以硬紅斑為首發(fā)表現(xiàn)的頸淋巴結(jié)結(jié)核1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李俊 熊峰 趙建 倪英

我國(guó)為結(jié)核高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，結(jié)核病患者數(shù)量位居全球第三位，我國(guó)結(jié)核發(fā)病率有所下降，但2017年全國(guó)新發(fā)結(jié)核仍為86萬(wàn)例，雖然皮膚結(jié)核占結(jié)核病例小于1%～2%[1]，但發(fā)病人數(shù)不容忽視。皮膚結(jié)核最常見(jiàn)的類型是硬紅斑、尋常狼瘡、丘疹壞死性結(jié)核疹和瘰疬性皮膚結(jié)核。該病臨床和病理表現(xiàn)復(fù)雜多樣，極易誤診。現(xiàn)將一例以硬紅斑為首發(fā)表現(xiàn)的多部位結(jié)核患者報(bào)告如下。

臨床資料

一、一般資料

患者 女 32歲，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)大腿紅斑硬結(jié)5月余，頸部包塊2月余。患者5月余前無(wú)明顯誘因雙側(cè)大腿出現(xiàn)紅色斑塊，輕微壓痛，無(wú)皮膚瘙癢及破潰。后逐步增多，累及雙側(cè)下肢，以伸側(cè)為主。發(fā)病以來(lái)，患者無(wú)發(fā)熱、乏力、盜汗、納差、咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、消瘦不適，無(wú)四肢關(guān)節(jié)疼痛.當(dāng)?shù)刂行尼t(yī)院皮膚科考慮結(jié)節(jié)性紅斑，給予抗感染治療、口服沙利度胺一月，并外敷中藥(具體不詳)，患者紅斑顏色稍減退，但斑塊仍增多。4月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院皮膚科硬結(jié)處活檢，病理提示肉芽腫性炎，行診斷性抗結(jié)核治療(異煙肼、利福平、乙胺丁醇)并繼續(xù)口服沙利度胺片，患者7周后紅斑硬結(jié)基本消失。2月余前患者發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部一花生米大小包塊，表面皮膚紅腫，輕微疼痛不適，后包塊逐漸增大至雞蛋大小。到我院進(jìn)一步診治。患者否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，否認(rèn)結(jié)核病接觸史，無(wú)糖尿病、高血壓、家族史。

二、皮膚科情況

雙下肢可見(jiàn)散在分布紅色斑塊，表面光滑，無(wú)破潰，可觸及皮下結(jié)節(jié)，大小不一，直徑約0.5 cm～1 cm,輕微壓痛，入院時(shí)查體：左側(cè)頸部可捫及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，最大約雞蛋大小，高出皮膚表面，皮下可捫及波動(dòng)感，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，活動(dòng)度可，邊界清晰。心肺查體未見(jiàn)異常，腹部查體未見(jiàn)異常。

三、入院檢查

血常規(guī)正常，肝腎功能、血糖正常。乙肝抗體、丙肝抗體、艾滋病抗體、梅毒螺旋體抗體陰性。胸部CT提示雙上葉見(jiàn)少許纖維條索影。雙腎腎竇內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化影，考慮腎結(jié)石。結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)回報(bào)20 mm×17 mm伴水泡，提示強(qiáng)陽(yáng)性。

四、皮膚病理組織檢查

送檢組織為皮膚組織，被覆鱗狀上皮分化好，皮下間隔纖維組織及脂肪組織中見(jiàn)較多慢性炎性細(xì)胞及少許嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，并見(jiàn)數(shù)個(gè)肉芽腫形成，局部區(qū)域見(jiàn)可疑壞死灶。

頸部淋巴結(jié)病理組織檢查：正常淋巴結(jié)組織結(jié)構(gòu)消失，其間見(jiàn)大量干酪樣壞死組織，部分區(qū)域干酪樣壞死組織中見(jiàn)滲出性改變，干酪樣壞死組織周圍見(jiàn)較多類上皮細(xì)胞及少量核呈花環(huán)狀、馬蹄形排列的朗罕氏巨細(xì)胞(Langhans巨細(xì)胞)。病理診斷(左頸包塊)干酪樣結(jié)核。

