乳腺癌術后患者采用聚焦解決干預聯合漸進式康復操的價值研究

陳士珍，趙 潔，羅 敏

中山大學附屬第八醫院肝膽甲乳外科，廣東 深圳 518028

乳腺癌為婦科常見惡性腫瘤之一，疾病早期無顯著癥狀，隨著病情發展，可出現乳腺腫塊、乳頭溢液及酒窩征等。目前，手術聯合放化療為乳腺癌最有效的治療方法，但患者面對手術創傷、癌癥疾病、放療等副反應，導致其出現較重心理、生理應激反應，加上患者害怕疼痛不進行術后訓練，降低了術后療效，影響疾病康復［1］。聚焦解決模式主要以患者自身思維為主，通過對其引導和鼓勵，發揮其自身潛能，從而提高自身管理能力，實現護理目標，從而改善應激反應。而漸進式康復訓練，通過對手指、手腕、肘及肩關節等部位的訓練，促進患側肢體功能快速恢復，從而提高生活質量［2］。本研究在乳腺癌術后應用聚焦解決模式聯合漸進式康復操，分析其取得干預效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中山大學附屬第八醫院收治的乳腺癌手術患者98例作為研究對象，納入標準：選取患者均為原發性乳腺癌，且符合乳腺癌診斷標準；疾病臨床分期處于I期～III期；患者認知正常，且能夠正常溝通；患者和家屬對本次研究均知情同意。排除標準：合并心、腦、肺等組織和器官功能衰竭；精神障礙，認知障礙，無法正常交流；中途退出研究患者。采用隨機抽簽原則將患者分為對照組和實驗組，每組49例。其中對照組，年齡25～60歲，平均年齡（43.05±5.32）歲；病理類型：34例小葉原位癌、15例浸潤性導管癌；文化程度：17例初中及以下、23例高中、9例大專及以上。實驗組，年齡26～57歲，平均年齡（44.12±4.53）歲；病理類型：26例小葉原位癌、23例浸潤性導管癌；文化程度：15例初中及以下、19例高中、15例大專及以上。對比兩組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組：實施常規護理。根據患者病情對其進行疾病相關知識宣教，內容包括乳腺癌相關知識、手術方法、術后并發癥及基礎護理等。為患者講解術后可能導致的不良反應，提高患者對術后并發癥的認識，從而及時發現病情，避免造成更嚴重的后果。針對患者的不良心理情緒給予疏導，提高患者對治療和康復的信心。在患者術后結合恢復情況，根據傳統的功能鍛煉方式，指導患者進行上舉運動、腕部運動、握拳運動及爬墻運動等。

