淺析城鄉居民基本醫療保險制度整合研究

樊國星

摘 要：2016年印發了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，至此我國開始建立起了統一的城鄉居民基本醫療保險制度。隨著社會經濟的不斷發展和居民生活水平的不斷提升，城鄉居民基本醫療保險制度體系出現了一些問題，本文分析探討城鄉居民基本醫療保險制度如何進行有效整合，并提出了具體的意見。

關鍵詞：新型農村合作醫療;城鎮居民基本醫療保險;城鄉居民基本醫療保險

隨著《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》的頒布，各地按照《要求》，在整合城鄉居民基本醫療保險制度上取得顯著成績，但是在過程中也出現了一些亟待解決的問題。因此，“整合”不是各方制度相加和拼湊，相關部門應當借助整合的機會，揚長避短，改正不足，在制度上結合實際進行創新，才能有效提升效能，從而使得城鄉居民基本醫療保險制度有效建立。

一、城鄉居民基本醫療保險制度相關意義

城鄉居民基本醫療保險制度是在整合城鎮居民基本醫療保險制度和新農合的基礎上建立的。整合城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療的核心是“公平”，這是實現推進醫藥體制改革、實現城鄉居民公平公正享有基本醫療保險權益的重要舉措，能夠極大促進全面小康社會的建設，以及有效推動城鄉經濟協調發展。

建立城鄉居民基本醫療保險制度能夠推動公平管理，促進服務規范化，從而使得醫療資源的利用率更加有效，是推動全民基本醫療保險制度的健康發展和可持續發展的重要舉措。對制度的整合是為了實現全民基本醫療保險權益的機會公平，使得每個公民不因各種理由而在基本醫療保險權益上被不公平對待，其落腳點是促進衛生正義和促進社會公平，從而提高國民身體健康水平，促進社會和諧，促進經濟發展，共同繁榮進步。

二、城鄉居民基本醫療保險制度中存在的不足

1.覆蓋范圍不夠廣泛

基本醫療保險制度中城鄉居民基本醫療保險的對象是非職工人口，即農民工以及“自由就業人員”等。這一部分人口按照規定應當依法參加職工基本醫療保險。但在具體實施過程中，一部分民營企業和小微企業及個體經營者在制度執行上還需要加強，這就使得一部分職工轉入城鄉居民基本醫療保險之中，這一現象的出現使得企業逃避了社會責任，造成企業之間負擔不均衡、競爭不平等的局面出現，同時，這一行為也致使企業將原本應當由自身承擔的責任轉嫁給了當地財政，增加了財政支出，阻礙了當地經濟發展。

除此之外，基本醫療保險制度是一項空前的惠民工程，對于國家實行的工程，各級政府和部門甚至個人都應當盡力宣傳，積極參與到制度中去，但一些個人出于一些原因不愿參保，造成這種問題的出現。一是因為其對基本醫療保險制度對自身利益的認知不充分;二是因為思想的原因，因為“惜錢”而拒絕參保，這一部分人往往是最需要參保的人員，他們游離在制度之外，使得基本醫療保險制度成效大打折扣。

2.各省各地區制度不統一，資金籌措存在不足，制約經濟發展

城鄉基本醫療保險制度的設計初衷是“個人繳費、集體扶持、政府資助”。相對于職工基本醫療保險由用人單位承擔資金，居民基本醫療保險制度理論上應當由管轄單位承擔，在居民基本醫療保險制度的資金籌措上，“集體扶持”變成了“財政補助一刀切”，實際上增加了財政支出，從而造成了財政支出負擔過重的局面。且有的地區在資金籌措上還是縣級統籌，對于貧困縣而言，極大增加了當地的財政壓力，當地的其他保障方面將大打折扣，很大程度上制約了社會經濟發展。

同時，居民基本醫療保險的強制性不足。在具體實施上，地方政府過于擔心增加居（村）委和居民的支出負擔而沒有給予強制執行的正確支持，甚至強調“自愿參保”，這也是不利于制度推行的。

除此之外，在資金籌措上還涉及保費標準和增長機制。各地人均收入有所不同，保費占比基本一致，看似平均且便于操作，實際上，人均收入在絕對額上相差懸殊，同一省份內，人均收入最高的地區與人均收入最低的地區絕對值相差較大。對于可支配收入高的地區來說，保費負擔較輕，但對于可支配收入較低的地區來說，保費負擔就相應加大，這是不利于籌措的。

3.保障方面存在不足

城鄉居民基本醫療保險的核心是“大病統籌為主”。一些地方偏離了政策核心，將大部分資金用在了小病治療和保障，削弱了“保大病”的能力。這樣的做法導致的結果就是，保費年年增加，但是在實際支出上卻顯得不足，出現這樣的問題根源在于大部分資金都用在了小病報銷上，雖然讓居民感受到了關懷和提高了參保率，但是卻增加了醫療保險的支出。

