財(cái)務(wù)視角下公立醫(yī)院改革效果初探

李玉京

摘 要 公立醫(yī)院是保障人民健康的重要力量，歷經(jīng)多次改革，2016年11月份開(kāi)始的城市公立醫(yī)院改革效果顯著，部分解決了患者“看病難、看病貴”的問(wèn)題，同時(shí)體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。本文比對(duì)分析ZX醫(yī)院改革前2015年和改革后2017年的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，從財(cái)務(wù)角度探討公立醫(yī)院改革取得的成績(jī)和需繼續(xù)完善的地方，為公立醫(yī)院今后的改革措施提供數(shù)據(jù)支撐。2016年11月份開(kāi)始的城市公立醫(yī)院改革主要內(nèi)容是實(shí)行藥品零加成，取消藥品加成損失的80%來(lái)自醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整彌補(bǔ)、20%來(lái)自財(cái)政補(bǔ)貼。從2017年度財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)看，ZX醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整不足以彌補(bǔ)取消藥品加成損失的80%，建議對(duì)不同等級(jí)規(guī)模的醫(yī)院區(qū)別對(duì)待，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整不要“一刀切”。

關(guān)鍵詞 公立醫(yī)院改革 財(cái)務(wù)視角 改革效果 對(duì)策

一、公立醫(yī)院改革的重要性

公立醫(yī)院是保障人民健康的重要力量，成為國(guó)家醫(yī)藥體制改革繞不開(kāi)、最堅(jiān)固的“堡壘”。衛(wèi)生醫(yī)療體制歷經(jīng)了多次改革，包括1998年的“三項(xiàng)改革”（醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、藥品生產(chǎn)流通體制改革），2000年的“三改并舉”，2007年的出四大基本制度（基本衛(wèi)生保健制度、醫(yī)療保障體系、國(guó)家基本藥物制度和公立醫(yī)院管理制度），2016年11月份開(kāi)始的城市公立醫(yī)院改革效果顯著，部分解決了患者“看病難、看病貴”的問(wèn)題，破除了以藥養(yǎng)醫(yī)的問(wèn)題，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。本文比對(duì)分析ZX醫(yī)院改革前2015年和改革后2017年的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，從財(cái)務(wù)角度探討公立醫(yī)院改革取得的成績(jī)和需繼續(xù)完善的地方，為公立醫(yī)院今后的改革措施提供數(shù)據(jù)支撐。

二、財(cái)務(wù)視角下公立醫(yī)院改革的效果分析

公立醫(yī)院改革財(cái)務(wù)板塊最本質(zhì)的內(nèi)容是調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)結(jié)構(gòu)比例，降低大型醫(yī)療設(shè)備檢查比率，降低藥品耗材使用比率，提高醫(yī)療服務(wù)收入比率，切實(shí)體現(xiàn)醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)水平、勞動(dòng)價(jià)值。因此，第一步也是最簡(jiǎn)單有效的措施就是實(shí)行藥品零加成。醫(yī)院取消藥品加成的損失，其彌補(bǔ)計(jì)劃來(lái)自?xún)蓚€(gè)方面：一部分來(lái)自醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整彌補(bǔ)，一部分來(lái)自財(cái)政補(bǔ)貼。

（一）改革前期準(zhǔn)備工作

為了使本次醫(yī)改取得圓滿(mǎn)成功，達(dá)到最好效果，市衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政局、物價(jià)局、醫(yī)改辦公室等職能部門(mén)精心組織、合理安排，做了大量前期準(zhǔn)備工作。具體如下：

1.基線(xiàn)數(shù)據(jù)調(diào)查。主要調(diào)查2013—2015年度連續(xù)3年的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)指標(biāo)數(shù)據(jù)。調(diào)查內(nèi)容包括：城市公立醫(yī)院2013—2015年度3年的財(cái)務(wù)狀況：涉及資產(chǎn)負(fù)債情況，收入支出情況，財(cái)政投入情況以及病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、門(mén)診均次費(fèi)用、住院均次費(fèi)用、平均住院天數(shù)等醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo);3年來(lái)各類(lèi)醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格和總收入，含診療費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、監(jiān)護(hù)費(fèi)等細(xì)分項(xiàng)目。

