淺談醫療保障基金運行分析制度

張彩霞

摘 要 自國家醫療保障局成立以來，各級醫療保障部門持續推動醫療保障制度改革。內蒙古自治醫療保障局于2019年1月1日出臺《內蒙古自治區醫療保障基金運行分析制度》，旨在充分發揮醫療保障基金財務和統計數據在基金運行過程中的決策支持作用，及時有效防控和化解基金運行風險，提高基金使用效率，最終實現醫療保障制度的可持續發展。但該制度在實際應用過程中也存在一些問題，本文簡要分析其中存在的問題，并針對這些問題提出改進對策。

關鍵詞 醫療保障 基金 內蒙古自治區

在新時期，醫療保障制度改革注重制度的可持續性發展和醫療保障基金收支的風險防控。為此，各地醫保部門針對基金風險防控制定了一系列政策。內蒙古自治區醫保局于2019年1月1日出臺了《內蒙古自治區醫療保障基金運行分析制度》（內醫保發〔2019〕1號，下文簡稱分析制度）。分析制度通過建立數據分析機制，發現基金在運行中存在的風險和問題，為基金管理部門采取及時有效防控措施提供數據支持。

一、《內蒙古自治區醫療保障基金運行分析制度》的主要內容

分析制度共有6章23條，其中總則指出，該制度規范了對城鎮職工基本醫療和生育保險、城鄉居民基本醫療保險、城鄉醫療救助的運行情況作出的分析。要求運行分析的數據來源于國家醫療保障局基金和統計季報、年報及預算報表，數據必須真實、有效、可比，具有一定的代表性。分析制度的主要內容包括運行分析基本框架、各項分析要素、分析方法和指標控制幾方面的內容。

二、《內蒙古自治區醫療保障基金運行分析制度》應用中存在的問題

（一）基礎數據不實，影響運行分析質量

數據是管理的基礎，數據是分析制度的靈魂，離開數據談分析，分析就會成為無源之水、無本之木。運行分析的基礎數據來源于醫療保障基金的財務報表和統計報表，基礎數據的采集受客觀和主觀兩方面的影響。

1.客觀原因造成的基礎數據不實。第一，客觀原因造成的財務基礎數據不實。財務報表體現的是在收付實現制下的醫保基金收支余財務數據，由于醫保基金管理采取的是“收支兩條線”模式，收入由稅務部門征收，醫保部門負責待遇支付。首先，目前金保工程和金稅工程關于醫保費征繳還沒有建成共享的信息平臺，醫保費征收數據因在兩部門間傳遞不及時易造成醫保部門滯后入賬的現象，一般醫保記賬數都小于稅務實收數。其次，城鄉居民醫保征繳收入中個人繳費由稅務部門征收，但財政補貼收入由中央、自治區、市、縣四級組成，補貼指標通過各級財政部門層層下達。而醫保部門與財政部門沒有共享信息平臺，在實際工作中存在財政部門已記賬但醫保部門未記賬而造成的數據不實現象。

第二，客觀原因造成的統計基礎數據不實。統計報表體現的是權責發生制下與醫保基金收支相關的業務發生數。首先，職工醫保使用的是五險合一的金保業務系統，居民醫保使用的是聯德系統。由于職工醫保和居民醫保使用的是兩套不同的系統，而不同系統對同一分析要素的口徑界定不同，所以易導致基礎數據不實。其次，由于業務系統中基礎數據繁雜，受技術條件和工作人員權限分配的約束，有些基礎數據很難準確提取。如參保人數統計，系統中有正常參保的，有中斷參保的。中斷參保的人員有中斷時間短的，也有中斷時間長的。按政策規定，只有中斷時間超過6個月，系統才能停止該參保人員的待遇享受，當期參保人數中不應統計該參保人員，但目前類似的基礎數據很難準確提取。

2.主觀原因造成的基礎數據不實。醫療保障部門和其他事業單位一樣，缺乏專業會計人員和統計人員。目前大部分從事會計和統計工作的人員沒有系統學習過會計或統計專業知識，對會計和統計工作缺乏正確的認識，主觀上不重視財務和統計數字的真實性和嚴肅性。有的會計人員不嚴格按會計分期的月度記賬，而是按季度或按年度記賬，憑主觀想象填報數據。有的統計人員不是從業務系統取數，而是直接按相關考核指標要求填數，這些做法都嚴重影響了數據的真實性。

（二）數據缺乏可比性，影響分析質量

1.財務數據缺乏可比性。第一，籌資比率和待遇政策的不同導致各地的財務數據沒有可比性。首先，在職工醫療保險方面，內蒙古自治區的15個統籌區中，鄂爾多斯市等10個盟市目前執行“6+2”籌資模式，即用人單位按繳費基數的6%繳納醫療保險費，職工個人按繳費基數的2%繳納醫療保險費;興安盟等2個盟市執行“7+2”籌資模式;通遼市等3個盟市則執行“8+2”籌資模式。由于籌資模式不一樣，不同統籌區醫保基金收入口徑不同，即使在待遇政策相同（實際上各盟市待遇政策千差萬別，各不相同）的情況下也會導致基金結余不一致，進而影響不同統籌區間“統籌基金累計結余可支付月數”指標的比較。其次，居民醫保采取個人繳費和政府補貼相結合的籌資模式。目前自治區范圍內不同統籌區的居民享受相同的國家和自治區的財政補貼標準，但不同統籌區因經濟發展狀況不一樣，各統籌區之間市縣兩級財政補貼標準相差較大。如2020年鄂爾多斯市城鄉居民醫保的市縣兩級財政補助為 323元/人，烏海市居民醫保市縣兩級財政補助為 192元/人。在收入口徑不一致的情況下，分析計算得出的“統籌基金可支付月數”是不具有可比性的。

