偏癱患者實用型多功能枕在治療腦卒中后單側空間忽略中的應用

楊湘英，吳希杭，賀郁琳，朱明麗

杭州市第一人民醫院，浙江杭州 310006

偏癱是指一側上下肢、面肌和舌肌下部的運動障礙，是急性腦血管病的常見癥狀［1］，嚴重者常臥床不起，喪失生活能力。患者在長期臥床中會出現耳部疼痛、麻木等不適感，甚至發生壓力性損傷等并發癥［2-3］。單側空間忽略（unilateral spatial neglect，USN）在腦卒中后右半球尤其是頂葉病變后更常見，表現為知覺缺陷，常常忽略偏癱側的人或物［4］。據報道腦卒中患者單側空間忽略的患病率可達25%～50%［5］，嚴重時會導致跌倒等不安全事件的發生。有研究表明家庭環境改造，如調整患者床的位置使忽略側對準光線入口處，忽略側上空懸掛色彩鮮艷的飾品，忽略側設定鬧鐘或播放音樂等，有利于治療單側空間忽略。但此方法不適用于病房管理。目前臨床上較少見對單側空間忽略患者進行提醒刺激的枕頭。為此，研究者自行設計偏癱患者實用型多功能枕（已申請國家實用新型專利，專利號ZL 2016 2 0362454．8），并將其應用于腦卒中后偏癱合并單側空間忽略的患者，在治療單側空間忽略、減少患者耳部不適感方面有較好的效果，現報告如下。

1 對象與方法

1．1 對象

納入標準：符合中國急性缺血性腦卒中診治指南［6］和中國腦出血診治指南［7］診斷標準，經頭顱CT或MRI確診為急性腦梗死或腦出血；首次發病后4周內且生命體征平穩；意識清（格拉斯哥昏迷評分≥13分），認知功能正常，配合度較好，能遵指令運動，運動性失語或無失語；經線段刪除試驗和畫鐘試驗檢測存在單側空間忽略；未發生耳部壓力性損傷；自愿簽訂知情同意書參與實驗。排除標準：存在嚴重的溝通障礙或認知障礙。本研究已通過杭州市第一人民醫院倫理委員會審查。選取2017年6月至2018年12月住院的符合納入、排除標準63例患者為研究對象，按隨機數字表分為觀察組（31例）和對照組（32例）。觀察組：男20例，女11例；年齡49～80歲，平均（68±12．5）歲；發病時間12～15d，平均（13±1．5）d；文化程度初中及以下18例，高中10例，大專及以上3例。對照組：男20例，女12例；年齡53～86歲，平均（65±10．6）歲；發病時間13～17d，平均（14±2．1）d；文化程度初中及以下20例，高中8例，大專及以上4例。兩組患者在性別、年齡、發病時間、文化程度等方面比較差異均無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

兩組均采用對癥支持治療及楊湘英等［8］研究中所采用的預防及治療單側空間忽略的康復訓練方法。在此基礎上，觀察組和對照組分別采用不同枕頭行視聽覺刺激，均干預4周。

1．2．1 觀察組

采用自行設計的偏癱患者實用型多功能枕。

1．2．1．1 設計制作

偏癱患者實用型多功能枕包括頂部枕和底部枕，分別為布制枕套包裹填充物，頂部枕填充物為天然慢回彈橡膠，底部枕填充物為蕎麥。頂部枕放置在底部枕的上部，底部枕布制枕套的兩側分別伸出固定翼，固定翼的一側表面設置有尼龍搭扣的鉤面，頂部枕布制枕套的兩側上部和下部設置有2條尼龍搭扣的絨面；頂部枕填充物的上表面呈波浪狀或圓孔型，下表面呈弧面，上表面的正中設置有矩形空槽，空槽內填充有大小一致的填充塊；頂部枕上表面布制枕套的一半印制彩色圖案，并在同側側面固定旋轉定時器。枕頭規格：頂部枕長65cm、寬43cm、高10cm，底部枕長69cm、寬47cm、高5cm。頂部枕與底部枕矩形方塊與空槽規格為長10cm、寬8cm、高10cm和長10cm、寬8cm、高5cm。偏癱患者實用型多功能枕設計圖見圖1，實物圖見圖2。

圖1 偏癱患者實用型多功能枕設計圖

圖2 偏癱患者實用型多功能枕實物圖

1．2．1．2 使用方法

在使用時，將頂部枕的上表面朝上，通過底部枕的固定翼固定住頂部枕和底部枕，取出頂部枕正中矩形空槽內的填充塊，偏癱患者將耳部放在矩形空槽內，并將偏癱側面向印制有彩色圖案、帶有定時提醒器的一側，根據患者需求或治療需要，每隔1～2h播放患者喜愛的音樂，對其提醒刺激。使用時根據患者需求選擇頂部枕或底部枕或兩者同時使用：喜歡高枕臥位的患者，兩者可同時使用；喜歡低枕臥位者可根據自己喜好選擇頂部枕（較軟）或底部枕（較硬）。

