CT引導下經皮穿刺在胸膜結核瘤患者活檢及治療的臨床應用

揭國輝 周春蘭

胸膜結核瘤(pleural tuberculoma, PTM)是指發生在胸膜上的結核感染，它不是腫瘤，但有時會與胸膜腫瘤相混淆，臨床需要認真鑒別，胸膜結核瘤是全身結核病表現的一部分[1]。胸膜結核瘤形成有兩種：一種為結核菌經淋巴系統到達胸膜的臟層或壁層形成結核性肉芽組織，而后發生干酪樣壞死，干涸局限性包裹和纖維包繞形成胸膜結核瘤；另一種為結核性胸膜炎在吸收過程中形成包裹，進一步吸收濃縮、干涸并被纖維組織包繞而成的干酪性球形病灶。本文24例有明確結核性胸膜炎病史23例，無結核性胸膜炎病史1例，有同于以上兩種學說觀點，但較多地支持后者。由于抗結核藥物難以滲入胸膜結核瘤病灶內，單純靠藥物全身化療療效較差。為了提高確診率、減少并發癥，改善療效，本院對CT引導下經皮穿刺在胸膜結核瘤中的應用價值進行回顧性分析，現報道如下。

資料與方法

一、研究對象

選取2012年4月至2019年4月在我院住院的24例胸膜結核瘤患者，其中男性11例,女性13例;20歲以內3例，平均年齡40.9歲。主要臨床表現：胸膜局部腫塊大小(2cm×2.2cm～6cm×6.5cm)；病灶位于右胸膜18例，左胸膜6例，有明確結核性胸膜炎病史23例，合并肺結核患者15例；同時伴肺結核結核性胸膜炎4例，無肺結核及結核性胸膜炎病史1例。按照隨機法分為治療組12例：全身抗癆治療，并采取CT引導下注射抗癆藥物；對照組12例：單純全身抗癆治療。

二、診斷標準(PTM)

①胸部CT多表現為緊連胸壁向肺內隆起的軟組織影，其形態可呈扁丘狀、半圓形、乳頭狀等，邊緣光滑，密度均勻，部分可見鈣化;②經皮肺穿刺組織活檢，病理提示肉芽腫性炎或干酪樣壞死;③經抗結核治療后，隨訪胸部CT提示病灶吸收或明顯縮小。符合上述第一條與第二條或第一條與第三條即可診斷 PTM。結核性胸膜炎和肺結核亦符合《臨床診療手冊指南：結核病分冊》[2]制定的診療標準。

三、 治療方法

全部病例均給予2HRZE/10HR方案抗癆，強化期治療2月，口服異煙肼，0.3 g/次，1 次/d；利福平0.45 g/次，1 次/d；吡嗪酰胺0.75 g次，2次/d，乙胺丁醇0.75 g次，1次/d；鞏固期治療10月，口服異煙肼，0.3 g/次，1 次/d；利福平0.45 g/次，1 次/d；總療程為1年。

全部病例均在CT引導下經皮穿刺活檢，治療組12例加用注射抗癆藥物。所有患者穿刺部位皮膚無破潰、凝血功能正常,無嚴重心肺功能損害及精神疾病等，均簽署了知情同意書，試驗符合醫學倫理會審核標準。術前做好充分準備,細心與患者溝通，交流操作流程及操作目的,消除其恐懼心理，取得患者同意及積極配合。采用在CT下檢查、定位和引導 Plastic hub 18G×150mm介入穿刺針進行穿刺。患者取側臥位或俯臥位后，在低劑量CT引導下，將針頭刺入胸膜結核瘤中心，取腫塊內組織涂片找抗酸桿菌及病理找癌細胞，有膿液的患者將膿液盡量抽取干凈后，向其中注入 0.2 g 異煙肼+0.2 g阿米卡星。然后對穿刺點及針道局部進行按壓，按壓時間控制在15 min左右。12例患者強化期內堅持每周1次，八次為一個療程。

