醫(yī)療共同體模式下PICC置管患者無縫隙延續(xù)護理的實踐體會

陳小芳，沈麗娟，王月兒，倪水妹

湖州市第一人民醫(yī)院，浙江湖州 313000

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）是臨床上常對腫瘤化療患者實施的置管技術［1］，該方法不僅能避免反復穿刺對患者造成的痛苦，且操作簡單、置管成功率高、創(chuàng)傷小、安全性高，是目前需進行多次化療患者的首選方法，因此在臨床被廣泛使用［2］。腫瘤患者化療間歇期帶管居家休養(yǎng)，導管每7天至少需要維護1次［3］。但帶管患者由于自身疾病、交通不便、地址偏遠、缺少陪護等因素中斷維護或延期維護，導致PICC導管無法正常使用。醫(yī)療共同體（簡稱醫(yī)共體）是指以市級三級醫(yī)院為龍頭，整合區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級醫(yī)療衛(wèi)生資源，形成一個醫(yī)療體系，最大化發(fā)揮資源優(yōu)勢和技術優(yōu)勢，逐步提升市、縣、區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務質量，構建分級診療、合理診治及有序就醫(yī)新秩序［4］。湖州市第一人民醫(yī)院是一所三級綜合醫(yī)院，資源、技術在區(qū)域內處于領先地位，為當地提供優(yōu)質的醫(yī)療技術和醫(yī)療服務，2019年1月該院成立城市醫(yī)共體，隨著醫(yī)共體模式的推廣，醫(yī)院對52例PICC置管患者完成無縫隙延續(xù)護理，現報告如下。

1 背景

目前，湖州地區(qū)所開設的PICC護理門診主要集中在三級醫(yī)院、部分二級醫(yī)院，基層社區(qū)衛(wèi)生服務站由于人員配備、技術、用物等原因限制，未全面開展PICC維護項目，部分開展維護的社區(qū)衛(wèi)生服務站護士不熟悉導管維護操作，不知曉導管并發(fā)癥處理措施，致使并發(fā)癥發(fā)生率較高，導致導管不能正常使用［5］。成立醫(yī)共體之前，患者在湖州市第一人民醫(yī)院（總院）置管后回到當地基層醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務站進行導管維護，部分基層醫(yī)院僅輸液室、個別病區(qū)接受門診患者進行PICC維護，無固定維護人員、固定維護地點，無統一規(guī)范的操作流程，護理人員操作能力、知識水平參差不齊，僅提供患者到站維護，患者無法預約維護時間，部分患者因身體、交通、陪護等原因延期維護。

2 方法

2．1 成立醫(yī)共體

2019年1月湖州市成立城市醫(yī)共體，以湖州市第一人民醫(yī)院（總院）為主的醫(yī)療保健集團成立。轄區(qū)內有1家三級醫(yī)院，1家二級醫(yī)院，6家大型社區(qū)服務中心，63家鄉(xiāng)、村衛(wèi)生服務站，服務人口90余萬人，進行人、財、物統一三級管理，實現醫(yī)療資源共享，醫(yī)護人員技術下沉，醫(yī)療活動互動的局面。

2．2 成立靜脈輸液團隊

醫(yī)共體牽頭單位湖州市第一人民醫(yī)院（總院）成立靜脈輸液團隊，由總院護理部牽頭，靜脈治療專科護士為負責人，成員包括總院門診專職PICC維護護士、總院各病區(qū)靜脈輸液護士、各醫(yī)共體成員單位的護理骨干。靜脈輸液團隊負責制定PICC無縫隙延續(xù)護理的各項制度、團隊各成員職責、PICC標準化維護操作標準、并發(fā)癥處理操作標準，將上述內容納入護理質量考核，通過短期培訓、現場指導、集中授課、沙龍活動、下鄉(xiāng)坐診、操作考核等提高醫(yī)共體區(qū)域內基層醫(yī)院護士PICC維護技能。

2．3 教育培訓

總院靜脈治療專科護士對下屬二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務站的護理骨干人員進行專科知識和操作流程的同質化培訓。培訓內容包括PICC應用范圍、導管的類型；PICC維護操作步驟、皮膚消毒順序和面積、沖封管程序和方法、接口消毒、敷貼選擇、拔管方法等操作流程；PICC維護注意事項、并發(fā)癥的表現及處理等專科知識。開設血管通道短期培訓班，培訓形式包括理論授課、觀看教學錄像、模擬人操作培訓等。通過培訓，考核合格者，發(fā)放維護資格證；考核不合格者，繼續(xù)培訓直至通過考核。

2．4 建立PICC維護站

醫(yī)共體區(qū)域內建立19家PICC維護站，在醫(yī)共體區(qū)域內形成網格化站點，統一維護設施和用物，一次性維護包進行統一采購、統一配送，確保維護包內用物齊全，一人一用，避免基層醫(yī)院用物配備不齊，或用物配備過多導致過期等問題發(fā)生。

2．5 建立醫(yī)療健康管理平臺

總院作為中國移動“醫(yī)療行業(yè)信息化標桿示范基地”和“5G＋智慧醫(yī)療聯合實驗基地”，為推進醫(yī)院信息化與基礎通信的深度融合提供了技術優(yōu)勢，實現醫(yī)共體內網絡一體化管理，建立醫(yī)療健康信息管理平臺，從而實現醫(yī)療資源共享［6］。通過醫(yī)療健康管理平臺，實現了PICC置管患者信息在醫(yī)共體醫(yī)療機構內共享，社區(qū)護士通過集團網絡平臺可了解轄區(qū)內的置管患者情況，實現信息無縫對接。患者通過關注醫(yī)院微信公眾號以及下載“健康湖州”APP，可接收到以微信、短信的形式推送的PICC維護相關信息（維護時間、就近維護地點），并可進行預約。