五、治療

硬紅斑診斷性治療時(shí)方案為：異煙肼0.3g/d、利福平0.45g/d、乙胺丁醇0.75g/d，7周后硬紅斑消失。治療2個(gè)月后出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，我院調(diào)整抗癆方案給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇治療，目前仍處于治療中。

圖1 (HE×40)皮膚組織，被覆鱗狀上皮分化好，皮下間隔纖維組織及脂肪組織中見(jiàn)較多慢性炎性細(xì)胞及少許嗜酸性粒細(xì)胞 圖2 (HE×100)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，并見(jiàn)數(shù)個(gè)肉芽腫形成 圖3 (HE×40)頸部淋巴結(jié)：大量干酪樣壞死組織，部分區(qū)域干酪樣壞死組織中見(jiàn)滲出性改變，干酪樣壞死組織周圍見(jiàn)較多類上皮細(xì)胞及少量核呈花環(huán)狀 圖4 (HE×400)馬蹄形排列的Langhans氏巨細(xì)胞

討 論

硬紅斑又稱為硬結(jié)性皮膚結(jié)核，是皮膚結(jié)核表現(xiàn)類型之一，占皮膚結(jié)核35.8%[2]，Bazin型硬紅斑1861年由Bazin首先描述，屬于血源性皮膚結(jié)核病，是一種機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生免疫反應(yīng)引起的結(jié)核疹[3]。

硬紅斑好發(fā)于青年女性，冬季易發(fā)病。目前病因不明確，可能與結(jié)核分枝桿菌感染、免疫反應(yīng)、下肢靜脈功能異常、寒冷、毛囊角化病等多因素有關(guān)[4]。有流行病學(xué)調(diào)查考慮寒冷或長(zhǎng)久直立導(dǎo)致的下肢循環(huán)障礙，有利于結(jié)核分枝桿菌抗原的沉積，并刺激機(jī)體的免疫反應(yīng)[4-5]。米慶勝等首先在硬紅斑皮損血管壁上組織檢出沉積免疫復(fù)合物和血清中循環(huán)免疫復(fù)合物[6]。目前學(xué)者多認(rèn)為 Bazin 硬紅斑是機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌的成分或產(chǎn)物所發(fā)生的Ⅲ型或Ⅳ型超敏反應(yīng)[7]。患者感染病菌的數(shù)量、毒力及機(jī)體免疫力的不同，影響表現(xiàn)范圍及是否并發(fā)其他部位結(jié)核。

該病確診依賴典型的皮疹及病理檢查，硬紅斑皮疹以小腿屈側(cè)多見(jiàn)，多對(duì)稱分布，少數(shù)累及單側(cè)下肢。典型皮膚表現(xiàn)多呈現(xiàn)為暗紅色硬結(jié)，不高出皮面，可互相融合增大，有破潰傾向，潰瘍難愈合，多遺留萎縮性瘢痕。病變多累及真皮深層及皮下脂肪，在真皮深部，常出現(xiàn)明顯的肉芽腫浸潤(rùn)、血管炎改變，甚至出現(xiàn)結(jié)核樣結(jié)節(jié)[8]。取皮膚活檢時(shí)，中晚期皮損應(yīng)取足夠深度，避免誤診誤治。本病常需與結(jié)節(jié)性紅斑、紅紺病、結(jié)節(jié)性血管炎、梅毒性樹(shù)膠腫等疾病鑒別。如患者拒絕皮膚活檢病理確診時(shí)，可盡快完善PPD、結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT)等檢查輔助診斷[9-10]，但僅能證實(shí)機(jī)體的結(jié)核分枝桿菌感染，無(wú)法證實(shí)皮損病原學(xué)診斷。2.27%～38.2%的皮膚結(jié)核合并其他臟器結(jié)核出現(xiàn)，統(tǒng)計(jì)依次為淋巴結(jié)核、肺結(jié)核、骨結(jié)核[11]。懷疑結(jié)核可能時(shí)應(yīng)盡快完善PPD、胸部影像等其他相關(guān)檢查。本例患者在出現(xiàn)皮膚結(jié)核三個(gè)月后出現(xiàn)淋巴結(jié)結(jié)核，考慮與以下幾個(gè)方面有關(guān)：①侵入體內(nèi)結(jié)核分枝桿菌數(shù)量較多，通過(guò)血行播散引起頸部淋巴結(jié)病變。②患者早期未抗結(jié)核治療時(shí)一直服用沙利度胺，沙利度胺有免疫調(diào)節(jié)及免疫抑制作用，通過(guò)對(duì)單核細(xì)胞因子的抑制和對(duì)T淋巴細(xì)胞活化的正負(fù)協(xié)調(diào)來(lái)發(fā)揮作用，主要表現(xiàn)為免疫抑制作用，引起結(jié)核分枝桿菌繁殖及播散的加重 ③行診斷性抗結(jié)核治療時(shí)，前期方案不強(qiáng)，未使用吡嗪酰胺，而且未聯(lián)用小劑量激素。導(dǎo)致雖然硬紅斑消退較明顯，但后期出現(xiàn)合并了淋巴結(jié)結(jié)核。