四、療效判定標準

兩組病例分別在0月、2月、6月、12月、24月時間復查胸部CT，強化期每15天，鞏固期每月查血常規、肝、腎功能、尿常規，并記錄患者的不良反應。觀察患者癥狀改善、病灶吸收等情況。顯效：患者經過治療后臨床癥狀及體征完全消失，胸膜腫塊縮小消失，停藥2年后未見復發；有效：患者經過治療后臨床癥狀及體征明顯改善，胸膜腫塊縮小 50%以上；無效：患者經過治療后臨床癥狀及體征未緩解甚至加重，胸膜腫塊縮小 50%以下。典型病例見圖1。男,27歲,胸部CT平掃顯示:右胸腔見緊貼側胸壁向肺野突出的類圓形影, 病初3.5 cm×6.5 cm。治療一月大小1.5 cm×5.2 cm,密度尚均勻(見圖2)。

圖1 病初3.5cm×6.5cm；圖2 治療一月大小1.5cm×5.2cm

五、統計學方法

采用 SPSS 20.0 統計軟件對本研究所得數據進行分析,兩組等級數據的比較采用秩和檢驗的方法，以P<0.05 代表有統計學意義。

結 果

治療組患者療效明顯優于對照組，差異有統計學意義(P=0.032，Z=-2.145)(見表1)。

表1 兩組胸膜結核瘤治療后CT病灶吸收情況比較比較[n(%)]

隨訪2年，治療組6例患者胸膜腫塊全部吸收，5例胸膜腫塊縮小 50%以上，1例胸膜腫塊吸收不明顯，觀察組1例患者胸膜腫塊全部吸收，8例胸膜腫塊縮小 50%以上，3例腫塊吸收不明顯，胸外科手術治療。穿刺針道均無竇道形成，皮膚無破潰，未出現肺實質及鄰近臟器損傷,術后無咯血、氣胸等并發癥。

涂片找到抗酸桿菌陽性：7例(陽性率29.2%)，17例病理提示：肉芽腫炎及干酪樣壞死。

討 論

胸膜結核瘤是位于臟層與壁層胸膜之間的干酪性團塊，成一個孤立的球形或結節性病變。研究發現,大多有明確的結核性胸膜炎病史，由于治療不及時、治療方案不規范以及合并糖尿病、腫瘤及其他免疫系統疾病者約占半數以上，少數患者使用激素不規范。由于結核瘤形成后,可能影響抗結核藥物在病變組織的滲透,也有人嘗試在全身抗結核治療的基礎上,在胸膜結核瘤內穿刺注藥,以加快殺滅結核菌,起到縮短病程的作用[3]

我們采用CT定位下進行穿刺具有以下優點：1) CT下肺部病灶及胸膜腔成像，更直觀、更精確，CT值可知道胸膜結核瘤密度的高低，定位精確，減少穿刺可能出現的并發癥發生。2) 穿刺后及時復查CT掃描，可進一步觀察藥物注入后情況以及能及時發現有無出現氣胸、出血等并發癥。

異煙肼被稱為“全效殺菌藥“，對各型結核分枝桿菌都有殺菌作用，對細胞內外的結核分枝桿菌均有殺菌作用，是目前抗結核藥物中具有最強的殺菌藥，且局部注射是口服藥物濃度的20倍以上，即便在耐藥情況下，高濃度異煙肼仍具有殺菌作用[4]。阿米卡星為二線注射用結核藥，對耐藥結核菌也有較強殺菌作用。局部注射劑量小，濃度高，殺菌強，副反應小[5]。異煙肼及阿米卡星對于結核菌均有不同的殺菌及抑菌作用，提高胸膜結核瘤的藥物濃度增強抗結核作用。有直接減少結核菌的作用。

本研究在CT引導下將異煙肼、阿米卡星通過經皮肺穿刺術局部注射入胸膜結核瘤內，同時配合全身正規抗結核方案治療，與單純全身抗結核相比，

能明顯促進胸膜結核瘤的吸收、縮小，證明將結核藥物直接注入結核瘤的內部，局部藥物濃度高，可殺死結核瘤內結核桿菌，引起組織壞死、液化，吸收。CT引導下經皮穿刺活檢技術相對操作簡單、創傷小、安全、患者痛苦小、并發癥少。本組患者中,未出現肺實質及鄰近臟器損傷,術后無咯血、胸痛加重、呼吸困難等并發癥。

綜上所述，CT引導下經皮穿刺活檢，并發癥少而輕微 ,并可提供病理學依據。在全身規范抗結核治療的基礎上，經皮穿刺治療胸膜結核瘤，不僅提高病灶局部抗結核藥物濃度，有利于病灶縮小吸收，縮短病程，而且安全系數大，可反復進行，并發癥少，在胸膜結核瘤的治療中具有重要的臨床價值。