心尖肥厚型心肌病合并與不合并左心室心尖部室壁瘤的臨床及心臟磁共振成像特征比較

楊凱，宋燕燕，陳秀玉，李璐，鄭育聰，尹剛，陸敏杰，趙世華

肥厚型心肌病（HCM）是一種常染色體顯性遺傳性心肌病，發(fā)病率約1:500，是心原性猝死的常見原因之一[1]。研究報(bào)道，約2%～5%的HCM 患者可合并左心室心尖部室壁瘤（LVAA），該類患者預(yù)后較差，其不良心血管事件發(fā)生率高[2-3]。心尖肥厚型心肌病（ApHCM）是HCM 的一種特殊亞型，系肥厚心肌主要局限于左心室乳頭肌以下的心尖部。目前，國內(nèi)外關(guān)于ApHCM 合并LVAA 的臨床及心臟磁共振成像（CMR）特征等方面的研究尚少見較為系統(tǒng)的文獻(xiàn)報(bào)道，相關(guān)研究以個案報(bào)道為主[4-8]。因此，ApHCM 合并LVAA 的臨床特征、CMR 特點(diǎn)等尚不是很清楚。基于此，我們在前期研究中描述了ApHCM 患者合并LVAA 的臨床及CMR 特征[9]，但是缺乏與ApHCM 患者不合并LVAA 的比較。因此，本研究旨在進(jìn)一步探討ApHCM 患者合并與不合并LVAA 在臨床及CMR 特征上存在的差異，從而更加全面地認(rèn)識此類疾病。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性納入2010年1月至2017年12月 期間在我院經(jīng)CMR 診斷為ApHCM 合并LVAA 的患者25例（合并LVAA組），同時期內(nèi)按性別、年齡匹配25例ApHCM 不合并LVAA 的患者（不合并LVAA組）。通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)查詢并收集患者的臨床基線資料，以及入院時心電圖、超聲心動圖及CMR 結(jié)果。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

ApHCM 需滿足：（1）左心室肥厚心肌主要局限于左心室乳頭肌以下的心尖部；（2）心室舒張末期心尖部室壁厚度≥15 mm 或最大心尖部室壁厚度與基底部下壁厚度比值≥1.5[10-11]。LVAA 需滿足：（1）心尖部室壁變薄、室壁膨出；（2）收縮期無運(yùn)動或矛盾運(yùn)動[1-2]。冠心病亦可導(dǎo)致LVAA 的形成，因此合并冠心病的患者需排除在外。

1.3 CMR 圖像的采集與分析

采用德國Siemens Magnetom Avanto 1.5 T 或飛利浦 Ingenia 3.0 T 超導(dǎo)MR 儀。常規(guī)掃描包括采用黑血序列，即半傅立葉采集單次激發(fā)快速自旋回波序列（HASTE）觀察心臟和大血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)；采用回顧性心電門控真實(shí)穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動梯度回波（True FISP）序列，分別行功能電影成像，包括左心室兩腔心、四腔心、左心室流出道及8 層連續(xù)短軸電影。延遲增強(qiáng)掃描經(jīng)肘靜脈注入釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），劑量為0.15 mmol/kg，10～15 min 后采用相位敏感反轉(zhuǎn)恢復(fù)（PSIR）序列行延遲增強(qiáng)成像，包括左心室兩腔心、四腔心及8 層連續(xù)短軸切面。

左心室最大室壁厚度在心室舒張末期短軸電影序列測量；室壁瘤大小在心室收縮末期四腔心切面測量其最大橫徑（垂直于左心室長軸），根據(jù)室壁瘤的大小將其分為大（＞4 cm）、中（2～4 cm）和小（＜2 cm）室壁瘤[3]。利用Siemens Argus 軟件分析心功能參數(shù)，在左心室8 層連續(xù)短軸電影上，軟件自動與手動相結(jié)合確定最佳舒張末期及收縮末期心內(nèi)膜及心外膜邊界，從而生成一系列心功能指標(biāo)，包括左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心功能指數(shù)、每搏輸出量指數(shù)等。釓對比劑延遲強(qiáng)化（LGE）定量分析利用CVI42后處理軟件對8 層連續(xù)短軸延遲強(qiáng)化圖像手動確定心內(nèi)、外膜邊界，將橢圓形感興趣區(qū)置于正常心肌無強(qiáng)化區(qū)，設(shè)定強(qiáng)化閾值為5 倍標(biāo)準(zhǔn)差，由軟件自動生成LGE 量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用IBM SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用卡方或Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床基線資料比較（表1）