1．2．2 對照組

使用普通枕頭，在偏癱側或上空掛色彩鮮艷物品及設定鬧鐘每隔1～2h播放患者喜愛的音樂，以提高患側對事物的感知力，從而刺激大腦神經功能的恢復。

1．3 評價指標

1．3．1 單側空間忽略治療有效率

單側空間忽略程度根據張明明等［9］推薦的較常用的方法：線段刪除試驗和畫鐘試驗。線段刪除試驗：在不同方向放置41條短線（左右各18條，中線5條）分散在A4紙上，要求被試者劃掉所有短線，左側至少遺漏1個目標而右側正常或左側遺漏目標數是右側的3倍可診斷為左側忽略，反之為右側忽略，有忽略者為異常。畫鐘試驗：要求被試者憑記憶畫出一個鐘面，不能完整畫出，即為異常。干預前后，由經過統一培訓的責任護士進行試驗。因兩組患者在進行干預前均存在線段刪除試驗異常及畫鐘試驗異常，單側空間忽略治療有效率＝組內正常例數／組內總例數×100%。

1．3．2 耳部壓力性損傷的發生情況

根據2016年壓力性損傷定義及分期［10］：1期為皮膚完整，指壓不變白紅斑；2期為部分皮層缺失伴真皮層暴露；3期為全層皮膚缺失；4期為全層皮膚和組織缺失；不可分期為全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋；深部組織損傷，持續指壓不變白，顏色為深紅色、栗色或紫色。患者耳部符合上述任意一項即納入壓力性損傷發生例數。由責任護士記錄4周內患者耳部壓力性損傷的發生情況。

1．3．3 耳部不適感的發生例數

通過自制患者出院滿意度調查表中“您覺得使用枕頭1～2h后有耳部疼痛麻木等不適感嗎？”單條目問題的回答為有或無來進行例數統計。

1．4 統計學方法

采用SPSS 18．0版統計學軟件包，計量資料采用（x±s）進行描述，采用t檢驗進行比較；計數資料采用例數和百分比描述，采用卡方檢驗進行比較。以P＜0．05表示差異有統計學意義。

2 結果

2．1 兩組患者單側空間忽略治療有效率比較

經過4周的干預后，觀察組患者的單側空間忽略治療有效率高于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0．05），見表1。

表1 兩組患者單側空間忽略治療有效率比較 例（%）

2．2 兩組患者耳部壓力性損傷及不適感發生情況比較

住院期間，兩組患者均未發生耳部壓力性損傷；觀察組3例有耳部不適感，對照組13例有耳部不適感，比較差異有統計學意義（x2＝7．959，P＝0．005）。

3 討論

3．1 應用偏癱患者實用型多功能枕能有效治療腦卒中后單側空間忽略

單側空間忽略特別是左側忽略的患者，其主要神經基礎為右側大腦半球前額頂葉的神經網絡損傷，從而導致對對側空間注意和感知的缺失，而視聽感覺以及多感覺的整合功能仍然保留［11］。對照組患者上空掛色彩鮮艷物品治療，當鬧鐘響起的時候患者把頭偏向偏癱側，由于刺激物位置關系可能會忽略上空的刺激物，在恢復不理想患者中可能僅對其進行了聽覺刺激。觀察組使用偏癱患者實用型多功能枕，當定時器發出報警進行聽覺刺激同時會提醒患者刻意注意偏癱側，當患者頭部轉向偏癱側時即可進行視覺刺激，當聽覺刺激呈現在和視覺目標同一空間位置和同一時間時，相比純視覺刺激，單側空間忽略的患者在測試中對忽略側有更高的檢測率［12］。本研究中兩組患者均在忽略側進行視覺和聽覺聯合刺激，不同的是該實用型多功能枕將刺激整合在同一空間，研究結果顯示，觀察組患者的單側空間忽略治療有效率高于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0．05）。

3．2 應用偏癱患者實用型多功能枕能減輕患者耳部不適感

該偏癱患者實用型多功能枕針對現有枕頭給患者造成的不適感進行改造，由頂部枕和底部枕兩部分組成，可根據患者對高度及材質的需求進行選擇，給患者提供舒適的感受。枕頭表面呈波浪形或圓形，能夠分散受壓部位的壓力；中間有矩形空槽，使用時將填充塊取出，使耳部懸空，不會影響耳部血供，減輕患者耳部疼痛、麻木等不適感。本研究顯示，兩組患者均未發生耳部壓力性損傷；觀察組患者不適感發生例數少于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0．05）。