2．6 社區(qū)護士負責導管維護

借鑒轄區(qū)簽約醫(yī)生的管理模式，發(fā)揮社區(qū)護士功能，由社區(qū)護士負責轄區(qū)內PICC置管患者的管理。患者出院后，總院將患者信息推送至所在社區(qū)，社區(qū)護士3d內進行家庭訪視，評估患者PICC情況，評估患者及家屬對導管的管理能力，給予相應的健康教育和指導，并建立、完善PICC維護檔案；通過電話、短信、微信等方式及時督促患者定期維護；對于行動不便、重病、長期臥床、年齡偏大等特殊患者，社區(qū)護士提供上門維護服務。2019年5月醫(yī)共體開展了“互聯網＋護理服務”模式，患者可以足不出戶，在手機上申請進行PICC維護項目，由社區(qū)護士實現線下服務。這種模式使患者有更多選擇，使居家護理得以實現。

2．7 規(guī)范健康宣教

靜脈治療專科護士組織患者及家屬開展延續(xù)性健康宣教，利用視頻、圖片、文字資料等方式進行宣教，內容包括按時進行PICC維護的重要性、并發(fā)癥癥狀、導管日常自我觀察、帶管患者的肢體鍛煉、日常活動、洗浴注意事項等。靜脈輸液團隊的主要成員與患者建立微信群、QQ群等，在線解答患者的疑難問題，定期推送PICC相關知識；制作通俗易懂、圖文并茂的PICC自我護理手冊，患者人手一份。

3 評價指標及結果

評價患者是否存在局部感染、堵管、導管滑出、深靜脈血栓等并發(fā)癥。記錄2019年1月1日至8月30日醫(yī)共體模式下52例PICC置管患者應用無縫隙延續(xù)護理后的并發(fā)癥發(fā)生情況，并與2018年4月1日至12月30日醫(yī)共體成立之前（非醫(yī)共體模式）52例PICC置管患者的并發(fā)癥發(fā)生情況進行對比。非醫(yī)共體模式時期52例患者，男30例，女22例；年齡18～75歲，平均（42．62±5．80）歲。醫(yī)共體模式時期52例患者，男28例，女24例；年齡16～80歲，平均（43．17±5．53）歲。兩組患者的置管穿刺部位均為右上臂的貴要靜脈或正中靜脈。醫(yī)共體模式實施前后患者并發(fā)癥發(fā)生情況見表1。

表1 醫(yī)共體模式實施前后患者并發(fā)癥發(fā)生情況

4 討論

4．1 醫(yī)共體模式可降低PICC置管患者并發(fā)癥發(fā)生率

PICC并發(fā)癥包括局部感染、堵管、導管滑出、深靜脈血栓等。PICC導管留置期間并發(fā)癥發(fā)生率高低與健康教育的效果、護理的延續(xù)性、患者的依從性、實施健康教育護士的素質等有關［7］。實施醫(yī)共體模式后，總院護理部對護理質量進行同質化管理，制定PICC維護標準化操作流程，對醫(yī)共體成員單位護士進行分批培訓，使其掌握PICC維護技能；協助建立PICC維護站，在醫(yī)共體區(qū)域內形成網格化站點，統一維護設施和用物；對一些并發(fā)癥萌芽狀態(tài)盡早進行干預，并正確處理并發(fā)癥，對一些疑難雜癥及時進行會診，靜脈治療專科護士利用微信、遠程視頻進行實時會診。本研究結果顯示，醫(yī)共體模式實施后PICC置管患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于醫(yī)共體模式實施前，比較差異有統計學意義（P＜0．05）。

4．2 醫(yī)共體模式使PICC置管患者無縫隙延續(xù)護理落到實處

部分居家PICC置管患者因各種原因中斷了導管維護或延期維護，在社區(qū)衛(wèi)生服務站維護不規(guī)范或延時維護的情況下極易發(fā)生各類并發(fā)癥，進而影響導管的正常使用以及患者的治療安全性［8］。本研究中，實施醫(yī)共體模式后PICC置管患者可以實現居家維護，使得醫(yī)院-社區(qū)-家庭的無縫隙延續(xù)護理落實到位。醫(yī)共體區(qū)域內建立19個PICC維護站，患者可以根據所處社區(qū)就近維護，在家即可享受同質化護理，使導管維護更便捷省時，同時市醫(yī)保制度提高基層醫(yī)院診療報銷比例，比三級醫(yī)院增加15%～25%，減輕了患者經濟負擔。各站點PICC維護護士也可在一體化網絡平臺了解轄區(qū)內PICC置管患者的信息、就醫(yī)動態(tài)、并發(fā)癥發(fā)生情況，并通過電話隨訪、短信及微信的提醒，督促患者定期維護導管，實現管理服務同質化、信息共享互通［9］；利用智慧醫(yī)療為出院帶管患者提供高質量的延續(xù)護理服務，有利于保障治療安全，節(jié)約醫(yī)院人力資源、提高患者生活質量［10］。近年來，“互聯網＋護理服務”模式的興起為PICC置管患者的延續(xù)護理帶來了新的契機，依托互聯網技術可使無縫隙延續(xù)護理的可行性得到提高。