合并LVAA組患者的平均年齡為（52.6±16.0）歲（范圍：12～74 歲），60.0%（15/25）的患者年齡≥50 歲，68.0%（17/25）為男性患者。92.0%（23/25）的患者有臨床癥狀，8.0%（2/25）的患者因發(fā)現(xiàn)心臟雜音而無明顯不適。12.0%（3/25）的患者有肥厚型心肌病家族史。兩組間臨床基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者的臨床基線資料比較[例(%)]

2.2 兩組患者的心電圖改變及超聲心動圖結(jié)果

兩組間心電圖改變差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），患者常見心電圖改變包括ST-T 段改變、T波倒置和左心室高電壓，具體見表2。

超聲心動圖診斷結(jié)果：在合并LVAA組，超聲心動圖正確診斷ApHCM 21例（84.0%）；正確診斷LVAA 6例（24.0%），1例誤診為左心室雙腔心，1例誤診為假性室壁瘤，漏診17例（68.0%），其中15例（88.2%）為小室壁瘤，另2例（11.8%）為中室壁瘤。超聲心動圖可識別的室壁瘤（包括誤診病例）大小中位數(shù)為27.0（四分位數(shù)：25.0，39.3）mm，未識別的室壁瘤大小中位數(shù)為15.0（四分位數(shù)：9.0，18.0）mm，兩者間差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。在不合并LVAA組，超聲心動圖正確診斷ApHCM 19例（76.0%），與合并LVAA組（84.0%）比較，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.48）。

表2 兩組患者的心電圖資料比較[例(%)]

2.3 兩組患者的CMR 結(jié)果比較

ApHCM 的CMR 表現(xiàn)為肥厚的心肌主要局限于左心室乳頭肌以下的心尖部，伴或不伴左心室近中段心肌肥厚，其左心室腔呈現(xiàn)為“黑桃尖”樣外觀（圖1A～1C）。LVAA 主要表現(xiàn)為心尖部室壁變薄、膨出，運(yùn)動消失或出現(xiàn)矛盾運(yùn)動（圖1D、1E）。在合并LVAA組中，10例（40.0%）患者合并收縮期左心室中部梗阻，與不合并LVAA組0例（0%）患者比較差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；23例（92.0%）患者合并收縮期心尖部心腔閉塞，與不合并LVAA組14例（56.0%）患者比較，兩組間差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004），具體見表3。LVAA 的大小為（19.5±10.5）mm（范圍：6～50 mm），其中2例（8.0%）為大室壁瘤、8例（32.0%）為中室壁瘤及15例（60.0%）為小室壁瘤。

LGE 掃描顯示，合并LVAA組19例（76.0%）患者可見瘤壁透壁性強(qiáng)化（圖1F），包括2例（10.5%）大室壁瘤、8例（42.1%）中室壁瘤及9例（47.4%）小室壁瘤。出現(xiàn)瘤壁透壁性強(qiáng)化的室壁瘤大小與未出現(xiàn)透壁性強(qiáng)化的室壁瘤大小比較，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（22.0±10.8）mm vs.(11.7±4.0) mm，P=0.033]。此外，合并LVAA組總LGE 量顯著高于不合并LVAA組[（11.2±7.5）%vs.（5.7±4.8）%，P=0.014]。而兩組在左心房前后徑、左心室舒張末期最大橫徑、LVEF 及最大室壁厚度方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具體見表3。

