ARFI聯(lián)合導(dǎo)管內(nèi)窺鏡對病理性乳頭溢液疾病的診斷價值

唐雪梅 袁紅梅 侯令密

[摘要] 目的 探討聲輻射力脈沖成像（ARFI）聯(lián)合導(dǎo)管內(nèi)窺鏡（FDS）在病理性乳頭溢液擴張乳管良惡性鑒別診斷中的價值。 方法 選擇2017年8月～2018年7月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科并獲得明確病理結(jié)果的乳頭溢液患者35例（46條乳管）作為研究對象。溢液側(cè)乳房術(shù)前均行ARFI、FDS檢查，繪制ROC曲線，記錄曲線下面積（AUC）。結(jié)合病理結(jié)果，比較ARFI、FDS對乳頭溢液側(cè)乳管內(nèi)良惡性疾病的診斷價值。 結(jié)果 ARFI、FDS均有助于乳腺良惡性病變的鑒別診斷，其中以ARFI中的聲觸診組織成像與量化技術(shù)（VTIQ）診斷價值最大，臨界值為3.55時預(yù)測惡性腫瘤的敏感度為100.0%，特異性為82.9%。VTIQ聯(lián)合FDS診斷準(zhǔn)確率為91.3%，誤診率為8.7%，但是與VTIQ、FDS單獨診斷比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 FDS、ARFI均有助于溢液側(cè)乳房乳管內(nèi)良惡性腫瘤的鑒別，ARFI與FDS相結(jié)合能提高導(dǎo)管內(nèi)占位良惡性診斷的準(zhǔn)確率，降低誤診率。

[關(guān)鍵詞] 乳頭溢液;彈性成像;導(dǎo)管內(nèi)窺鏡;聲輻射力脈沖成像

[中圖分類號] R445 ? ? ? ? ?[文獻標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）06（a）-0147-04

[Abstract] Objective To investigate the value of acoustic radiation force impulse （ARFI） combined with fiber duct endoscopy （FDS） in diagnosis of pathology nipple galactorrhea. Methods A total of 35 patients （46 milk ducts） with nipple discharge from the Department of Ultrasound， Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College from August 2017 to July 2018 with definite pathological results were selected as the study subjects. ARFI and FDS examinations were performed on the overflow side of the breast before surgery， ROC curve was drawn and the area under the curve （AUC） was recorded. Combined with the pathological results， the diagnostic value of ARFI and FDS in benign and malignant diseases of the nipple discharge side duct was compared. Results ARFI and FDS were helpful to distinguish the lesions. Virtual touch image quantification（VTIQ） of ARFI was most useful. When the critical value of VTIQ was 3.55， the sensitivity and specificity of predicting malignant tumors were 100.0% and 82.9%. The diagnostic accuracy of VTIQ combined with FDS were 91.3 %， and the misdiagnosis rate was 8.7%. However， compared with VTIQ and FDS， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion Both ARFI and FDS are helpful to identify the tumor of pathological benign or malignant. ARFI combines with FDS can improve the diagnostic of accuracy， reduce the misdiagnosis.

[Key words] Galactorrhea; Ultrasonography; Fiber duct endoscopy; Acoustic radiation force impulse

乳頭溢液是乳腺疾病常見的臨床癥狀，約占10%，僅次于乳房疼痛和腫塊[1]。檢查方法包括超聲、核磁共振、溢液涂片、乳腺鉬靶、乳管造影等。乳管鏡檢查因其自身特點，缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn);聲輻射力脈沖成像技術(shù)（ARFI）能夠客觀、定量地評價組織彈性，而將ARFI與導(dǎo)管內(nèi)窺鏡（FDS）聯(lián)合應(yīng)用于乳頭溢液患者鮮少報道。本文旨在探討ARFI在鑒別乳管內(nèi)良惡性病變中的價值，并聯(lián)合FDS檢查比較其是否更具優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2017年8月～2018年7月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）超聲科并獲得明確病理結(jié)果的單側(cè)乳頭溢液患者35例，患側(cè)乳管均擴張納入，術(shù)前分別行ARFI、FDS檢查。患者均為女性，年齡（45.1±3.2）歲，擴張乳管46條，病灶直徑（1.2±0.2）cm。所有患者均經(jīng)術(shù)后組織病理學(xué)證實且術(shù)前均未行任何相關(guān)治療。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，受試者已知情并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 ?采用Siemens S2000儀器，觀察導(dǎo)管情況。

