三種麻醉藥物在ICU重癥患者機械通氣鎮靜治療中的應用及效果比較

段榆琳 王宋平

資料與方法

一、臨床資料

病例選擇時間在2018年5月～2019年4月，將醫院重癥監護室(ICU)收治全身麻醉術后繼續行機械通氣呼吸支持治療的72例患者作為研究對象。(1)納入指標：機械通氣時間在48 h及以上；年滿18歲且小于70歲；綜合評估顯示符合鎮靜指征；麻醉風險評估在Ⅰ～Ⅲ級。(2)排除指標：不耐受機械通氣；有顱腦創傷、腦血管意外等疾病史；哺乳或妊娠期女性；嚴重臟器功能衰竭；精神異常、昏迷、癡呆、癲癇、意識障礙；長期應用鎮靜、抗精神病藥物；存在鎮靜用藥禁忌癥；術中應用麻醉藥物的劑量差異較大。(3)剔除標準：在治療24 h死亡或是瀕臨死亡者。本研究經患者或其家屬完全知情且同意，符合嚴格的倫理學條件，經醫院倫理學委員會批準實施。

采用分層隨機分組法將患者分為三組，均24例，分別為丙泊酚組、右美托咪定組與咪達唑侖組，三組患者的性別、年齡、體重、APACHE-Ⅱ評分、疾病種類等基線資料比較無統計學差異(P>0.05)，有可比性(見表1)。

表1 三組基線資料比較

二、治療方法

三組患者全身麻醉術后進入ICU病房，均采用無創機械通氣干預方案：經口行氣管插管，連接美國TBird VELA呼吸機，設置通氣參數。潮氣量：8～10 ml/kg，呼吸頻率：12～18次/min，調節氧濃度使血氧飽和度維持在95%以上。將雙腔中心靜脈導管由右頸內(或右鎖骨下)靜脈置入，經床邊X線確定置入準確，將脈搏指數連續心輸出量監測(PICCO)導管由右股動脈置入，連接監護儀對患者血流動力學指標進行實時動態監測。

三組患者機械通氣輔助呼吸同時分別予以不同麻醉藥物進行鎮靜治療：(1)丙泊酚組：丙泊酚(生產企業：西安力邦制藥有限公司；批準文號：國藥準字H19990282)靜脈注射0.8～2.0 mg/kg鎮靜誘導，1 min注射完畢，在改善血流動力學影響后持續微量泵注丙泊酚0.5～1.0 mg/(kg·h)。(2)右美托咪定組：右美托咪定(生產企業：江蘇恩華藥業股份有限公司；批準文號：國藥準字H20110085)1 μg/kg緩慢靜注，靜注時間在10 min以上；然后將右美托咪定0.2 μg/kg+濃度0.9%氯化鈉注射液48 mL稀釋混勻后持續微量泵注。(3)咪達唑侖組：咪達唑侖(生產企業：江蘇恩華藥業股份有限公司；批準文號：國藥準字H20031037)靜脈注射0.05 mg/kg鎮靜誘導，在30～60 s內注射完畢，然后將咪達唑侖0.03～0.1 mg/(kg·h)持續微量泵注。

鎮靜用藥后，初期2 h要每隔10 min評估1次患者鎮靜效果，后期可根據情況每隔30 min～1 h進行1次鎮靜評估。應用RASS鎮靜評分對患者的鎮靜效果進行評估，該評分采用+4～-5分評分制。+4～+1分別代表不同程度煩躁感；0分代表安靜、清醒；-1～-5分別代表不同程鎮靜感。當患者RASS鎮靜評分在-2～-4分時即代表鎮靜效果理想，用藥期間根據鎮靜評分適當調節用藥劑量。

《村民委員會組織法》第二條規定:“村民委員會是村民自我管理、自我教育、自我服務的基層群眾性自治組織，實行民主選舉、民主決策、民主管理、民主監督。村民委員會辦理本村的公共事務和公益事業，調解民間糾紛，協助維護社會治安，向人民政府反映村民的意見、要求和提出建議?！?/p>

三、觀察指標

(1)鎮靜時間：記錄三組患者的鎮靜藥物起效時間，達到滿意鎮靜深度的時間(即RASS鎮靜評分為-4分)，并記錄三組患者在停藥后到蘇醒的時間。(2)不良反應分析：記錄三組在麻醉鎮靜期間低血壓、心動過緩、譫妄等不良反應的發生情況。(3)心電監測指標：應用德國進口麻醉深度監測儀，通過監測患者腦電雙頻指數(BIS值)來判斷三組的鎮靜水平與麻醉深度，正常連接監測儀后行阻抗監測，確認異常干擾最低后進行不同鎮靜深度的BIS數據收集。BIS數值范圍由0～100分，鎮靜狀態是指患者的BIS值65～85分，麻醉狀態是指BIS值在40～65分[5]。

四、統計學處理

結 果

一、三組鎮靜時間指標比較

三組藥物起效時間相似，無統計學差異(P>0.05)；右美托咪定組鎮靜深度滿意時間與停藥后蘇醒時間要優于其他兩組，但三組間比較差異不顯著(P>0.05)(見表2)。

