芬太尼聯合咪達唑侖鎮痛鎮靜在神經外科重癥患者改良經皮氣管切開中的應用效果

杜秀玉 翟曉東 劉志

[摘要] 目的 評估芬太尼聯合咪達唑侖鎮痛鎮靜在神經外科重癥患者行改良經皮氣管切開術中的應用效果。方法 收集2018年6月～2019年9月河北北方學院附屬第一醫院71例實施改良經皮氣管切開手術患者的臨床資料，根據使用的鎮痛鎮靜藥物不同分為兩組，觀察組（n = 36）給予芬太尼聯合咪達唑侖，對照組（n = 35）給予地西泮或冬眠合劑。比較兩組操作時間、術中血氧飽和度、氣道刺激反應、術中出血量、術后滲血量。 結果 兩組操作時間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組患者術中滲血及術后滲血情況比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。觀察組氣道刺激反應小于對照組，差異有統計學意義（P < 0.01）。觀察組患者操作期間血氧飽和度大于對照組，差異有統計學意義（P < 0.01）。兩組均無手術相關死亡及氣胸病例。 結論 芬太尼聯合咪達唑侖鎮痛鎮靜可顯著減輕經皮氣管切開術中的氣道刺激反應，維持操作期間血氧飽和度的穩定，可提高手術安全性。

[關鍵詞] 鎮靜鎮痛;經皮氣管切開;血氧飽和度

[中圖分類號] R653 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）06（a）-0109-04

[Abstract] Objective To evaluate the application effect of sedation and analgesia with Fentanyl and Midazolam in modified percutaneous tracheostomy for severe patients in neurosurgery. Methods Clinical data of 71 patients whom underwent modified percutaneous tracheostomy in the First Affiliated Hospital of Hebei North University were collected from June 2018 to September 2019. They were divided into two groups according to the drugs for sedation and analgesia randomly， Fentanyl and Midazolam were used in the observation group （n = 36） and Diazepam or lytic cocktail were used in the control group （n = 35）. The operation time， blood oxygen saturation， tracheal stimulus response， intraoperative and postoperative bleeding volume were compared between the two groups. Results There was no statistically significance in operation time of two groups （P > 0.05）. There were no significant differences in intraoperative and postoperative bleeding volume of the two groups （P > 0.05）. Tracheal stimulus response of observation group was weaker than control group， the difference was statistically significant （P < 0.01）. Blood oxygen saturation in observation group was higher than that in control group， the difference was statistically significant （P < 0.01）. No operation related death or pneumothorax case in two groups. Conclusion Sedative and analgesic therapy with Fentanyl and Midazolam can reduce tracheal stimulus response and maintain a stable blood oxygen saturation in modified percutaneous tracheostomy effectively， and it is a safer procedure.

[Key words] Sedation and analgesia; Percutaneous tracheostomy; Blood oxygen saturation

目前經皮氣管切開技術經過不斷的臨床應用及改良其適應證越來越廣[1-2]，但是在使用過程中當置入導絲的時候帶來的劇烈嗆咳、肢體反應及血壓心率應激變化是很常見的[3]。這種劇烈反應對于意識不清的神經外科重癥患者不僅會影響操作，甚至帶來新的危險。為了降低這種視覺上的“殘忍”以及減少置管過程中的應激反應，本研究瞻性地探討了鎮痛鎮靜在神經外科重癥患者改良經皮氣管切開術（modified percutaneous tracheostomy，MPT）中的應用情況，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月～2019年9月河北北方學院附屬第一醫院（以下簡稱“我院”）71例實施MPT患者的臨床資料，其中男45例，女26例;年齡27～78歲，平均（53.2±10.1）歲。顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）患者11例（包括原發性腦干損傷、腦挫裂傷等），腦血管病（cerebral vascular disease，CVD）患者60例（包括腦出血、腦梗死、動脈瘤破裂出血）;術前帶有插管64例，術前無氣管插管7例。術前格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分[4]：5～12分，平均（8.6±1.6）分。根據使用的鎮痛鎮靜藥物不同分為觀察組（n = 36）和對照組（n = 35）。本研究經我院醫學倫理委員會批準。納入標準：①年齡>18歲，GCS≤8分;②經多學科評估需要長期機械通氣者;③術前有咳嗽反射。排除標準：①昏迷程度較深者（GCS≤4分）;②各種原因導致的咳嗽反射消失或微弱者;③合并嚴重肺部或胸部損傷（多學科聯合評估）;④有鎮痛鎮靜藥物過敏史（芬太尼、咪達唑侖、地西泮、冬眠合劑等）。