ARFI：運用聲觸診組織成像技術(shù)（VTI）獲得彈性圖，分級采用4分疊加模式法[2]，將模式1、2定為良性，模式3、4定為惡性[2]。應(yīng)用聲觸診組織量化技術(shù)（VTQ）、聲觸診組織成像與量化技術(shù)（VTIQ）進行測量，VTIQ成像模式選擇速度模式。

1.2.2 FDS檢查 ?采用北京博萊德公司FVS-6000MI型內(nèi)鏡攝像光源系統(tǒng)。常規(guī)消毒、鋪巾，從溢液乳孔注入2%利多卡因（太極西南藥業(yè)股份有限公司，批號：180132），擴張乳管后插入FDS。

1.2.3 手術(shù) ?超聲引導(dǎo)下進行穿刺及局部切除;手術(shù)切除時先向自溢液乳管注入美藍液定位，切除病變?nèi)楣芗捌渌谛∪~。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 超聲檢查 ?記錄VTI分級，VTQ、VTIQ剪切波速度（SWV），SWV測量10次，取平均值。測量時如果數(shù)據(jù)出現(xiàn)“x.xx m/s”時，VTQ記為9 m/s，VTIQ記為10 m/s。

1.3.2 FDS檢查 ?逐一檢查溢液乳管的各級分支，觀察擴張乳管內(nèi)分支、管壁、有無出血、有無隆起性病變等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。繪制SWV的ROC曲線，根據(jù)約登指數(shù)獲取其截斷點，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疾病情況

35例患者溢血5例，溢黃色液體27例，溢白色液體3例。超聲、乳管鏡對擴張乳管顯示率分別為100%（46/46）、87%（40/46），不能顯示是因為病灶堵塞管腔導(dǎo)致乳管鏡不能進入。46條擴張乳管中良性41條，惡性5條。

2.2 ARFI的診斷效能

VTI：VTI模式1、2共30條，模式3共14條乳管，模式4共2條乳管。見圖1。VTI對乳腺導(dǎo)管內(nèi)惡性腫瘤的準(zhǔn)確率為72.0%，敏感度為71.0%，特異性為80.0%，陽性預(yù)測值為80.0%，陰性預(yù)測值為70.7%。

VTQ：本研究中5條乳管表現(xiàn)為乳管擴張、內(nèi)未見明顯占位，未進行VTQ、VTIQ測量。41條占位中7條病灶直徑<5 mm，34條病灶直徑>5 mm。VTQ（41條乳管病變）診斷乳腺癌AUC為0.856，P = 0.08。VTQ（病變直徑>5 mm）診斷乳腺癌AUC為0.908，P = 0.009;臨界值為3.32時，判斷惡性腫瘤的敏感度為75.0%，特異性為96.7%，陽性預(yù)測值為75.0%，準(zhǔn)確率為94.0%。

VTIQ：診斷乳腺癌AUC為0.858，P = 0.01;臨界值為3.55時，判斷惡性腫瘤的敏感度為100.0%，特異性為82.9%，陽性預(yù)測值為45.4%。VTIQ誤診率為17.1%（7/41）。

VTQ、VTIQ組內(nèi)良惡性SWV值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.3 FDS診斷效能

