改良前哨淋巴結技術在子宮內膜癌手術中的應用*

李少娟，朱惠清，李云輝，廖金蘭

南方醫科大學附屬新會醫院·江門市新會區人民醫院，廣東 江門 529100

前哨淋巴結（SLN）是原發性實體腫瘤發生淋巴引流區域轉移時所必經的首站（個）淋巴結，它可以反映整個區域淋巴結轉移的狀態［1］。SLN技術已較廣泛應用于乳腺癌、外陰癌和皮膚惡性黑色素瘤惡性腫瘤的診療。然而，婦科腫瘤學，特別是子宮內膜癌的臨床應用仍處于探索階段。本研究主要評估在縣區級基層醫院探討開展亞甲藍染色劑繪圖指導下前哨淋巴結（SLN）活檢技術在子宮內膜癌手術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將于2017年3月—2019年6月期間在南方醫科大學附屬新會醫院確診為子宮內膜癌并接受分期手術治療的38名患者作為實驗組，在2015年1月—2017年2月期間行傳統子宮內膜癌分期手術患者30例作為對照組?；颊咧椴⒑炇鹜鈺?，研究經醫院倫理審查委員會批準。

1.2 納入標準

納入標準：（1）手術前進行手術檢查，病理診斷確診為子宮內膜癌患者。（2）無盆腔和腹腔淋巴結切除史患者;（3）沒有接受術前化療病史患者；（4）術前均行全腹部或/及盆腔MRI或CT沒有發現腫大淋巴結患者。排除標準：（1）不耐受手術者；（2）不參與研究者。

1.3 治療方法

（1）根據患者病情、結合患者意愿，選擇腹腔鏡下微創手術或開腹傳統手術；（2）術式選擇為筋膜外全子宮切除術加雙側附件切除術；（3）使用“子宮體多點注射法”將無菌亞甲藍染色劑均勻注射在患者子宮體周圍的漿膜層與肌層；觀察并記錄藍染前哨淋巴結的位置，然后將其切除取出;（4）術中所有切除的淋巴結標本登記后均送至本院病理科由2名病理醫師獨立診斷。

1.4 觀察指標

在手術過程中，手術醫生（含第一助手）在視覺上發現淋巴結被染色，定義為“發現”前哨淋巴結；如手術醫生（含第一助手）在視覺上未發現淋巴結被染色，但術后病理檢查發現標本中有淋巴結染色，則判斷為“未發現”。

本研究涉及美國前哨淋巴結活檢標準（SLNB），即SLNB發現率=（SLN確定病例數/病例數）×100%；SLNB精度=（SLN真正正數+SLN真陰性情況）/SLN總數×100%；SLNB假陰性率=（SLN假陰性病例數/淋巴結轉移的病理診斷例數）×100%。

分別記錄手術中從亞甲藍染料注射和SLN識別情況、淋巴結解剖—分離—切除步驟用時，觀察術中術后異常出血、誤傷臨近組織和器官、尿液藍染、發熱、過敏等并發癥或不良反應發生率。觀察兩組的手術時間、住院日、平均費用和并發癥發生率等指標。

1.5 統計學方法

數據采用Graph Pad Prism（Ver_5.0.1）軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的基線資料情況比較

兩組患者的人口學資料差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者人口統計學資料（±s）

表1 兩組患者人口統計學資料（±s）

組別實驗組（n=38）對照組（n=30）tP年齡（歲）52.9±7.6 50.3±11.8 1.047 5 0.298 7病程（月）2.9±1.8 3.4±1.6 1.193 7 0.236 9 BMI 21.8±2.7 22.3±3.0 0.721 9 0.472 9

