改良手術體位對胸腔鏡肺切除術后患者疼痛和運動的影響

薛菊琴 戴莉 韓瑤華 趙青 張輝

手術體位是指患者為適應醫療需要而采取的一種強迫姿勢，是暴露手術視野，保證手術順利進行的重要措施[1]。正確的體位擺放，能提高手術的成功率，同時也應盡可能避免軟組織和神經等損傷，減輕術后患者的不適和對功能的影響。側臥位是一種臨床上較為常見的手術體位，胸腔鏡下肺切除手術通常以90℃側臥位為主，但這種體位也存在著不足之處，上肢的擺放和固定是側臥位中擺放的重點及難點，隨著手術時間的增加，外科操作的不當或者護理人員擺放的不當，均會造成患者神經損傷等一系列的并發癥，從而影響患者的舒適度和功能狀況[2]。為此，我們對胸腔鏡肺切除手術患者進行了改良后90℃側臥位擺放的前瞻性臨床實驗，研究不同手臂擺放方式對于患者術后疼痛和功能狀況的影響。

資料與方法

一、對象

本研究為前瞻性隨機對照臨床試驗，對2018年6月至9月在上海市胸科醫院胸外科單個醫療組中行胸腔鏡肺切除術患者按照用計算機產生隨機數來進行隨機化，分為兩組，入選研究組100例+對照組100例進行對照研究。納入標準：1)首次肺癌手術患者；2)手術方式為胸腔鏡下肺切除；3)患者具有小學及以上文化程度，溝通能力正常；4)年齡≤75歲。排除標準：1)手臂外傷史，肩周炎，類風濕，骨性關節炎等患者；2)營養不良；3)無法有效溝通的患者?；颊呔炇鹆酥橥鈺?/p>

二、方法

1 用物準備

(1)對照組 手架×1，擱手架×1，胸枕×1，骨盆固定架×2，會陰墊×1，固定帶×1，軟墊×2

(2)研究組 胸枕×1，骨盆固定架×2，會陰墊×1，固定帶×1，軟墊×2，大軟枕×1，插板×1

2 手臂擺放方法

(1) 對照組 按常規90°側臥手術體位(健側手臂置于手架上，患側手臂置于擱手架)。麻醉方法：靜脈全身麻醉。全麻后，由手術室護工，手術室巡回護士以及麻醉醫生三方共同進行患者體位的擺放，根據患者的病情，給予患者左側臥位或者右側臥位，健側在下，患側在上，90°側臥位，在患者腋下5 cm處墊胸枕，頭部墊枕頭，防止頭頸的懸空，健側手臂前伸固定于手架上，術側手臂外展固定于擱手架上，注意手臂外展不超過90°，同時注意手臂不要直接接觸金屬類東西，防止電灼傷，下腿伸直，上腿呈屈膝狀態，兩膝之間墊一軟墊，腳后跟墊一軟墊，會陰部及臀部用會陰保護墊進行保護，再用骨盆固定架固定，最后用固定帶再次進行固定，防止患者移動[3-4]。

(2)研究組 常規90°側臥位+雙手自然抱枕法(健側手臂自然彎曲放于頭側，術側手臂自然放于健側手臂的上方，雙臂之間墊軟枕)。具體方法：麻醉完成后，由手術室衛生員、手術室護士以及麻醉醫生同時進行體位的擺放，根據患者病情選擇左側或是右側臥位，腋下5 cm處墊胸枕，與腋窩保持一拳的距離，理清心電圖導線，防止受壓，頭頸下方放置大小合適的枕頭，取消手架和擱手架，讓患者的術側手臂呈自然狀態，健側手臂自然彎曲放于頭側，術側手臂自然放于健側手臂的上方，兩臂之間墊一大小適中的軟枕，呈抱枕狀，用紗布條固定雙上肢，再用插板固定手臂，下腿的放置和對照組一樣(見圖1)。

圖1 研究組擺放方式：90°側臥位+雙手自然抱枕法擺放后的體位

三、觀察指標

1)手術時間；2)術中大出血例數以及術中中轉開胸例數；3)術后24 h患者的疼痛度；疼痛按照數字分級法(NRS)：此法是有0～10共11個數字組成，代表不同程度的疼痛，病人用0～10這11個數字來描述自身的疼痛程度，數字越大代表疼痛強度越強。疼痛程度分級標準為:0：無痛；1～3：輕度疼痛(活動無障礙)；4～6：中度疼痛，能夠忍受；7～9：重度疼痛(嚴重活動受限)；10:劇痛(完全不能活動)[5]。4)術后術側手臂自主活動度：術后第1 d對患者進行隨訪，記錄患者術后術側手臂酸痛等情況,隨訪患者術后第1 d術側手臂能否做到以下動作；摸頭，摸對側腋窩和繞過頭摸對側耳朵。

四、統計方法分析

采用SPSS19.0統計軟件進行分析，計量資料如年齡和手術時間采用t檢驗，計數資料采用四格表卡方檢驗或者采用wilcoxon秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、200例手術患者均在胸腔鏡下行肺切除術，兩組患者的年齡、性別、肺切除方式，手術時間無統計學差異(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

