醫用耗材零差率改革后醫院發展探討

李艷萍

摘 要：本文介紹了廣西實行耗材零差率的具體措施，一系列醫改政策的實施對公立醫院經濟的影響，最后提出應對措施：加強藥品與耗材的精細化管理，規范醫療行為，加強財務管理，合理調整醫療機構間的經濟利益關系，通過優化調整收支結構來增加結余。

關鍵詞：醫用耗材;零差率;公立醫院困境;應對措施

一、引言

衛生材料是指醫療機構在向患者提供醫療服務過程中消耗或植入患者體內的各種材料，隨著醫學技術的飛速發展，各種新型衛生材料不斷涌現并應用于醫學領域，在提高醫療技術、提升服務質量、提高工作效率、提升患者舒適度的同時，也成為推動醫療費用不斷上漲的重要因素，與藥品、人力成本共同構成醫療機構的三大成本。因此，衛生材料的精細化管理越來越被管理者重視。

衛生材料按物價部門規定分為可收費衛生材料與不可收費衛生材料，2019年12月31日前廣西各級公立醫療機構1000元以下的可收費衛生材料加成率為8%，1001至5000元加成率為5%、5001元以上加成率為3%。

按照《廣西壯族自治區醫保局、自治區衛生健康委關于全面取消我區公立醫療機構醫用耗材加成及有關問題的通知》的要求，2019年12月31日24時前廣西區域內所有公立醫療機構取消醫用耗材加成，實現全區公立醫療機構醫用耗材“零差率”銷售。這是繼2017年5月廣西公立醫院綜合改革取消藥品加成后的又一次歷史性醫改變革。這次改革主要通過取消醫用耗材加成、做好與醫保支付銜接工作、優化調整醫療服務價格、財政給予適當補助、醫院加強管理等措施，更好地體現醫務工作者的勞務價值，提高醫療服務質量，滿足居民的醫療保健需求。

具體措施為：醫用耗材以實際購進價格為基礎實行零差率銷售;降低大型設備檢查和檢驗價格;提高體現醫療服務技術價值與技術難度和風險程度的麻醉、手術、病理、康復等醫療服務項目價格;根據醫療機構等級、醫師級別等因素，確定不同的醫療服務價格，促進分級診療和患者分流，加大對中兒科、康復、病理的扶持力度;按照“控總量、騰空間、調結構、保銜接”的步驟逐步理順醫療服務價格，嚴格控制不合理檢查檢驗費用，為調整醫療服務價格騰出空間。

二、公立醫院面臨的發展困境

1.零差率后公立醫院收入來源減少，經濟運行壓力增大

衛生材料收入是醫療收入的重要組成部分，衛生材料加成也是形成醫療機構結余的重要來源。實行藥品與醫用耗材零差率后，藥品、衛生材料完全沒有創造利潤，但采購的藥品與耗材還占用醫院的大量資金，同時還要負擔藥劑部門、倉管部門的人力成本和日常管理成本。

醫院的收入來源由原來的藥品及耗材加成、醫療收入、財政補助三個方面減少為醫療收入與財政補助兩個方面，缺少了藥品與耗材加成這一部分。醫院只能用獲得的財政補助與除藥品與衛生材料外的醫療收入去支付人力成本、不可收費的衛生材料成本、醫保拒付款、房屋及設備折舊、各項攤銷、公務費、業務費、提取各項風險基金等支出，公立醫院的經濟運行壓力增大。

2.醫保支付方式改革在部分環節增加了醫院成本

隨著我國基本醫療保險覆蓋面的不斷擴大，參加基本醫療保險的患者越來越多，目前醫保收入已經成為醫院運營收入的重要來源。自醫保制度實施后，醫保支付方式也在不斷發生變化，主要方式有按項目付費、按人頭付費、總額控制、按病種付費、DRGs付費等方式。

參保患者出院時只需支付醫保規定自付部分的醫藥費，其余部分是由醫院墊付，醫院按月核算出應由醫保返還的金額后向各級醫保部門申報，待其審核通過后按一定的比例返還，期間需要幾個月的時間。在總額控制、按病種付費及DRGs付費模式下，患者實際發生的醫藥費用超過醫保規定的部分醫保部門是不予支付，而由醫院自行承擔。醫院違反醫保部門相關規定被拒付、罰款的金額也會增加醫院的運行成本。