1.2.2 實驗組：實施聚焦解決模式聯合漸進式康復操。（1）聚焦解決模式：①建立聚焦模式干預團隊，選取1名護士長為組長，1名心理咨詢師、4名責任護士為組員，所有成員均經過專業知識考核后方可加入。②引導患者描述問題：在患者入院后1～2 d，責任護士應與每位患者進行一對一溝通，充分了解患者如何獲取自身疾病相關知識及其對疾病的認知程度，術前準備情況、對術后療效期望，此階段溝通時間控制在20～30min，然后對患者心理狀態、生理應激狀態進行全面評估，在了解患者的實際情況后進行針對性的干預。責任護士應以通俗易懂語言、溫和的態度為患者介紹乳腺癌相關知識、手術方法、術中注意事項及預后療效等，并采用正性語言肯定醫護人員為其手術做出的努力，引導并鼓勵患者主動說出內心的感受及其擔心的問題［3］。③構建干預目標：進行干預后應使患者心理應激指標：焦慮（SAS）、抑郁（SDS）分數減少值均＞10分。生理應激指標：收縮壓（SBP）減少值＞15mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），舒張壓（DBP）減少值＞12mmHg，心率（HR）減少值＞15次/min。④探查例外：引導患者回憶發病前機體狀況、生活質量，獲病后家屬給予的照護和關愛，手術治療過程及術后康復的療效等［4］。⑤進行反饋：評估患者生理應激反應和心理應激反應，2次/周，分析患者應激反應發生變化的主要原因，并對其做出的努力給予肯定和鼓勵；對患者講解不良心理應激反應和生理應激反應對手術和康復造成的不良影響，根據患者恢復情況指導進行術后功能鍛煉。⑥評估進步：評估應貫穿患者治療全過程，在患者住院期間每周評估兩次，出院隨訪期間每月評估1次，對患者做出的努力再次給與肯定和鼓勵，提高患者對實現目標的信心，從而促進疾病康復［5］。（2）漸進式康復訓練操：①早期訓練:自術后24 h開始訓練，根據患者恢復情況，每隔1日增加一種新的訓練方法，具體方法依從為握拳運動、手腕運動、前臂運動、肘部訓練、抱肘訓練、抱肩訓練、上臂訓練和頸部訓練，以及體展訓練和抬肩訓練等，訓練力度應以患者不感覺疼痛為宜［6］。②中期訓練：訓練共10節，在術后1～3月進行，內容包括舒展訓練：兩腳分開與肩同寬，將雙手外展45°后與腹前做交叉、低頭訓練，重復此動作；側推拉訓練：利用健側手腕將患側手腕抬高至胸前位置，向健側拉，向患側推；甩手訓練：伸直手臂，掌心向前，使雙臂做前后擺動訓練；擴胸訓練：將雙手平屈抬至胸前，同時手臂向兩側伸展，恢復至原位；上舉訓練：利用健側手將患側手抬至胸前平屈，做上舉伸展訓練，應保持手部過頭部；環繞訓練：利用健側手握住患側手，在患側位置做向上環繞上舉動作，然后在健側做向下環繞動作；腹背訓練：將雙手放于肩部位置，上舉過頭頂，做弓步、彎腰、收腿動作，然后雙手伸直下垂；體轉訓練：上舉雙手，將其交叉，將身體左轉，對側手向后伸直；整理運動：患者需在原地進行踏步，將雙手做前后擺動訓練［7］。③晚期訓練：共8節，在術后3～5個月進行，內容包括熱身訓練：平舉雙手，做上下環繞；甩頭訓練：雙手保持交叉位置，頭部左右擺動，以感到拉伸頸部為宜；抬頭訓練：雙臂在胸前位置伸直，兩手臂重疊，患側手臂在上，身體做下蹲動作，然后起立，握住雙手上舉過頭，然后恢復原位；伸臂訓練：上舉上臂，彎曲雙腿，將患側手臂向后拉伸；腰部訓練：將手臂環繞于頸部，低頭含胸，將雙肩向后繞；轉腰訓練：身體向一側扭轉，抬高上臂，彎曲前臂，使其與身體垂直，兩側交替訓練；環繞訓練：在胸前位置交叉雙臂，同時上舉，做大環繞，身體移至左側；整理訓練：患者需在原地進行踏步，將雙手做前后擺動訓練［8］。分別在功能訓練的3個月和6個月對患者上肢功能恢復情況進行評估。

1.3 觀察指標

兩組患者心理應激反應、生理應激反應、肩關節活動度和上肢功能指標。

1.4 評價指標

（1）應用抑郁量表、焦慮量表評估患者負性情緒，兩個量表均有條目20個，應用4級評分法，每個項目為1～4分，得分越高表示患者焦慮、抑郁程度越重［9］。（2）由研究人員應用專用量角器對患者肩關節活動度進行測量。手指爬墻高度的測量，患者站立位面對墻壁，雙手自頭頂開始做爬墻動作，爬至最高點，分別在起點和最高點做標記，然后記錄兩次手指爬墻的距離即為爬墻高度［10］。（3）采用上肢功能評分（DASH）對患者上肢功能進行評估。量表包括A、B、C三個部分，其中A部分評估患者上肢功能多動，共23個條目，每個共5個等級，分無困難、有點困難、明顯困難但可以做到、很困難及不能做到，分別計1～5分；B部分評估上肢不適癥狀，共7個條目，共5個等級，嚴重程度為無、輕微、中度、重度及極度，分別計1～5分；C部分主要對運動員和音樂家上肢功能進行評估。患者常用于A、B兩部分。其中DASH=（A±B-30）/1.20。當DASH=0，表示上肢功能正常，DASH=100，表示上肢功能極度受限［11］。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS 22.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組心理應激狀態評分和生理應激狀態評分比較