2.2 兩組患者的淋巴結活檢比較

在登記入組的實驗組病例中共檢測到SLN的患者有31例。其中，合計檢出77枚SLN，平均每例患者SLN被檢出（發現）數量為2.48枚（1～8枚）， SLN的發現率為81.58%（31/38）， SLN活檢的準確率為100%(31/31)，在假陰性病例中，假陰性率為0，3例淋巴結轉移病理診斷的患者的SLN染成藍色。術中統計SLN操作相關時間平均為（11.5±3.5）min，3例患者術后24 h尿液輕度染色。入組患者均未出現和研究相關的不良反應或副損傷。

2.3 兩組患者的手術時間、住院日、費用比較

與對照組相比，實驗組的手術時間、住院日和平均費用差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術時間、住院日、平均費用對比

3 討論

淋巴結是否轉移是評估子宮內膜癌患者預后的主要因素之一［2］。了解患者的淋巴結轉移也是腫瘤分期和指導術后輔助治療的重要組成部分［3］。子宮內膜癌的患者在早期通常會出現不規則陰道流血或絕經后陰道出血等臨床表現，在疾病早期就接受診治，故其淋巴結轉移率發生率較低［4］?；加凶訉m內膜癌的患者更多的是老年患者，通?；加懈哐獕骸⑻悄虿『头逝职Y等疾病。如果常規進行淋巴結切除術就會延長手術時間和住院時間，治療費用也會增加。而且，相對大多數沒有淋巴結轉移的患者，淋巴結清掃的術中和術后并發癥以及免疫系統從正常淋巴結切除的負面影響和手術風險增加不容忽視。目前，淋巴結清掃術對患者預后的影響，以及是否必要常規進行盆腔淋巴結切除術的需求仍存在爭議［5］。

腫瘤誘導的淋巴結轉移理論上是一個有序的過程，淋巴結引流的主要特征是腫瘤病灶從近到遠引流，前哨淋巴結接受最大量的淋巴引流［6］。在國內開展SLN技術和研究的大多集中在大學附屬醫院或區域性醫療中心，而在縣區級醫院的臨床應用尚較少報道［7-8］。

國外研究表明，子宮內膜癌手術中SLN的檢出率主要與注射類型、注射部位和具體鑒別方法有關。更常用的注射材料是生物活性藍色染料（如異硫氰藍，專利藍和亞甲藍染料）和放射性膠體99Tc（Tc-99m），也有報道二者的聯合應用［9-10］。如單獨應用一種生物活性藍染料的檢出率在67%～92% ;如二者聯合應用技術的檢測率為80%～100%，聯合應用方法可以獲取更好的SLN檢測率。在國內研究中，亞甲藍和納米碳懸浮液的SLN發現率、靈敏度和準確度是具有可比的。在子宮內膜癌手術中進行SLN識別是可行的［11-12］。相對比而言，亞甲藍在子宮內膜癌手術中應用SLN鑒定費用較低，更適合縣級醫院基層患者的需要。

目前相關臨床研究中，主要的注射部位有宮頸、子宮體和經宮腔鏡子宮內膜注射［13-14］。子宮的淋巴引流途徑比較復雜，示蹤劑于術中注射部位的不同也使其表現有所差異。有學者認為，宮底部的淋巴引流可以通過卵巢到達主動脈，子宮頸注射法會導致主動脈旁的SLN漏診；與子宮頸注射相比，子宮注射可以提高鄰近主動脈SLN的檢出率［13］。也有學者認為，手術中聯合應用宮腔鏡在腫瘤的周圍注射示蹤劑來指導進行SLN活檢，可更好的模擬腫瘤的淋巴轉移途徑，從而提高了SLN的檢出率，尤其是主動脈附近的SLN的陽性率。

對于縣區級醫院，子宮內膜癌手術和前哨淋巴結檢測技術的順利開展，主要需解決染料和注射部位的選擇，既要滿足較好的SLN發現率、靈敏度、準確率，也要便于操作，節省患者費用。我們的研究數據初步表明，術中將亞甲藍染料注入子宮體周圍的漿膜層與肌層可以滿足上述要求，但仍需要進一步增加更多樣本量明確。