2.醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格的調(diào)整。通過(guò)對(duì)有代表性的二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院的2013—2015年3年基線(xiàn)數(shù)據(jù)的詳細(xì)調(diào)查，在得到翔實(shí)發(fā)財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，考慮到減輕病人負(fù)擔(dān)、體現(xiàn)醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值、維護(hù)公立醫(yī)院的公益性和可持續(xù)發(fā)展等因素，對(duì)公立醫(yī)院物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)作出如下調(diào)整：一是取消西藥、中成藥藥品加成，原來(lái)加成為15%，草藥、中藥飲片的20%加成不變;二是手術(shù)費(fèi)上浮45%，護(hù)理費(fèi)上浮200%，診療費(fèi)上浮100%，CT、核磁等大型檢查項(xiàng)目下浮15%，化驗(yàn)費(fèi)下浮5%;三是取消藥品加成的損失80%來(lái)自醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整彌補(bǔ)，20%來(lái)自財(cái)政補(bǔ)助。

3.財(cái)政補(bǔ)助考核機(jī)制。醫(yī)改拉開(kāi)帷幕后，為了達(dá)到預(yù)期的改革效果，督促醫(yī)院朝著既定的目標(biāo)發(fā)展，市醫(yī)改辦制定了一些指標(biāo)規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療行為，并作為取消藥品加成財(cái)政補(bǔ)助的考核依據(jù)。主要包括：第一，公立醫(yī)院藥占比（不含草藥）低于30%;第二，公立醫(yī)院百元收入（不含藥品）衛(wèi)生材料耗費(fèi)低于20元;第三，公立醫(yī)院門(mén)診、住院均次費(fèi)用的增幅低于居民可支配收入的增幅。

（二）改革前后ZX醫(yī)院財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)指標(biāo)對(duì)比

ZX醫(yī)院是2016年11月1日開(kāi)始實(shí)施物價(jià)調(diào)整進(jìn)入醫(yī)改實(shí)質(zhì)階段的，現(xiàn)對(duì)醫(yī)改前后數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)，分析醫(yī)改取得的效果。列入的分析數(shù)據(jù)包括：醫(yī)療收入，含治療診療收入、檢查化驗(yàn)收入、藥品收入（西藥、中成藥、草藥）;藥占比;藥品零加成后的經(jīng)濟(jì)損失;醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格上調(diào)后醫(yī)護(hù)人員直接勞動(dòng)所得增值（手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)）;大型設(shè)備和檢驗(yàn)費(fèi)下浮后的經(jīng)濟(jì)損失;財(cái)政撥款前后對(duì)比、應(yīng)付和實(shí)際支付的對(duì)比。另外，通過(guò)最直接反映病人醫(yī)療消費(fèi)負(fù)擔(dān)的門(mén)診病人和住院病人均次費(fèi)用、平均藥品費(fèi)用4個(gè)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)改革的收效。

2017年醫(yī)療收入為8351萬(wàn)元，2015年為6603萬(wàn)元，增加1748萬(wàn)元，增幅26%。其中治療、診療等直接收入增加1162萬(wàn)元，增幅46%;檢查化驗(yàn)等間接收入增加474萬(wàn)元，增幅35%;藥品收入增加112萬(wàn)元，增幅4%。藥占比由2015年的41%降至2017年的32%。在所有經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)中，增幅最大的是草藥收入，增加幅度達(dá)到了207%，與此相比，西藥不增反減5%，中成藥維持自然增長(zhǎng)，這就說(shuō)明藥品零加成收到了明顯效果。

通過(guò)醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格的調(diào)整，2017年醫(yī)院藥品零加成損失402萬(wàn)元，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)增增加收入190萬(wàn)元，價(jià)格調(diào)增彌補(bǔ)率47%;財(cái)政撥款70萬(wàn)元，彌補(bǔ)率17%，二者合計(jì)彌補(bǔ)率64%，都未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。本次改革，像ZX這樣的二級(jí)醫(yī)院并無(wú)優(yōu)勢(shì)。