實驗組患者SAS評分、SDS評分、SBP水平、DBP水平及HR水平顯著低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組心理應激狀態評分和生理應激狀態評分（±s）

表1 兩組心理應激狀態評分和生理應激狀態評分（±s）

組別實驗組（n=49）對照組（n=49）tP SAS（分）48.43±6.13 53.13±6.26 3.788 0.000 SDS（分）51.25±5.46 55.15±6.26 3.287 0.001 SBP（mmHg）116.46±15.22 124.34±14.37 2.635 0.010 DBP（mmHg）70.25±5.43 76.46±6.49 5.137 0.000 HR（次/min）70.22±8.46 78.16±8.92 4.521 0.000

2.2 兩組肩關節活動度及上肢功能情況比較

實驗組患者后伸、前屈、外展及內收等肩關節活動度顯著優于對照組（P＜0.05）；實驗組手指爬墻高度、DASH評分顯著優于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肩關節活動度及上肢功能比較（±s）

表2 兩組肩關節活動度及上肢功能比較（±s）

組別實驗組（n=49）對照組（n=49）tP后伸39.43±1.35 31.02±2.55 20.403 0.000前屈98.02±3.06 93.67±1.12 9.344 0.000外展95.24±2.02 68.30±0.17 81.646 0.000內收37.42±2.93 23.69±0.17 32.746 0.000手指爬墻高度（cm）17.47±2.10 15.02±1.82 6.171 0.000 DASH（分）22.51±2.72 6.73±3.12 26.686 0.000

3 討論

乳腺癌為女性常見病，在臨床具有較高的發病率。疾病早期患者無顯著癥狀，隨著病情發展，常表現乳腺腫塊、乳頭溢液及酒窩征等。隨著醫療技術發展，乳腺癌患者具有較高的生存率，但手術創傷、放化療副反應、術后自身形象破壞等均會引發患者的生理應激反應和心理應激反應，影響患者對治療的信心，降低術后療效。而術后疼痛感受常會影響患者對功能鍛煉的依從性，導致其上肢功能障礙，影響正常生活。因此，對乳腺癌術后患者采取有效的措施至關重要［12］。

聚焦解決模式為一種積極的護理干預模式，其在干預中能夠尊重患者的個性體征，發掘其自身潛能，利用個體資源進行護理干預。此模式重點在于調解患者正向功能，挖掘其個體力量，設置總體干預目標，通過激發患者自身潛能實現構建目標的干預。聚焦解決模式的應用提高患者對血壓、心率等水平的管理能力，緩解焦慮、抑郁情緒［13］。而漸進式康復操為一種階段性的漸進式訓練方法，其針對術后早期、中期及晚期等三個時期，根據患者的恢復情況，對患側肢體進行針對性的康復訓練。康復操由專業護理人員指導，并配合視頻播放，使患者對訓練方法更易掌握，同時進行多人練習時，也提高患者對訓練的依從性［14］。漸進式康復操的應用，使患肢、肩部、頸部等肌群得到強化性訓練，促進淋巴和血液循環，有效預防和減輕患肢水腫，使肢體功能得到快速康復，同時訓練有效患者疼痛感受，提高肩關節活動度和手指爬墻高度，避免上肢功能障礙的發生［15］。

本次研究結果顯示，實驗組SAS、SDS評分顯著低于對照組；SBP、DBP及HR等值顯著優于對照組；實驗組肩關節活動評分、上肢功能評分顯著高于對照組。由此可見，聚焦解決模式聯合漸進式康復訓練在乳腺癌術后應用的重要性。

綜上所述，對乳腺癌術后患者應用聚焦解決模式聯合漸進式康復訓練，可促進患者上肢功能恢復，改善心理應激反應，緩解患者焦慮、抑郁情緒，促進疾病康復。