本例患者雙側(cè)大腿、小腿伸側(cè)可見(jiàn)紅斑形成，非小腿屈側(cè)面好發(fā)部位，從皮膚形態(tài)觀察，腿部紅色結(jié)節(jié)狀，局部壓痛，結(jié)節(jié)未出現(xiàn)化膿破潰，易誤診為結(jié)節(jié)性紅斑。但結(jié)節(jié)性紅斑是血管變態(tài)性遲發(fā)性反應(yīng)，真皮汗腺及血管周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，典型病理改變?yōu)殚g隔脂膜炎，小灶性浸潤(rùn)，無(wú)干酪樣壞死，很少見(jiàn)結(jié)核樣浸潤(rùn)。硬紅斑皮下組織內(nèi)常有廣泛增生性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，浸潤(rùn)中可找到結(jié)核樣肉芽腫。本例患者PPD強(qiáng)陽(yáng)性，皮膚及淋巴結(jié)病理可見(jiàn)多核巨細(xì)胞的形成，行抗結(jié)核治療有效。符合硬紅斑、淋巴結(jié)結(jié)核診斷。在臨床上遇到慢性皮下結(jié)節(jié)，尤其出現(xiàn)潰瘍、萎縮性瘢痕性損害且治療效果不佳時(shí)應(yīng)考慮皮膚結(jié)核尤其是硬紅斑。

Bazin型硬紅斑及相關(guān)皮膚結(jié)核的治療，推薦方案為異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇，療程6～9月。由于該病與結(jié)核分枝桿菌刺激機(jī)體免疫反應(yīng)有關(guān)，在抗癆早期建議聯(lián)用小劑量強(qiáng)的松，可減輕局部的炎癥反應(yīng)，抑制免疫復(fù)合物的產(chǎn)生，建議20～30mg/d，逐步減量，6～8周。在懷疑該病可能，但患者不愿意取活檢時(shí)可診斷性抗癆治療，Van Zyl認(rèn)為4種藥物抗癆治療6周可否定或證實(shí)該可能[12]。國(guó)內(nèi)臨床結(jié)核病學(xué)建議4～8周，觀察皮膚病變是否變化，可有效診斷或排除[13]。本例患者早期診斷性抗癆治療7周后皮疹基本消退，進(jìn)一步證實(shí)了硬紅斑診斷。在出現(xiàn)淋巴結(jié)結(jié)核后抗癆方案建議一年。

以硬紅斑為表現(xiàn)的皮膚結(jié)核多只有皮膚表現(xiàn)，缺乏其他典型結(jié)核癥狀表現(xiàn)，易造成誤診誤治。臨床醫(yī)師遇見(jiàn)慢性皮下結(jié)節(jié)而且屢次治療不愈患者時(shí)，需警惕結(jié)節(jié)性紅斑及硬紅斑可能，尤其是出現(xiàn)潰瘍時(shí)需盡快完成PPD、胸部影像等檢查，必要時(shí)可行皮膚活檢或診斷性治療，避免延誤病情，出現(xiàn)多部位結(jié)核。