3.分級診療方式的推行分流患者，醫院部分收入減少

2015年國務院辦公廳印發了《關于推進分級診制度建設的指導意見》，提出“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式。并且指出：到2020年，基本建立符合國情的分級診療制度。部分實施分級診療的地區域，病人流向開始發生轉變，基層醫療機構診療數量增加，上級醫院的診療人次增速放緩。

如北京朝陽區基層醫療衛生服務機構門急診人次、住院人次增速超過了上級醫院。太原市實施分級診療后，縣級醫院、鄉鎮衛生院住院人次逐年增加且增幅明顯，城市三級醫院、二級醫院呈下降趨勢。分級診療方式的推行分流了部分患者，而醫療收入與患者的數量與住院天數密切相關，分流患者多的上級醫院收入會相應減少。

4.加強費用控制使部分醫療收入被壓縮

根據國家衛生計生委等五部委于2015年10月27日下發的《控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》《關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》，各省市均制訂相關醫改措施，建立醫療費用監測體系，定期對醫療費用控制情況進行排序，并將控費指標的完成情況與醫院的目標管理、管理人員年度績效考核、醫院的綜合績效考核掛鉤。控費政策的實施使得醫院收入增長空間縮小，2017年全國公立醫院醫療費用平均增長幅度控制目標為10%以內。

三、醫院的應對措施

1.加強藥品與耗材的精細化管理

在實行零差率后，公立醫院在藥品與耗材方面非但沒有獲得利潤，還要承擔庫存和管理成本，為了降低成本醫院可以考慮采取以下措施。

一是藥品及耗材帶量集中采購，加大談判力度以降低采購成本。

二是在采購醫療設備的時候要將是否需要使用專用耗材作為考慮因素之一，在同等條件下盡量選擇不需要使用專用耗材的設備。

三是引進供應鏈管理服務，將藥品耗材試劑直接配送到使用科室，少庫存業務量及周轉環節，節約人力成本與采購成本，提高效率。

四是通過數學模型設置最佳庫存量，減少庫存材料從而減少資金占用、管理成本及可能造成的過期報廢損耗。

2.規范醫療行為，加強財務管理

優化臨床路徑，統一規范病種的治療方案，確保檢查治療手段的有效性，節約醫療資源，加強成本管理控制，將醫藥費控制在醫保規定的標準內。嚴格按照醫保、物價部門的規定收取相關費用，減少因違規造成的拒付、罰款等損失。

建立健全財務管理體系，加強醫保資金的核算工作，確保及時準確地上報各項醫保報表，及時與各級醫保部門核對往來賬、催收欠款，確保醫院墊付資金及時回籠，緩解醫院資金周轉壓力。

3.合理調整醫療機構間的經濟利益關系

不同級別的醫院都要依靠醫療收入來保證機構的正常運行，各級別的醫院之間也存在著競爭關系，醫院也要考慮自身的發展，保障醫務人員的收益。實行公立醫院綜合改革后，藥品耗材實行零差率銷售，各級醫院的經濟運行壓力增大，門診人次與住院人次的增長有也肋于實現醫療費用的合理增長，以上因素都造成了各級醫院出于自身利益的考慮，不愿意轉診患者。

要保障分級診療制度的有效實施，需要建立合理的利益分配制度，使上下級醫院建立起合作共贏的合作關系，才能讓患者在上下級醫院之間順暢轉診，切實將基層首診和雙向轉診落到實處。

4.優化調整收支結構、增加結余

持續優化醫療收入結構，降低醫療收入中的藥占比和耗占比，提高技術性、勞務性收入占比，按照規定合理檢查、合理治療，盡量減少違規現象。加強成本管控，節約開支，依靠收支結構調整增加結余。

改變收入增長方式，將控制醫療費用不合理增長的重點放在控制每門診人次費用及增長率、每住院人次費用及增長率上面，將每人次費用及增長率控制在規定范圍內，通過增加門診人次、加快病床周轉率、增加住院人次來推動醫療收入的合理增長，確保醫院經濟的良性運行。

參考文獻

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（責任編輯：王文龍）