第二，收付實現制降低了會計信息可比性。現有收付實現制不能全面反映醫保部門作為事業單位的資產負債情況。如“暫收款”和“暫付款”項目，常常涉及核算債權債務，對于應收未收、應付未付的具體事項無法如實體現。這就導致醫保部門相關資產與負債核算不實，不利于年終結轉事項的正確處理，也不符合會計可比性的要求。如在異地，就醫直接結算和藥品耗材集中采購模式下，各統籌區在給自治區異地平臺和自治區藥采中心預付結算資金時，“暫付款”增加;年底清算時，對于已實現市級統籌的地區來說，在減少“暫付款”的同時增加“醫保基金支出”;對于未實現市級統籌的地區來說，因市級經辦機構需要和旗縣經辦機構進一步清算，如果清算不及時就會在市級經辦機構形成應收未收的款項，在旗區經辦機構形成應記未記的“醫保基金支出”和應付未付的債務。這樣就會影響同一統籌區不同年度支出項目的可比性，也會影響不同統籌區在同一年度支出項目的可比性。

2.統計數據缺乏可比性。繳費基數是職工醫保統計中一項重要的數據指標，包括鄂爾多斯市在內的2個盟市目前實行雙基數，即職工在職時按繳費基數的6%+2%繳納基本醫療費;退休后由所在單位按繳費基數的6%繳費，個人不再繳費。其余13個盟市實行單基數，即職工在職時按規定繳費;退休后無論單位還是個人都不再繳納醫療保險費。

（三）部分分析指標的控制值設置不合理，不利于基金的中長期收支平衡和可持續支付

在分析制度的指標控制解釋部分中規定“累計結余可支付月數高于20個月的統籌地區，可根據當地實際情況，適當提高待遇保障水平”。首先應明確，如果允許各統籌區自主提高待遇保障水平，勢必會加劇醫保制度碎片化現象。其次還應明確，待遇保障水平不是越高越好，保障范圍不是越大越好，提高到一定水平就不可再提高，否則就容易從保險滑向福利，從長遠看也容易給醫保基金的收不抵支埋下隱患。

三、《內蒙古自治區醫療保障基金運行分析制度》應用問題的解決對策

（一）規范數據源頭，著力提高數據質量

1.加快推進醫保、稅務、財政部門之間共享信息平臺的建設。首先，國家要完成醫保信息平臺的總體設計，結束各省市在信息系統建設和投入上各自為政的局面。在建設主體功能系統的同時，推進地方平臺的建設，逐步實現國家平臺和省級平臺的全面對接，搭建全國統一的社會保險經辦服務平臺。其次，醫保部門要和稅務、財政部門共同建設信息共享的醫療服務平臺，最終實現全國醫療保障信息的共建共享，互聯互通。最后，各地要加強對基礎數據質量的管理，堅持業務類數據來源于生產數據庫的原則，從基礎數據的采集錄入環節開始，抓規范工作。要切實注重生產庫數據的完整性和準確性，生成統計報表數據，并實現統計報表數據來源的可追溯查詢。

2.建設高素質的人才隊伍。首先，醫保部門應加強對會計人員的專業技能及職業道德素質的培養。同時結合當前機構改革、醫療保障制度改革大局和社會對醫保事業發展的需求適時調整會計人員的培訓內容，選擇有針對性并可有效提高會計信息質量的內容進行培訓，避免出現主觀原因導致會計信息失真等問題。其次，醫保部門應加強對統計人員的培訓工作，讓統計人員從思想上高度重視醫療保障統計工作，杜絕人為干擾基礎數據的行為，不斷推動統計工作的規范化、制度化和科學化發展。

（二）統一醫保政策，提升數據可比性和決策支持能力

1.做好醫保省級統籌工作。首先，分析制度中各統籌區財務和統計數據缺乏可比性的根本原因，可以發現內蒙古自治區范圍內各統籌區現有的醫療保障制度尚不統一、不完善，還沒有成熟和定型;跨制度、跨險種、跨統籌區政策不協調、不聯動。只有實現省級統籌，全自治區執行統一的醫保政策，不同區域同一險種采取相同籌資模式（職工醫保中個人與企業的繳費責任分擔比例相同，居民醫保中個人繳費與財政補貼分擔比例相同，且長期保持不變），各級醫保部門的基金管理效率才能進行衡量和對比。從中央頂層設計到各部門出臺政策都應從全局出發，從長遠利益出發，做到政策可執行、可配套、可評估。其次，事業單位會計核算從收付實現制過渡到權責發生制，可以有效提高會計信息的可比性。

2.建立并完善統計工作制度。探索退休人員繳費政策，根據權責對等的原則，進一步明確權利與義務。已經實行雙基數的盟市是否要取消該政策，還需要進一步調研。各地要建立統計報表制度，確保統計報表及時、準確地逐級上報，建立統計數據會審和工作檢查與考評制度，并進行通報，提高本地區統計報表工作的整體水平，建立統計數據責任制度。

（三）穩定待遇政策，保障醫療保險基金的中長期收支平衡

各級醫保部門要嚴格根據醫保待遇清單確定的項目、決策權限、政策標準開展工作，在授權范圍內因地制宜，完善細化，確保政策平穩過渡，待遇平穩銜接。在醫療衛生費用與醫保待遇持續提高的背景下，需要建立基本醫保的籌資水平與待遇掛鉤的動態平衡機制，地方部門不能隨意提高待遇保障水平，以保障醫保基金的中長期收支平衡。

（作者單位為鄂爾多斯市醫療保險資金管理局）

參考文獻

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