1例新型冠狀病毒肺炎病例報道

宋永娜 陳秋生

臨床資料

患者，男，57歲，職業：公務員，因在單位“間斷干咳10余天，突發暈倒數分鐘”于2020年1月26日就診我院急診，10余天可疑受涼后出現少許干咳，偶有自覺畏寒(體溫未測)及胸悶，不影響日常活動，間斷自服“蓮花清瘟顆粒 1包 tid”，未正規診治。半天前無明顯誘因在單位突然暈倒，持續數秒鐘后自行醒來，無口眼歪斜、肢體活動障礙等，同事呼叫“120”后至我院急診，測體溫正常，急查血常規示:白細胞 6.54×109/L，淋巴細胞計數正常， 血小板 112×109/L，血生化示:鈉 133.0 mmol/L, 氯 98.0 mmol/L， 鈣 2.05 mmol/L, 葡萄糖 7.13 mmol/L，凝血4項、心肌標志物正常，心電圖示:竇性心律，左房異常，下壁ST-T改變。 CT示: 1)顱腦CT平掃未見明顯異常；2) 右肺下葉及左肺散在磨玻璃影，考慮感染性病變，建議治療后復查；3) 主動脈及冠狀動脈硬化；4) 左側膈面抬高；5)肝內多發低密度影，囊腫？結合增強掃描；肝內鈣化灶；6) 膽囊結石；7)腰椎骨質增生；8) 左腎致密影；9) 余全腹部CT平掃未見明顯異常。頭顱MRI+MRA示:垂體內信號不均；雙側上頜竇、篩竇炎癥；顱腦MRA管腔及顱內SWI序列掃描未見明顯異常；因入院前有“感冒”病史10余天(表現為少量干咳、偶有畏寒、輕微胸悶，體溫未測)、胸部CT提示肺炎，遂入住我院呼吸科。既往：體健。否認吸煙史，偶有少量飲酒，否認武漢旅居史及湖北人員接觸史。胸部CT(見圖1)。

圖1 1.26胸部CT示:右肺下葉及左肺散在磨玻璃影

住院接診時生命體征：T 37.9℃ P 84次/分 R 20次/分BP 112/75 mmHg SPO2:97%，咽稍紅，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心腹查體未見明顯異常，動脈血氣示：PO2132 mmHg，入院后查流感及肺炎支原體核酸檢測、呼吸道病原體抗體九項檢測陰性，復查心肌標志物、心肌酶正常，心電圖無明顯演變，心臟彩超未見明顯異常，患者自覺腹脹不適，但大便通暢，大便常規及潛血未見異常。因患者體溫逐步升高，最高達39.0℃，血淋巴細胞計數逐步下降，于1.28日復查CT病變較前進展(如圖2)，復查動脈血氣示：PO292 mmHg(鼻導管吸氧3L/min)，氧合指數<400，淋巴細胞計數降至0.71×109/L(見表1)，院內專家組會診考慮病毒性肺炎，建議完善核酸檢測排除新型冠狀病毒肺炎，分別于2020.1.29、2020.1.30完善新型肺炎咽拭子核酸檢測2次均陰性。完善抗核抗體譜、血管炎、血清蛋白電泳示均未見異常，但患者體溫反復升高，體溫最高達39.5℃，自覺胸悶、腹脹、納差，指脈氧88%～90%(不吸氧)，呼吸變促30次/分，提示病情加重，于1.31再次復查胸部CT較前進展(圖3)，再次院內會診，新冠肺炎不能排除，再次爭取核酸檢測，于2.2第四次核酸檢測陽性，轉至定點醫院。

表1 住院過程中相關檢驗指標

圖2 1.28胸部CT示：右肺上葉、中葉及左肺散在多發片狀模糊影，局部呈細網格影，較1.26進展

圖3 1.31胸部CT示：右肺上葉、中葉及左肺散在多發片狀磨玻璃影，局部呈細網格影，較1.28進展

患者核酸結果出來后反復追問病史、結合疾控中心對其他確診病例的流行病學調查結果，患者于1月18日曾參加聚會，接觸人員中有確診病例A，A于1月15日接觸有武漢返鄉人員，但是該人員至今無癥狀。A于1月23日發病，1月27日確診。患者于1月24日探望家屬C，家屬C于1月29日發病，2月5日確診。患者住院期間，其配偶和一同事照顧患者，隔離2周后核酸檢測陰性，至今無癥狀。我們醫護人員中有四個不同程度出現肌肉酸痛、低熱，體溫最高37.2℃，完善胸部CT未見異常、咽拭子核酸檢測陰性，未見明顯呼吸道癥狀。

