穴位針刺和神經(jīng)干細胞聯(lián)合治療實驗性大腦中動脈閉塞性腦缺血損傷的機制研究*

饒 芳，林 斌，鐘偉平

廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院荔灣醫(yī)院，廣州 510170

中風是世界上第二大死亡原因［1］。2013年至2015年期間，中風已成為中國城市和農(nóng)村地區(qū)的主要死亡原因［2］。盡管過去二十年來全球中風死亡率的年齡標準化比率有所下降，但2010年首次中風有1 690萬人、中風幸存者有3 300萬人、中風相關死亡者有590萬人，自1990年以來顯著增加，分別增加了68%、84%、26%和12%［3］。給低收入和中等收入國家的家庭和社區(qū)帶來了巨大負擔，2014年盡管對多種治療方式進行了大量研究，但仍然沒有明確顯示出單一的康復干預措施來幫助康復［4］。這一現(xiàn)實促使人們尋求其他治療方式，試圖進一步改善中風康復的效果，如針灸和中草藥［5］。針灸是中醫(yī)治療的主要方式之一，在中國可以追溯到3 000多年前。與其他常規(guī)干預措施相比，針灸是一種相對簡單、廉價和安全的治療方法，已被中國大鼠廣泛接受，并被廣泛用于改善中風大鼠的運動、感覺、語言和其他神經(jīng)功能［6］。作為一種治療干預，針灸在一些西方國家也越來越普遍。對動物和人類的研究表明，針灸可以引起多種生物反應，包括循環(huán)和生化效應［7］。這些響應可以發(fā)生在本地，也可以發(fā)生在應用地點附近，或者發(fā)生在遠處［8］。它們主要由感覺神經(jīng)元介導到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的許多結構中。這可以導致影響大腦和周圍各種生理系統(tǒng)的通路激活［9］。總之，針刺對神經(jīng)系統(tǒng)狀況影響的可能機制包括刺激神經(jīng)元細胞增殖、促進神經(jīng)可塑性、減少缺血后炎癥反應和預防神經(jīng)元凋亡［10］。在這個世界上，特別是中國，發(fā)表了大量關于針灸在中風康復中的臨床療效的研究，但并不是所有的研究都證明了針灸對中風康復的有益作用［11］。針灸在中風康復中的試驗已經(jīng)進行了許多系統(tǒng)的回顧［12］。然而，這些綜述主要包括急性、亞急性和慢性階段中風大鼠的試驗［13］。部分文章只關注特定類型的中風，針刺，或神經(jīng)系統(tǒng)缺陷［14］。本文旨在系統(tǒng)分析穴位針刺和神經(jīng)干細胞聯(lián)合治療實驗性大腦中動脈閉塞性腦缺血損傷的所有隨機對照試驗，為中風治療的臨床實踐和進一步研究規(guī)劃提供證據(jù)。

1 資料與方法

本研究的考慮標準在本綜述中，包括隨機對照臨床試驗（RCTs），對亞急性（發(fā)病后1～3個月）或慢性中風（發(fā)病后3個月以上）大鼠進行針灸與至少一個使用安慰劑、不治療或常規(guī)治療的對照組進行比較。我們排除了使用隨機或交替、病例記錄編號、出生日期、星期幾分配大鼠的試驗，或使用任何其他非隨機分配方法的對照試驗。大鼠類型涉及亞急性（發(fā)病后1～3個月）或慢性（發(fā)病后3個月以上）缺血性或出血性中風的任何年齡或性別的大鼠的試驗符合資格。中風必須根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義進行診斷（大腦功能局部或整體）紊亂的快速發(fā)展的臨床癥狀，持續(xù)超過24小時或?qū)е滤劳觯芷鹪赐鉀]有其他明顯的原因，或者通過計算機斷層掃描（CT）或磁共振成像進行確認。不包括大鼠蛛網(wǎng)膜下腔出血或硬膜下血腫的試驗。還排除了包括中風急性期大鼠（發(fā)病后一個月內(nèi)）的試驗。干預類型包括評估針灸療法的試驗，包括中風發(fā)作后亞急性期或慢性期的針刺，而不管治療時間或治療期的長短。我們包括傳統(tǒng)針灸和現(xiàn)代針灸，傳統(tǒng)針灸將針插入經(jīng)典經(jīng)絡穴位，現(xiàn)代針灸將針插入非經(jīng)絡穴位或觸發(fā)穴位，而不管刺激的來源（例如手或電刺激）。排除了針灸治療不涉及針刺的試驗，如針壓或激光針灸。對照干預是安慰劑針灸、假針灸或其他常規(guī)治療。安慰劑針灸是指附著在皮膚表面的針（不是穿透皮膚，而是在相同的穴位）。

2 結果

一項有20名大鼠，針刺組10例，對照組10例，參與的試驗采用分類方法而非連續(xù)量表評估了穴位針刺聯(lián)合神經(jīng)細胞對治療后運動功能改善的影響。結果表明，針灸在改善恢復期腦卒中大鼠運動功能方面并不優(yōu)于假針刺（優(yōu)勢比：9.00，95%CIs0.40～203.30）。

另一項有40只大鼠參與的試驗評估了針灸對治療后認知功能變化的影響。與假針灸組相比，真針灸組的大鼠在定向（MD 4.21，95%CIs1.78～6.64）、知覺（MD 5.32，95%CIs 0.93～9.71）和實踐（MD 3.80，95%CIs 2.12～5.48）方面有顯著改善，但在視覺運動組織（MD 2.76，95%CIs 0.58～6.10）、思維操作的改善方面，針灸并不優(yōu)于控制，見表1。

表1 針刺加基線治療與假針刺加基線治療相比

一項有40只大鼠參與的試驗使用醫(yī)療健康調(diào)查和中風特定生活質(zhì)量量表通過自我報告評估了與健康相關的生活質(zhì)量。結果表明，用健康調(diào)查（MD-2.98，95%CIs-13.90～3.45； 13.23，95%CIs-1.78～32.45；見表2）和QOL標準（MD 13.23，95%CIs-0.32～21.34；15.90，95%CIs-0.45～13.54；見表3）從基線到第八周，中風恢復期大鼠的分析。

表2 兩組比較健康相關生活質(zhì)量的改善

表3 兩組比較中風特異性生活質(zhì)量的改善

3 討論

目前關于針灸治療中風的綜述也不能代表不同的種族群體［2］。與無針灸相比，對于亞急性或慢性中風患者，針灸可能有改善依賴性日常生活活動的有益效果，比如，全球神經(jīng)系統(tǒng)缺陷，以及特定的神經(jīng)損傷，包括運動功能、認知功能、抑郁、吞咽功能、疼痛和痙攣［4］。在改善亞急性期或慢性期中風患者的生活質(zhì)量方面，針灸并不優(yōu)于假針灸或無針灸。在中風恢復期大鼠中，沒有使用針灸的嚴重不良事件報告［6］。目前，納入的隨機對照試驗沒有證據(jù)表明針灸對死亡的影響，需要機構護理，以及亞急性或慢性中風患者的全因死亡率［8］。此外，針灸技術、穴位的數(shù)量、療程的數(shù)量和持續(xù)時間以及干預期的持續(xù)時間在不同的試驗中有所不同。

從現(xiàn)有證據(jù)來看，穴位針刺和神經(jīng)干細胞聯(lián)合治療可能對改善中風恢復期患者的依賴性、整體神經(jīng)功能缺損和某些特定的神經(jīng)損傷有有益的作用，且沒有明顯的嚴重不良事件。需要對針灸治療中風進行嚴格設計、隨機、多中心、大樣本的試驗，以進一步評估其效果。