圖1 心臟磁共振成像圖像

表3 兩組患者的CMR 結(jié)果比較

3 討論

HCM 合并LVAA 在臨床實(shí)踐中比較罕見，其不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增高，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視[2-3]。個案報(bào)道表明LVAA亦可發(fā)生于ApHCM患者，而目前關(guān)于這方面的系統(tǒng)性研究罕見報(bào)道[4-8]。因此，我們在前期研究[9]的基礎(chǔ)上進(jìn)一步探討了ApHCM患者合并與不合并LVAA 在臨床及CMR 特征等方面是否存在差異，從而更加全面地認(rèn)識此類疾病。本研究結(jié)果表明：（1） 合并LVAA組以中老年男性多見，多數(shù)患者伴有臨床癥狀，常見癥狀包括胸悶、胸痛、心悸及呼吸困難等，12%的患者有HCM 家族史。與不合并LVAA組比較，兩組在臨床特征方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能的原因包括患者樣本量較少、患者的選擇存在偏倚等；（2）合并LVAA組收縮期左心室中部梗阻及左心室心尖部心腔閉塞比例顯著高于不合并LVAA組，此外，合并LVAA組的總LGE 量也顯著高于不合并LVAA組，提示收縮期腔內(nèi)閉塞以及心肌缺血、纖維化在室壁瘤的發(fā)生、發(fā)展過程中可能扮演著重要的角色。

目前關(guān)于ApHCM 合并LVAA 的發(fā)生機(jī)制尚不明確，認(rèn)為有多種因素可導(dǎo)致室壁瘤的形成，包括左心室中部梗阻導(dǎo)致梗阻以遠(yuǎn)部的心腔內(nèi)壓力負(fù)荷及室壁張力增加、收縮期矛盾性噴射性血流的反復(fù)沖擊、冠狀動脈血流灌注或儲備減低及心肌缺血等[2，12]。尚有學(xué)者提出“Burning off”理論，認(rèn)為心尖部肥厚心肌耗竭其代償能力后，由肥厚繼而轉(zhuǎn)為變薄擴(kuò)張，后續(xù)逐漸發(fā)展為LVAA[13]。本研究結(jié)果顯示，在合并LVAA組中，明顯有更多的患者伴有收縮期左心室中部梗阻及心尖部心腔閉塞，提示其在室壁瘤的發(fā)生及發(fā)展過程中可能是一個重要的始動因素，隨著病程的延長，由于左心室中部梗阻及左心室心尖部心腔閉塞，梗阻以遠(yuǎn)部的心腔內(nèi)壓力負(fù)荷及室壁張力增加、冠狀動脈血流灌注減低及心肌缺血等，從而心尖部心肌收縮功能逐漸減低，逐漸發(fā)展為LVAA。本研究中，室壁瘤的強(qiáng)化方式也間接提示室壁瘤的形成有可能是一個慢性、逐漸發(fā)展的過程，由較小的室壁瘤無強(qiáng)化，逐漸發(fā)展為心內(nèi)膜下強(qiáng)化，最終發(fā)展為較大的室壁瘤伴有透壁性強(qiáng)化。上述提到的機(jī)制并不能完全解釋室壁瘤形成的確切機(jī)制，尚有待更多的研究證據(jù)來證實(shí)。

此外，值得提出的是，超聲心動圖因其近場回聲弱、聲窗受限等原因診斷LVAA 價(jià)值有限，尤其是小室壁瘤漏診率較高（占88.2%），而CMR 憑借其較高的空間及軟組織分辨率、可任意層面成像等優(yōu)勢，不僅能夠準(zhǔn)確地評估心尖部的結(jié)構(gòu)及運(yùn)動變化，還能夠提供心肌組織學(xué)特征等信息，如心肌纖維化或心肌瘢痕等[14]。因此，CMR 在判斷ApHCM 患者是否合并LVAA 中具有重要價(jià)值，是一種非常可靠的影像學(xué)檢查工具。而超聲心動圖作為目前臨床上最常用的篩查方法，如何利用CMR 這一參照標(biāo)準(zhǔn)，仔細(xì)分析超聲征象，提高超聲診斷的準(zhǔn)確性，降低漏診率，是值得進(jìn)一步探討和研究的重要內(nèi)容。本研究不足之處在于此研究為回顧性研究，樣本量仍有待繼續(xù)擴(kuò)充，ApHCM 合并或不合并LVAA 的遠(yuǎn)期預(yù)后比較尚不清楚，有待長期隨訪進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，ApHCM 合并與不合并LVAA 的臨床基線特征差異并不顯著，而CMR 憑借其多參數(shù)、多序列及多平面成像的優(yōu)勢，可以全面、準(zhǔn)確地評估ApHCM 合并LVAA，不僅能夠顯示左心室心尖部的結(jié)構(gòu)及運(yùn)動變化，還能夠識別心肌組織學(xué)特征，是目前臨床上評估此類疾病的可靠影像學(xué)檢查方法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突