比較兩年的數(shù)據(jù)，藥品零加成成功減少了病人的負(fù)擔(dān)，門(mén)診病人的均次費(fèi)用從2015年的199元減少到166元，人均減少33元，減幅14%，相當(dāng)于取消藥品零加成的15%，其中門(mén)診藥品費(fèi)減少21元，減少17%。同時(shí)住院病人人均費(fèi)用從2015年的4657元小幅度增長(zhǎng)226元，增加幅度5%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于往年人均住院費(fèi)用將近10%的自然增長(zhǎng)，其中人均住院藥品費(fèi)用增長(zhǎng)幅度為負(fù)數(shù)，從2015年的1288元大幅度下降了347元，下降幅度達(dá)到21%。整體分析，藥占比（不含草藥）從2015年41%急劇下降到32%，距離國(guó)家規(guī)定的上限30%只差2%，相信通過(guò)2018年的努力，肯定能夠達(dá)到目標(biāo)。

（三）公立醫(yī)院改革財(cái)務(wù)視角取得的成績(jī)

以上數(shù)據(jù)分析可以看出，ZX醫(yī)院實(shí)施物價(jià)調(diào)整取得如下成績(jī)：

1.醫(yī)院有效收入大幅增加。對(duì)比醫(yī)改前后，醫(yī)療收入增幅26%，診療、治療等直接收入增幅46%，檢查化驗(yàn)收入增幅35%，都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于藥品收入增幅4%。破除以藥養(yǎng)醫(yī)，直接收入大幅增加，體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，也使醫(yī)院有效收入、結(jié)余率、可支配資源大幅增加。

2.適應(yīng)國(guó)家政策，大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)。藥品收入增幅4%，其中西藥降幅5%，中成藥增幅21%，草藥增幅207%，草藥收入大幅增加，政策倒逼醫(yī)院在中草藥使用上下功夫，這也符合國(guó)家大力弘揚(yáng)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)的政策。另外，治療等直接收入增幅46%中也有很大一部分來(lái)自中醫(yī)適宜技術(shù)的廣泛推廣應(yīng)用。

3.均次藥品費(fèi)用大幅降低。門(mén)診患者均次藥品費(fèi)用2015年為123元，2017年為102元，降低21元，降幅17%;住院患者均次藥品費(fèi)用2015年為1635元，2017年為1288元，降低347元，降幅21%。減輕了患者藥品費(fèi)負(fù)擔(dān)，從一定程度上緩解了看病貴的問(wèn)題。

4.藥占比大幅降低。2015年度藥占比是41%，2017年為32%，降低9個(gè)百分點(diǎn)，反映出藥品收入在總醫(yī)療收入中比例下降9個(gè)百分點(diǎn)，從側(cè)面反映了治療、檢查等有效收入大幅增加，是利好因素。

三、財(cái)務(wù)視角下公立醫(yī)院改革的不足之處

ZX醫(yī)院在公立醫(yī)院改革中，通過(guò)物價(jià)調(diào)整雖然取得了一些成績(jī)，但也存在一些不足：

（一）財(cái)政撥款不能及時(shí)足額到位

按照醫(yī)改政策，取消藥品加成損失的20%來(lái)自財(cái)政補(bǔ)助，2017年度應(yīng)補(bǔ)貼402*20%=80萬(wàn)元，實(shí)際補(bǔ)償70萬(wàn)元，財(cái)政補(bǔ)償比為70/402=17%，未達(dá)到20%。差額部分于2019年度彌補(bǔ)到位。

（二）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整不足以彌補(bǔ)取消藥品加成損失

按照醫(yī)改政策，取消藥品加成損失的80%來(lái)自醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，2017年度醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整增加的收入為314-124=190萬(wàn)元，補(bǔ)償率=190/402= 47%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)未達(dá)到80%。主要是因?yàn)檫@次物價(jià)調(diào)整的依據(jù)是基線(xiàn)調(diào)查，而調(diào)查的三級(jí)醫(yī)院因規(guī)模大所以影響程度更大，如物價(jià)調(diào)高影響力大的項(xiàng)目主要是手術(shù)費(fèi)，二級(jí)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院相比手術(shù)費(fèi)收入天壤之別，所以這次價(jià)格調(diào)整不利于二級(jí)醫(yī)院。

（三）住院患者均次費(fèi)用未減反增

雖然門(mén)診、住院的均次藥品費(fèi)都有下降，但因手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)大幅增加，并沒(méi)有從根本上解決住院患者看病貴的問(wèn)題。