表2 三組鎮靜時間指標比較

二、三組不良反應比較

鎮靜用藥不良反應比較，丙泊酚組低血壓、譫妄發生率較高，但各不良反應組間比較均無統計學差異(P>0.05)，總體來看，右美托咪定組不良反應程度較輕于其他兩組(見表3)。

表3 三組不良反應比較[n(%)]

三、不同鎮靜深度的BIS指標分析

觀察三組患者處于輕度鎮靜、中度鎮靜、深度鎮靜、昏迷狀態下的BIS監測指標。結果顯示三組患者隨著鎮靜程度的逐漸加深，BIS值呈逐漸下降趨勢，且右美托咪定組在不同鎮靜深度的BIS值更低于其他兩組。相關性分析，三組患者的麻醉用藥與BIS鎮靜程度均呈正相關關系(P<0.05)(見表4)。

表4 不同鎮靜深度的BIS指標分析

四、三組適度鎮靜狀態下的BIS臨界值分析

將RASS評分≥-3且<-5分以上作為適度鎮靜的標準，-5分作為過度鎮靜，繪制三組的ROC曲線，以了解在適度鎮靜到過度鎮靜時三組所對應的BIS臨界值。結果顯示，在適度鎮靜到過度鎮靜狀態時，右美托咪定組的BIS臨界值最低(見表5)。

表5 三組適度鎮靜狀態下的BIS臨界值分析

討 論

一、機械通氣的鎮靜需求

ICU病房危重癥患者在機械通氣過程中予以藥物麻醉鎮靜已是臨床普遍的共識，鎮靜的優點主要體現在緩解患者疼痛感知，抑制躁動等不良反應，從而促進治療效果，保證通氣順暢[6-7]。但臨床在機械通氣鎮靜實踐中也發現諸多問題的存在，若鎮靜深度把握不當，或是鎮靜藥物應用不合理，導致鎮靜過深或是鎮靜過淺，會引起痰液不易引流、人機對抗、通氣時間延長等不良反應，影響患者術后恢復及機械通氣效果[8]。為此，尋求最佳麻醉用藥方案，一直是臨床所關注的重點。

二、臨床常用鎮靜藥物

臨床對于機械通氣鎮靜用藥，主要遵循“藥物起效快、代謝快、對呼吸與循環的影響小、無蓄積”等原則，本實驗所選三種鎮靜用藥，都是臨床常用藥物，符合基本的鎮靜原則。其中，丙泊酚的優勢體現在代謝徹底、半衰期短、有良好的自控鎮痛作用；右美托咪定同時兼具顯著的鎮靜鎮痛作用，且起效快速，半衰期短；而咪達唑侖的半衰期雖然較長，但其順行性遺忘效果更佳[9-10]。通過對三組不同鎮靜用藥患者的鎮靜起效時間、鎮靜滿意時間、停藥后蘇醒時間、用藥不良反應等情況分析，顯示右美托咪定組的鎮靜效果更好一些，但三組并無明顯的比較差異，提示這三種麻醉鎮靜藥物均是比較有效、安全的，這一結果與臨床其他報道類似[11]。但目前大多數研究是關于兩藥聯合的分析比較，較少有單藥鎮靜的效果對照分析，且上述三種藥物的藥理機制各不相同，目前哪種鎮靜藥物單用效果更好，臨床尚無定論。

三、三組鎮靜效果分析

本實驗聯合BIS監測指標，對不同藥物的鎮靜深度作了進一步比較分析。BIS監測多用于對危重癥患者鎮靜水平與麻醉深度的監測，是目前臨床公認較為準確、客觀的監測方法之一。應用BIS值指導鎮靜麻醉，對降低患者在鎮靜或麻醉過程中知曉發生率有重要意義。將BIS傳感器固定于機械通氣患者的額頭指定位置，監測儀器能將代表不同鎮靜水平的各種腦電信號挑選出來，經一系列轉化后形成簡單的量化指標[12]。研究通過對三組患者的BIS值監測發現，在RASS麻醉評分越來越低時(鎮靜程度越深)，患者的BIS值也會逐漸降低，提示BIS值對判斷三組藥物的鎮靜深度有較好作用。

本研究進一步分析了三組由適度鎮靜到過度鎮靜時BIS的臨界值。ROC曲線分析發現，右美托咪定組的BIS臨界值為三組最低，進一步提示在同等的鎮靜深度下，右美托咪定的鎮靜效果要更好一些。分析其原因，可能是由于右美托咪定在鎮靜的同時還有良好的鎮痛作用，同等鎮靜狀態下能使患者的大腦代謝減慢更明顯，對腦的保護作用也會更好。當然，受到樣本量較少等因素限制，本研究尚不能明確三種鎮靜用藥是否在不良反應方面有明顯差異，期望后期能通過收集更多樣本，對上述藥物的鎮靜效果展開更詳細、全面的分析。

綜上所述，臨床常用三種麻醉藥物用于機械通氣患者均可獲得較理想的鎮靜效果，但右美托咪定的鎮靜程度、安全性要更好一些，臨床可以優先考慮。