1.2 治療方法

手術方法：常規消毒，2%鹽酸利多卡因注射液（安陽九州藥業有限責任公司，5 mL：0.1 g，批號：H410 23058）局部麻醉，使用一次性經皮氣管切開套件（深圳市益心達醫學新技術有限公司，型號：7.0、7.5、8.0，批號：粵械注準20152660518）。采用平臥位，肩下適度墊高，頸部中線位伸直狀態。頸前體表解剖標志清晰者穿刺點位于1～3氣管軟骨環，氣管軟骨環觸及困難者穿刺點定位于甲狀軟骨至胸骨上窩中點，且至少距離胸骨上窩1橫指。帶有氣管插管者，先將插管拔至甲狀軟骨水平。采用長1.0～1.5 cm的橫切口，深度至皮下。穿刺針嚴格中線位置，針尖向劍突方向傾斜，傾斜角度不易過大（與中垂線夾角≤45°）以免發生氣胸。穿刺成功后拔出針芯置入導引導絲，然后用配套擴張鉗沿導絲邊旋轉邊逐層進入氣管腔內，根據套管型號將氣管壁擴至適當大小，拔出擴張鉗沿導絲放入氣管套管，立即吸痰吸氧，同時固定套管并氣囊充氣。

兩組藥物使用情況：觀察組使用芬太尼（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，2 mL：0.1 mg，批號：H20123297）聯合咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，2 mL：2 mg，批號：H20031037）。對照組使用地西泮（安陽九州藥業有限責任公司，2 mL：10 mg，批號：H41021283）或冬眠合劑（鹽酸哌替啶注射液，東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，1 mL：50 mg，批號：H21023058;鹽酸氯丙嗪注射液，北京市永康藥業有限公司，1 mL：25 mg，批號：H11020559;鹽酸異丙嗪注射液，北京市永康藥業有限公司，1 mL：25 mg，批號：H11020529）。

鎮痛鎮靜方案，觀察組：①給藥時間：自皮膚消毒開始給藥;②給藥劑量：給予2～4 μg/kg芬太尼注射液，咪達唑侖注射2 mg;③給藥方式：帶有氣管插管且有呼吸機支持者，直接靜脈推注;無氣管插管者選擇入壺途徑，放緩給藥速度;有呼吸困難者按照公斤體重計算的芬太尼注射液劑量減半分2次給藥。對照組：輕度躁動者，在皮膚消毒開始時給予地西泮注射液10 mg（緩慢靜推）。躁動明顯者消毒前10 min給予鹽酸哌替啶注射液50 mg+鹽酸氯丙嗪注射液25 mg+鹽酸異丙嗪注射液25 mg，肌肉注射。同時觀察兩組患者的呼吸及血壓變化情況。

1.3 觀察指標

操作時間、術中血氧飽和度變化、氣道刺激反應、術中出血量、術后滲血量等。操作時間：切皮至置管成功的時間;術中血氧飽和度為操作過程中血氧飽和度最高值與最低值差值的平均值;氣道刺激反應：操作過程中嗆咳次數;術中出血量及術后滲血量評定標準參考Van Heurn等[5]研究中制訂的標準：1級為只需要常規壓迫止血，2級為需要縫扎止血，3級為需要手術室設備止血。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0（IBM，Chicago，IL，USA）統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、性別、病因、術前GCS評分及術前氣管插管情況比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術相關指標比較

兩組操作時間和術中出血級別、術后滲血級別比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。觀察組氣道反應、血氧飽和度大于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表2。

2.3 手術并發癥?

