

體感技術應用于穴位按摩需要有康復訓練系統、體感設備等軟硬件支持。研究者與軟件公司合作，結合某品牌體感控制器，開發體感交互穴位按摩訓練系統，通過該系統對患者實施穴位按摩。該系統包括以下6個功能模塊?；颊咝畔⒛K：包括患者基本信息、乳腺癌階段、化療分期、治療和用藥情況等。量表測評模塊：包括MoCA量表、MMSE 量表和日常生活能力 （Activity of Daily Living，ADL）量表，可根據量表評分標準計算出患者各個量表得分，根據得分判斷患者認知功能障礙程度。按摩訓練模塊：包括患者三維模型、按摩穴位、按摩方法、按摩節奏和頻率等參數，由醫護人員采集患者身體數據，生成三維人體模型，定位患者穴位。通過體感交互實施按摩訓練，訓練結束后系統會自動根據訓練情況給予評分。醫患溝通模塊：醫護人員和患者之間可通過文字、圖片、語音、視頻等多種形式實現在線溝通交流。動態管理模塊：患者定期反饋按摩訓練情況與成效，醫護人員及時評估患者情況，對訓練方案進行精細化調整并實現動態管理，為連續追蹤患者的病情變化提供客觀依據。系統維護模塊：由系統管理員負責系統運行維護、數據統計管理和后臺安全。

1．2．2．2 建立體感交互穴位按摩康復訓練管理團隊

體感交互穴位按摩康復訓練管理團隊由6名成員組成，其中乳腺專科醫生1名、乳腺?？谱o士2名、按摩師2名及系統管理員1名，與患者建立一對多的管理模式。主要任務：結合研究需求制定認知功能障礙訓練方案、收集患者認知障礙數據、穴位按摩康復訓練宣教隨訪、咨詢答疑，指導軟硬件使用與系統管理維護等。

1．2．2．3 體感交互穴位按摩訓練系統干預方法

?？谱o士向患者或家屬發放自行編制的《體感交互穴位按摩訓練系統使用指南》，在患者提供的筆記本電腦上完成系統軟件安裝與配置，并將體感控制器借予患者，傳授體感交互穴位按摩訓練系統使用方法。患者打開體感交互穴位按摩訓練系統，按軟件語音提示實施操作。將體感控制器置于頭部上方約50cm處，調出患者三維頭頸部模型，將頭部向前低頭15°與三維頭頸部模型重合，根據電腦畫面與語音提示，患者依次按揉百會、四神聰、神庭、風池等穴。每個穴位的按摩以4個八拍為準，即32下，按摩效果要求局部微熱、皮膚發紅即可。在保持動作和力量連貫性的基礎上，盡量做到動作協調、手法柔和、用力均勻、快慢一致。將體感控制器置于前方約100cm處，調出患者三維軀干部模型，將身體與三維軀干部模型重合，依次按揉膻中、中脘、氣海等穴，每穴32下。調出患者三維手臂模型，將手臂與三維手臂模型重合，按揉內關和神門穴，每穴32下。調出患者三維下肢模型，將下肢與三維下肢模型重合，按揉足三里穴32下。在穴位按摩過程中，系統會自動記錄患者訓練情況，將患者穴位定位的準確性以及按壓的角度、深度、方向等結果數字化呈現，并通過語音贊賞鼓勵患者，以增強患者按摩訓練的信心，增加患者按摩訓練的依從性。醫護人員每天晚上都會根據系統收集的數據，及時發現患者問題，進行干預與指導。

1．3 效果評價

1．3．1 評價指標

1．3．1．1 MoCA

MoCA由Nasreddine等［16］研制，是對輕度認知功能異常進行快速篩查的評定工具，測試時間約10min，評定項目包括視空間／執行能力（5分）、命名（3分）、記憶（0分）、注意（6分）、語言（3分）、抽象思維（2分）、延遲回憶（5分）、定向力（6分）等8個認知領域，總分30分，≥26分為認知功能正常，＜26分為認知功能受損。中文版 MoCA的Cronbach’sα 系數為0．841，重測信度系數為0．959，內容效度方面的各分項評分與總分相關系數在0．5～0．9之間；效標關聯效度考核是將MMSE作為標準，其相關系數為0．933，該量表信效度良好，達到測量學要求［17］。

1．3．1．2 MMSE

MMSE由Folstein等［18］設計，測試時間5～10min，評定項目包括時間定向力（5分）、場所定向力（5分）、記憶力（3分）、注意與計算力（5分）、回憶力（3分）、語言及視空間能力（9分）6個認知領域，總分30分，評分越低提示認知功能障礙越嚴重，＜27分可考慮認知障礙，21～26分為輕度，10～20分為中度，0～9分為重度。該量表的Cronbach’sα系數為0．83，重測信度為0．924，結構效度KMO值為0．887，信效度良好，達到測量學要求［19］。由于單一量表的單獨篩查存在較大誤差，本研究結合MoCA量表進行聯合應用彌補其不足［20］。

1．3．1．3 ADL量表

由Lawton等［21］制定，主要用于評定被試者的日常生活自理能力程度，共14項評定項目，包括上廁所、進食、穿衣、梳洗、行走、洗澡等6項為軀體性生 活 自 理 能 力 （Physical Self-Maintenance Scale，PSMS），使用公共車輛、備餐、做家務、吃藥、洗衣、購物、打電話、處理自己錢物等8項為工具性日常生 活 能 力 （Instrumental Activities of Daily Living Scale，IADL）。總分范圍為14～56分，評分越高，說明研究對象自理能力越差，總分＜16分為完全正常，16分≤總分＜23分表示有輕微功能障礙，23～56分表示有明顯功能障礙。該量表已被國內臨床廣泛應用于慢性病人群中，已證實有較好的信效度［22］。