4.監管各級醫院制度方面不足

目前各級醫院還是財政差額補助性質，經濟上還是靠本院收入支撐，部分醫院有小病大治、掛床住院現象，以及存在不合理收費，如重復收費、分解收費、套用項目收費，暫自提高收費項目標準等等。各項檢查還是以自己本院的檢查結果為準，不認定其他醫院的檢查結果，甚至有的病人在門診剛剛檢查過后才入的院，入院后又從頭重復檢查一遍，而門診檢查費用又不能報銷，無形中增加了居民負擔，制約了社會經濟發展。

三、整合城鄉居民基本醫療保險制度的意義

1.完善制度，增加覆蓋范圍

目前，我國的城鄉居民基本醫療保險制度基本成型，覆蓋人口基數越來越龐大。按照統一政策來繳費和享受待遇，從而使得鄉鎮居民能夠更好享受醫療服務，通過此項舉措的推進使得城鄉居民公平享有基本醫療保險權益。

2.均衡制度，保障待遇均衡

整合居民基本醫療保險制度之后，隨著基本醫療保險統籌層次的提高，參保人口的就醫范圍會相對擴大，例如整合前農村居民實行的政策是縣級統籌，如果到市里就醫就屬于異地就醫。在整合城鄉居民基本醫療保險制度之后，整合為市級統籌醫療，這樣能夠更加均衡地提升城鄉居民基本醫療保險制度的均衡性。

3.制度整合，促進體系建立

對制度進行整合之后，實行一體化的辦理和服務，能夠有效消除城鄉之間制度分割、資源分散等不科學布局，對其整合之后，城鄉居民基本醫療保險的關系轉移能夠更加方便，這有利于提高基本醫療保障資金的使用效率，從而進一步解決居民就醫的后顧之憂，增加居民看病就醫的底氣。各地各部門在推進工作時，應當結合實際情況采取有力措施來保證制度銜接過程順暢、過度平穩，注意在整合過程中積累經驗，使得體系更好地運轉。

四、完善整合城鄉居民基本醫療保險制度的建議

1.加強宣傳力度，完善居民醫療保險制度，增加覆蓋范圍

各級政府要加強宣傳力度，運用廣播、電視、網絡、手機等新媒體，廣泛、深入、持久地宣傳各項醫保政策，讓企業等各層次群眾了解、理解、懂得政策，并積極參與。在籌措資金方面，完善居民醫療保險制度，一是國家稅務局以強制性的辦法，通過稅務平臺將各類企業、個體經營者等存在事實雇傭關系的人員全部納入職工醫療保險體系中。二是籌措資金采取市級統籌甚至是省、區級統籌。三是繳費系統結合職工醫保體系，實行全國聯網，避免居民重復參保、財政重復補貼發生。四是將“集體扶持”落到實處，讓居（村）委承擔起一部分責任，對于有些居（村）委確實無力承擔的，按照規定給予補貼，以此節省資金籌措成本。在就醫費用報銷上，居民應當執行參保所在地的報銷標準，簡化報銷流程，以此達到增加覆蓋范圍的目的，又減輕當地財政壓力，推動當地其他設施投入建設，促進經濟發展。

2.完善醫療保險制度，把好監管關

進一步完善城鄉居民醫療保險制度，相關部門應當提出合理策略來解決定點醫療、轉診等審批限制，加強對醫院的監管，例如共享化驗檢查資料，將住院前的檢查費用列入住院報銷范疇，避免重復化驗檢查而浪費錢財。杜絕小病大治、過度醫療事件發生，從根本上減輕居民負擔，在醫院建立個人范圍內的基本醫療費用使用查詢體系、簡化報銷程序等措施，從根本上加強基本醫療保障，促進社會健康發展。

3.統籌大病醫治

保險的要義是“多分擔大風險、少分擔小風險”，具體到城鄉居民基本醫療保險制度上來講，就是要集中資金看大病。進行大病費用分擔，集中資金保障重點，減少小病報銷和不必要支出，提高報銷起付金額標準，依據城鄉居民年收入實際來設置起付線，以此達到統籌大病醫治的目的。

4.分清各部職責，完善醫療服務

村委和居委以及居民是繳費主體，需要承擔繳費的職責和義務，相關部門要做好居民和職工的身份區分，依據相關標準來制作參保名冊，足額、及時繳納。醫保局應當與征收部門核對居民人數和應繳費數目，與醫療單位核對支出和報銷額，確保收支平衡。財政部門應當監督征收部門正確、足額收費，避免出現居委應當承擔的費用轉嫁到財政支出上，應收該收的錢，這是制度的給予的權利。醫療部門應當將工作落到實處，建立機制應當從本地區實際情況出發，給予“困難戶”正確的幫助。簡化就醫、報銷審批流程，逐步擴大保險覆蓋的病種以及藥物。

參考文獻

1.李玉梅，侯志剛，郭京裕.整合城鄉居民基本醫療保險制度的思考.當代農村財經，2019（04）.

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3.王東進.整合城鄉居民醫保的關鍵在于認識自覺與責任擔當.中國醫療保險，2015（08）.（責任編輯：蘭卡）