本組中無手術相關死亡病例，無氣胸及皮下氣腫發生。兩組術后均有1例滲血為3級的病例，通過縫扎止血后癥狀消失。

3 討論

MPT技術自1985年Ciaglia等[6]報道以來經過數次改良[7-9]，其安全性已經在世界范圍內得到公認[10-12]。MPT一般局麻下進行，實施過程中氣管穿刺完成后置入導引導絲的過程是對于患者氣道刺激最為強烈的過程。在此過程中不僅會因交感神經強烈刺激而導致的心血管應激反應，而且會出現因急劇的氣道痙攣而導致血氧飽和度下降。這種由于手術操作帶來的刺激反應是一個不容忽視的問題，目前的相關研究較少[3，13-15]。

有的學者在全麻下實施經皮氣管切開，或者在纖支鏡輔助下完成，雖然能夠保持操作中的血流動力學更加穩定[16]，但是延長了準備時間和手術時間。本研究中在局麻的基礎上，根據患者的不同情況，采用不同方式給予芬太尼和咪達唑侖進行鎮痛鎮靜輔助MPT操作，不僅保持了操作中血流動力學的穩定，更重要的是有效地維持了血氧飽和度的穩定。

本研究中，觀察組消毒開始時按照2～4 μg/kg給予芬太尼，相當于全麻手術中的誘導插管期，然后在導絲置入前給予咪達唑侖2 mg。這樣，在氣管穿刺成功后置入導絲的過程中可顯著降低導絲刺激氣管內壁帶來的劇烈反應。而對照組按照常規的用藥習慣使得MPT操作過程氣道反應加重而血氧飽和度顯著低于觀察組。觀察組給予鎮痛鎮靜處理后，患者依從性較好，術中無劇烈反應，操作過程較對照組順利，操作時間短于對照組。

本研究中局部麻醉配合芬太尼的使用有效地為患者緩解疼痛、肌緊張，與對照組相比顯著減少了氣道刺激反應，而且也保證了操作期間的血壓、心率等血流動力學指標的平穩[17-18]。咪達唑侖具有典型的苯二氮類藥理活性，可產生抗焦慮、鎮靜、催眠、抗驚厥及肌肉松弛作用，起效快而持續時間短，MPT操作時間較短，咪達唑侖可以較好地發揮鎮靜作用[14]。

雖然芬太尼和咪達唑侖均具有呼吸抑制作用[19-20]，然而本研究根據患者的不同條件選擇了不同的給藥途經：帶有氣管插管，且有床旁呼吸機保障的情況下選擇直接靜脈注射，起效后迅速開放氣道，若置管成功后合并呼吸抑制則立即給予呼吸機輔助呼吸;若患者無氣管插管，選擇將芬太尼分兩次給藥，分別是消毒前和氣管穿刺前分別給半量藥物入壺，穿刺同時給予咪達唑侖靜脈注射，給藥同時迅速開放氣道。

綜上所述，芬太尼聯合咪達唑侖鎮痛鎮靜在MPT術中減少了醫源性的不良氣道刺激反應，保持了術中血氧飽和度的平穩，大大增加了MPT手術的安全性，值得推廣應用。

[參考文獻]

[1] ?杜秀玉，殷尚炯，劉洪泉，等.改良微創經皮氣管切開術在神經外科肥胖重癥患者中的應用[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015，29（14）：1302-1303.

[2] ?杜秀玉，王志明，趙會娟，等.改良微創經皮氣管切開術在基于國人BMI指數的不同體型腦損傷人群中的實用性與安全性研究[J].中外醫學研究，2017，15（22）：15-17.

[3] ?Chang SY，Sun RQ，Feng M，et al. The use of remifentanil in critically ill patients undergoing percutaneous dilatational tracheostomy：A prospective randomized-controlled trial [J]. Kaohsiung J Med Sci，2019，35（2）：111-115.

[4] ?王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，1998.

[5] ?Van Heurn LW，van Geffen GJ，Brink PR. Clinical experience with percutaneous dilatational tracheostomy：report of 150 cases [J]. Eur J Surg，1996，162（7）：531-535.

[6] ?Ciaglia P，Firsching R，Syniec C. Elective percutaneous dilatationaltracheostomy： a new simple bedside procedure：preliminary report [J]. Chest，1985，87（6）：715-719.

[7] ?Byhahn C，Wilke HJ，Halbig S，et al. Percutaneous tracheostomy：ciaglia blue rhino versus the basic ciaglia technique of percutaneous dilational tracheostomy [J]. Anesth Analg，2000，91（4）：882-886.

[8] ?Frova G，Quintel M. A new simple method for percutaneoustracheostomy： controlled rotating dilatation. A preliminaryreport [J]. Intensive Care Med，2002，28（3）：299-303.

[9] ?Griggs WM，Worthley LIG，Gilligan JE，et al. A simple percutaneous tracheostomy technique [J]. Surgery，1990，170（6）：543-545.