圖4 3.10胸部CT示：雙肺輕度細網格影、片狀高密度影，較1.31相比好轉

討 論

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續發現了多例新型冠狀病毒(2019nCoV)感染的肺炎患者，隨著疫情的蔓延，我國其他地區及境外也相繼發現了此類病例。現該病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施[1-2]。新型冠狀病毒屬于β屬的新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140 nm，對此病毒的認識比較少，目前認識多來自對SARS-CoV和MERS-CoV的研究，國際病毒分類委員會將2019nCoV的正式病毒分類為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(SARS-CoV-2)，我們國家衛健委的疾病診斷名稱是：新型冠狀病毒肺炎，即Novel coronavirus pneumonia(NCP)。目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀感染者也可能成為感染源。經呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑，氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確，人群普通易感。發熱、乏力、干咳為主要表現，根據呼吸困難及缺氧程度、臟器損傷程度，病情分為輕型、普通型、重癥、危重型[1-3]。但是該患者入院前有暈厥的病因不明，入院時病情屬于普通型，隨著病情進展，逐步發展為重癥，在病情急劇進展、呼吸困難明顯加重的情況下應用小劑量激素、免疫調節劑后患者體溫下降，氧合好轉、腹脹有所緩解，總的來說病情相對平穩，沒有進展成危重型，但是我們有以下幾點思考：

診斷方面：根據新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版修正版)，確診需疑似病例+病原學依據，疑似的診斷標準要有流行病學史，但是該患者初始治療時反復追問否認流行病史，初始申請核酸檢測時就相當麻煩，2次核酸檢測陰性后按照診斷標準可排除，但是患者血常規、CT結果高度懷疑，再次核酸檢測陽性才確診。是否提示目前在湖北省以外，相比核酸檢測，患者臨床表現、血常規、胸部CT，尤其是相對典型的胸部CT(雙肺多發磨玻璃影、沿支氣管血管束、胸膜下分布，無明顯淋巴結腫大)對于診斷的意義更大[4]？

傳播及防護方面：大多數專家都認為無癥狀傳播者的傳染力較弱，但此病例存在無癥狀傳播者傳播給A，A傳染給患者、患者傳染給C，存在二代、三代傳播可能，提示無癥狀感染者的傳染力也比較強。但患者妻子、工作同事及我們醫護人員密切接觸者至今未見異常，分析可能原因：1) 病毒經幾代傳播后毒力及傳染力減弱。2) 防護措施的實施。患者入院后我們單間隔離、陪護禁止外出、房間持續空氣消毒機應用、視頻查房、減少接觸，在1.28日復查CT較前進展、淋巴細胞計數下降時及時升級為二級防護(N95口罩、帽子、護目鏡、隔離衣、手套、鞋套，進行診療、采集標本時加用防護服)。對于幾名醫護人員出現肌肉酸痛、低熱的情況，考慮可能和工作勞累、精神緊張有關，但是對于個別病例潛伏期長達24 d，這些癥狀是否是巧合仍是未知。

治療方面：患者體溫反復升高、呼吸困難加重、淋巴細胞計數下降，提示體內免疫下降，胸部影像學急劇進展，提示肺內炎癥病變快速進展、肺泡滲出明顯、病程較重，應用小劑量激素、丙種球蛋白后患者癥狀緩解、氧合改善，提示在炎癥反應強烈、肺泡滲出明顯增多時應用小劑量激素對于抑制炎癥反應、減少肺泡滲出有所幫助，其他抑制免疫、清除炎癥介質的藥是否亦有一定效果呢？有些專家認為應用激素后延緩病毒排出，不利于病情恢復，對此仍需待進一步大樣本數據的研究。

我們目前對新型冠狀病毒了解仍較少，NCP起病隱匿、傳染力較強，疫情仍較嚴重，匯總1例確診病例及診治經過，以期為同道對此病了解及研究提供借鑒和參考，期待疫情早日過去。