1．3．2 評價方法

在患者穴位按摩康復訓練干預前、干預8周后，由研究人員應用MoCA量表和MMSE量表對患者進行認知功能障礙程度評價，應用ADL量表對患者進行日常生活能力評價。

1．4 統計學方法

采用SPSS 21．0軟件進行統計分析，分類資料用例和百分比表示，采用x2檢驗；等級資料用例和百分比表示，采用秩和檢驗；計量資料用均數±標準差（）表示，兩組患者 MoCA、MMSE、ADL得分比較采用協方差分析。以P＜0．05表示差異有統計學意義。

2 結果

2．1 兩組患者MoCA評分比較

兩組患者MoCA評分的協方差分析結果顯示：協變量（干預前MoCA評分）和因變量（干預后MoCA評分）的回歸直線平行（F＝0．128，P＝0．723）；Levene檢驗結果顯示，兩組因變量的誤差方差相等（F＝0．185，P＝0．669）；主體間效應檢驗顯示調整干預前MoCA評分后，兩組干預后的MoCA評分有差異（F＝44．352，P＜0．001）。兩組患者MoCA評分比較見表2。

表2 兩組患者MoCA評分比較

2．2 兩組患者MMSE評分比較

兩組患者MMSE評分的協方差分析結果顯示：協變量（干預前MMSE評分）和因變量（干預后 MMSE評分）的回歸直線平行（F＝2．502，P＝0．121）；Levene檢驗結果顯示，兩組因變量的誤差方差相等（F＝0．105，P＝0．747）；主體間效應檢驗顯示調整干預前MMSE評分后，兩組干預后的MMSE評分有差異（F＝26．385，P＜0．001）。兩組患者MMSE評分比較見表3。

表3 兩組患者MMSE評分比較

2．3 兩組患者ADL評分比較

兩組患者ADL評分的協方差分析結果顯示：協變量（干預前ADL評分）和因變量（干預后ADL評分）的回歸直線平行（F＝0．011，P＝0．916）；Levene檢驗結果顯示，兩組因變量的誤差方差相等（F＝0．013，P＝0．908）；主體間效應檢驗顯示調整干預前ADL評分后，兩組干預后的ADL評分有差異（F＝16．197，P＜0．001）。兩組患者 ADL評分比較見表4。

表4 兩組患者ADL評分比較

3 討論

3．1 穴位按摩改善認知障礙的機制

目前，化療相關認知功能障礙的機制仍未明確，早期識別和診斷并給予適當的干預則有助于延緩病程。本研究穴位按摩選取百會、四神聰、神庭、風池、膻中、中脘、氣海、內關、神門和足三里等穴。百會、四神聰、神庭均在頭部，經過按摩可誘導相關區域神經組織興奮，有效調節神經系統，改善記憶能力；風池位于腦后，具有醒腦開竅、益智明目、暢達少陽經氣的作用；任脈上的膻中、中脘、氣海等穴通過調理氣機分治三焦，保證全身氣化功能的通暢調達；神門、內關能較好緩解乳腺癌患者焦慮癥狀，神門可主治健忘、癡呆，內關具有養心安神定悸作用；刺激足三里對大腦皮層及邊緣系統有廣泛的激活效應，以達到改善認知功能的效果。

3．2 體感交互穴位按摩較常規穴位按摩改善認知障礙效果好

本研究應用體感控制器和計算機構建了一種成本低廉，便于家庭普及的體感交互穴位按摩訓練系統。體感交互穴位按摩以患者為中心，通過利用計算機視覺模擬真實環境，結合三維模型使患者得到沉浸式體驗，如同身臨其境，并完成科學化設置的按摩訓練任務，具有更好的生態效度。通過體感交互穴位按摩可有效地激發患者經絡之氣，激活中樞神經系統的潛在性突觸，促使病變部位周圍未受損的皮質神經元恢復功能的重建，以達到通經活絡、調整機能、祛邪扶正的目的。常規穴位按摩過程單一，患者尋找穴位需要花費大量的時間與精力，持續性一段時間后主動性和積極性會降低。與常規穴位按摩相比，體感交互穴位按摩能較好地解決醫療資源的有限性和患者個體的差異性。在人機交互的按摩訓練中，利用屏幕共享、目標設置、反饋等功能使得按摩過程更加簡便易行，形式更加直觀，有助于集中患者的注意力，激發患者的訓練興趣，使其不覺得穴位按摩過程枯燥乏味。在調整協變量干預前MoCA評分、MMSE評分、ADL評分后，干預后兩組患者Mo-CA評分、MMSE評分、ADL評分差異具有統計學意義（P＜0．05）。提示常規穴位按摩與體感交互穴位按摩均可提高乳腺癌化療后認知障礙患者的認知功能和日常生活能力；體感交互穴位按摩效果優于常規穴位按摩。

3．3 對未來研究的展望

體感交互穴位按摩作為一種新興的中醫護理操作技術，相關設備的供應未達到充足水平。由于體感控制器設備數量限制，本次研究樣本量偏少，穴位按摩的干預時間不長。后續應適當增加樣本量，聯合其他醫療結構，開展多中心研究；延長干預時間，評估體感交互穴位按摩對認知障礙患者的遠期效果。除此之外，也可探究體感交互按摩在其他疾病中的應用效果。