二、200例手術患者均順利完成肺病灶切除，術中均未發生大出血，其中對照組和研究組各有2例因胸膜腔嚴重粘連而導致中轉開胸。

三、對照組與研究組兩組患者術后24 h疼痛度比較，研究組顯著優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組患者術后疼痛度比較

四、對照組與研究組兩組患者術后手臂自主活動情況的比較，研究組明顯優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組患者術后手臂自主活動度比較

討 論

一、兩組體位擺放的優缺點

患者術側手臂的酸痛是側臥位術后常見并發癥之一。其原因大多為擺放不當，手臂過度外展或者術中外科操作不當造成。本實驗中所有手術均是全麻，患者均在無意識狀態下由醫護人員被動的進行體位擺放，對照組的患者由于術側上臂是放置于擱手架上，下臂前伸于手架上，常常為滿足術野的充分暴露，致患者手臂肌肉過度伸展，各關節和韌帶過度牽扯，加之手術過程中有時出現外科醫生無意識將手放在患者身上，均有可能造成患者術后手臂酸痛，甚至導致臂叢神經損傷[6]。本研究結果顯示對照組患者無痛為70例，輕度疼痛為16例,中度2例,重度疼痛為6例，劇痛為6例；而研究組側臥位的擺放是將術側手臂呈最自然的狀態進行擺放，不會造成手臂過度外展，更不會引起臂叢神經的損傷，數據顯示研究組無痛為82例，輕度疼痛為16例，中度為1例，重度疼痛為1例，劇痛例數為0，與對照組相比研究組的疼痛評分顯著減輕。

二、兩組手術體位安放的注意點

手術體位的擺放既要考慮到外科操作時手術野能夠充分的暴露，使手術能順利進行，又必須考慮到患者肢體關節和神經組織受壓迫而引起的一系列術后并發癥。本研究顯示患者術后手臂活動度的范圍也是研究組顯著優于對照組(見表3)。對照組側臥位的擺放是基于以往胸外科開放肺切除體位的擺放，對于選擇切口位置較高的手術，更要求患者手臂外展靠近頭側，此類患者術后的手臂活動度會更受影響。研究組手臂位置的擺放呈雙手自然抱枕的狀態，不會造成術側手臂的過度牽拉，避免術后手臂活動度受限，提高患者術后舒適度。

三、自然抱枕法對手術視野暴露的影響

側臥位時合理的手臂擺放，要求能充分暴露手術視野的同時減少對患者手臂活動度的影響，避免臂叢神經損傷。Xiao[7]等報道，患者在良好的人體工程學姿勢下[8]，手術醫生對于手術操作會有更好的突破，能加快手術的進程，減少不必要的并發癥的發生。本實驗中研究組的手臂擺放采用雙手抱枕自然垂放狀態，滿足被動體位的擺放，但是相對于腫瘤位置偏上切口偏高的患者，可能存在暴露不夠充分的問題。這就要求我們護理人員在臨床過程中不斷的改進和摸索，可以提前和主刀醫生溝通，對于術中切口位置偏高的患者，可以考慮在患者兩臂之間墊大一點的抱枕，術側手臂盡量向前屈曲，盡可能的擴大兩手臂之間的距離，在保證患者安全的同時，盡可能滿足外科醫生的要求，使手術順利安全進行。

四、側臥位擺放注意事項

對照組中側臥位的擺放上肢活動明顯受限，極易發生肢體損傷等并發癥，在1990年美國有關麻醉索賠的資料表明，15%是神經損傷，其中臂叢神經損傷最為常見。因此我們在擺放體位時，必須評估好患者的自身情況，掌握其手臂擺放及固定的注意要點，術側手臂切勿過度外展和抬高，保持患者的手臂呈自然下垂狀態。尤其是對于肩膀手臂有外傷史的患者，術前更應做好保護工作，墊好軟枕，合理使用約束帶固定，松緊適宜，術中及時提醒外科醫生的不當操作，減少對患者手臂的壓迫。本研究中研究組的擺放，明顯降低了患者術后手臂酸痛情況的發生，顯著提高了患者術后手臂活動范圍，大大提高了患者術后的生活質量。

五、本研究的不足之處在于，術中手術切口的位置取決于外科醫生的手術習慣及腫瘤位置，故難免存在一定的混雜偏移，同時對于上葉和下葉的暴露差異并沒有做進一步的分析，但是在臨床工作中嚴格按照改良體位的擺放要求，均能達到滿意的效果，鑒于本組200例患者的一般情況、手術方式及腫瘤分期較為匹配，故不會對結果造成影響。鑒于迄今為止，國內文獻未見類似報道，本研究的結果對今后臨床護理工作具有一定的借鑒意義。

結 論

胸腔鏡肺切除手術患者常規90°側臥位+雙手自然抱枕法的體位擺放更合乎人體工程學，大大的降低了患者術后手臂疼痛、活動障礙等并發癥的發生，顯著改善了患者的術后功能狀況，同時也未對術中的外科操作產生不利的影響，具有較好的臨床應用價值。