四、完善公立醫(yī)院改革的對(duì)策

從以上數(shù)據(jù)分析得出，ZX醫(yī)院在這次公立醫(yī)院改革中存在的問(wèn)題，這個(gè)問(wèn)題也普遍存在于二級(jí)醫(yī)院中，從服務(wù)患者減輕負(fù)擔(dān)和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展角度提出如下解決方案供參考：

（一）落實(shí)政府職責(zé)，加大財(cái)政投入

取消藥品加成，醫(yī)院損失重大，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整不足以彌補(bǔ)。公立醫(yī)院是承擔(dān)社會(huì)公共事務(wù)的事業(yè)單位，是保障一方百姓幸福安康的重要力量，希望加大財(cái)政彌補(bǔ)力度，不僅是公立醫(yī)院改革中取消藥品加成的彌補(bǔ)，對(duì)基本支出補(bǔ)助應(yīng)適當(dāng)增加，如公立醫(yī)院改革取消藥品加成損失的財(cái)政彌補(bǔ)比例從20%升至30%，這樣可緩解醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整彌補(bǔ)不足的問(wèn)題，醫(yī)院?jiǎn)T工基本工資由財(cái)政彌補(bǔ)等，這對(duì)于減少患者均次費(fèi)用、保障醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展不無(wú)裨益。

（二）對(duì)檢查診療費(fèi)用進(jìn)行微調(diào)

二級(jí)醫(yī)院手術(shù)量少，手術(shù)患者也多為輕癥，手術(shù)費(fèi)較低，病人主要是內(nèi)科系統(tǒng)患者，醫(yī)改前對(duì)藥品加成收入依賴(lài)大，公立醫(yī)院改革中醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整影響最大的是手術(shù)費(fèi)，提高45%，體量又大，這樣的調(diào)整不利于二級(jí)醫(yī)院。建議價(jià)格調(diào)整有別于三級(jí)醫(yī)院，如不降低二級(jí)醫(yī)院檢查和化驗(yàn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，這樣ZX醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償可以達(dá)到314/402=78%，接近80%的目標(biāo)。

（三）加強(qiáng)管理，加快病床周轉(zhuǎn)率，推廣中醫(yī)適宜技術(shù)

從醫(yī)院的角度應(yīng)加強(qiáng)管理，加快病床周轉(zhuǎn)率，提高醫(yī)療護(hù)理水平，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)救治好患者，讓患者花盡可能少的費(fèi)用獲得健康;另外就是加強(qiáng)業(yè)務(wù)宣傳，實(shí)行全方位立體宣傳，把醫(yī)院的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)第一時(shí)間送達(dá)周?chē)用瘢貏e是中醫(yī)適宜技術(shù)。中醫(yī)適宜技術(shù)的特點(diǎn)就是費(fèi)用低、效果好，通過(guò)在診療中推廣中醫(yī)適宜技術(shù)降低住院患者的均次費(fèi)用。

本文是對(duì)公立醫(yī)院改革物價(jià)調(diào)整的初步探討，通過(guò)比對(duì)分析ZX醫(yī)院的真實(shí)數(shù)據(jù)，提出個(gè)人觀(guān)點(diǎn)。既談到了公立醫(yī)院改革的成績(jī)，又有改革存在的問(wèn)題，同時(shí)提出了問(wèn)題的應(yīng)對(duì)措施。筆者是會(huì)計(jì)出身，從事多年的會(huì)計(jì)工作，ZX醫(yī)院的物價(jià)工作一直在財(cái)務(wù)部門(mén)。在公立醫(yī)院改革進(jìn)程中，筆者全程參與了基線(xiàn)調(diào)查、物價(jià)調(diào)整工作，也有了一些個(gè)人體會(huì)，但因個(gè)人能力及認(rèn)識(shí)原因，文中難免有不足之處。另外，筆者的專(zhuān)長(zhǎng)在實(shí)操上，對(duì)理論的理解深度和廣度都比較有限，敬請(qǐng)指正。再者，醫(yī)改后，ZX醫(yī)院僅僅運(yùn)行了不到兩年時(shí)間，數(shù)據(jù)取樣難免不全，可能對(duì)分析結(jié)果有影響。

（作者單位為襄陽(yáng)市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）

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