FDS診斷乳腺癌AUC為0.844，P = 0.014，敏感度為80.0%，特異性為80.4%。見圖2。超聲僅顯示乳管擴張、未進行SWV測量（未發(fā)現(xiàn)占位）5條，F(xiàn)DS顯示2條為乳頭、乳管壁破裂出血，3條為乳管單純性擴張。FDS誤診率為19.6%（9/46）。

2.4 聯(lián)合診斷效能

VTIQ聯(lián)合FDS診斷良惡性的準(zhǔn)確率為91.3%（42/46），與VTIQ、FDS單獨診斷比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.359，P > 0.05）。聯(lián)合診斷誤診率降低，為8.7%（4/46）。見表2。

3 結(jié)論

病理性乳頭溢液通常為良性病變，但也有5%～12%的概率為惡性腫瘤[3]。乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌（DCIS）發(fā)病率僅次于浸潤性導(dǎo)管癌，為局限于乳腺導(dǎo)管內(nèi)的原位癌。乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌占乳腺癌的比例已上升到20%[4]。DCIS單獨手術(shù)后15年的侵襲性復(fù)發(fā)率為28%，乳腺癌特異性死亡率為18%[5]，故早期診斷、早期治療顯得尤為重要。

部分導(dǎo)管內(nèi)癌惡性成分內(nèi)夾雜良性成分，二維超聲往往難以識別，容易低估病變大小，導(dǎo)致漏診[6]。ARFI可以識別導(dǎo)管內(nèi)不同組織硬度的差異，填補了常規(guī)超聲的缺陷，對于乳腺腫瘤良惡性的鑒別有明顯優(yōu)勢[7]。

ARFI包含VTI、VTQ、VTIQ三種診斷方法。VTI利用彈性硬度分級評價腫瘤的良惡性，有學(xué)者認(rèn)為5分法硬度分級[8]可能尚無法準(zhǔn)確鑒別導(dǎo)管內(nèi)占位的良惡性[9]。Tozaki等[2]用4分法診斷乳腺良惡性病變的準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值分別為92%、100%，本研究VTI分級采用4分法診斷導(dǎo)管內(nèi)惡性腫瘤的準(zhǔn)確性較高，故認(rèn)為VTI可以用于乳腺導(dǎo)管內(nèi)良惡性病變的鑒別，但其價值大小還有待更多的數(shù)據(jù)研究。

VTQ較多用于測量彌漫性病變的彈性，如肝臟、甲狀腺等[10-12]。VTQ鑒別乳腺良惡性腫瘤的敏感度、特異性較高[13]，但其在導(dǎo)管病變應(yīng)用中有一定的局限性，VTQ取樣范圍為5 mm，當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)病變小于取樣容積時，取樣框則會包含正常腺體及乳管壁，測值就會偏高或偏低。本研究結(jié)果顯示，VTQ可以鑒別導(dǎo)管內(nèi)良惡性病變（直徑>5 mm）。

VTIQ取樣框范圍為0.1 mm，同時SWV測量范圍更廣，能精準(zhǔn)反映導(dǎo)管內(nèi)病變的硬度情況[14-16]。本研究結(jié)果顯示，VTIQ臨界值為3.55時，可以進行良惡性鑒別診斷，與國外研究結(jié)果[7，17]相似。Liu等[16]研究結(jié)果顯示，應(yīng)用VTIQ對直徑<1.0 cm的病變診斷敏感度相對較高（81.8%），而本研究中VTIQ評價時未對直徑進行分組。VTIQ對于乳管內(nèi)病灶良惡性的鑒別優(yōu)于VTQ，ARFI的定量診斷建議首選VTIQ。

對于乳管破裂、乳頭破裂等溢液患者，F(xiàn)DS檢查比超聲檢查更有優(yōu)勢，但是對于乳管不擴張者或乳管堵塞患者，F(xiàn)DS則容易漏診。本研究中，F(xiàn)DS檢查敏感度、特異性略高于Istomin等[18]。FDS與高頻超聲檢查相結(jié)合有助于降低漏診率[19]，同時有助于臨床治療[20]。本文中ARFI聯(lián)合FDS聯(lián)合診斷提高了準(zhǔn)確率，降低了誤診率。

乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變因其病理特征多樣及復(fù)雜性，組織硬度也會呈現(xiàn)較大差異，目前對于導(dǎo)管內(nèi)病變的ARFI研究較少，且尚無明確統(tǒng)一的VTI、VTQ、VTIQ診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此仍需多中心、大樣本研究。相信隨著ARFI技術(shù)的不斷成熟，在乳腺導(dǎo)管內(nèi)良惡性診斷中將會形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，彈性成像技術(shù)也會有更廣闊的發(fā)展前景。ARFI聯(lián)合乳管鏡能有效降低乳管內(nèi)病變的漏誤診率，診斷準(zhǔn)確性較二者單獨應(yīng)用提高，為乳頭溢液的病因診斷、良惡性鑒別、臨床手術(shù)提供更多的依據(jù)。

[參考文獻]

[1] ?張雯，余一祎，王妍，等.133條胃癌肝轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后分析[J].復(fù)旦學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2015，42（3）：355-361.

[2] ?Tozaki M，Isobe S，Sakamoto M. Combination of elastography and tissue quantification using the acoustic radiation force impulse（ARFI）technology for differential diagnosis of breast masses [J]. Jpn J Radiol，2012，30（8）：659-670.

[3] ?Patel BK，F(xiàn)alcon S，Drukteinis J. Management of nipple discharge and the associated imaging findings [J]. Am J Med，2015，128（4）：353-360.

[4] ?Ward EM，Desantis CE，Lin CC，et al. Cancer statistics：Breast cancer in situ [J]. CA Cancer J Clin，2015，65（6）：481-495.

[5] ?Stuart KE，Houssami N，Taylor R，et al. Long-term outcomes of ductal carcinoma in situ of the breast：a systematic review，meta-analysis and meta-regression analysis [J]. BMC Cancer，2015，15：890.

[6] ?高志剛，譚旭艷.乳腺導(dǎo)管內(nèi)占位病變的超聲簡化分型及診斷[J].中國腫瘤外科雜志，2012，4（6）：361-363.

[7] ?Kapetas P，Pinker-domenig K，Woitek R，et al. Clinical application of Acoustic Radiation Force Impulse Imaging with Virtual Touch IQ in breast ultrasound：diagnostic performance and reproducibility of a new technique [J]. Acta radiol，2017，58（2）：140-147.

[8] ?Itoh A，Ueno E，Tohno E，et al. Breast disease：clinical application of US elastography f or diagnosis [J]. Radiology，2006，239（2）：341-350.

[9] ?朱慶莉，姜玉新，劉赫，等.常規(guī)超聲與超聲彈性成像對乳頭溢液病因診斷的價值[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2008， 24（4）：523-526.

[10] ?Sherman D，Lung P，Shorvon P. Virtual touch quantification（VTq）elastography for non-invasive assessment of liver disease and its complications：what the clinician needs to know [J]. Frontline Gastroenterol，2017，8（1）：37-44.

[11] ?Yang YP，Xu XH，Bo XW，et al. Comparison of Virtual Touch Tissue Imaging & Quantification（VTIQ）and Virtual Touch Tissue Quantification（VTQ）for diagnosis of thyroid nodules [J]. Clin Hemorheol Microcirc，2017，65（2）：137-149.

[12] ?Galati G，De Vincentis A，Gallo P，et al. Diagnostic value of Virtual Touch Quantification （VTQ） for differentiation of hemangiomas from malignant focal liver lesions [J]. Med Ultrason，2019，21（4）：371-376.

[13] ?Liu B，Zheng Y，Shan Q，et al. Elastography by acoustic radiation force impulse technology for differentiation of benign and malignant breast lesions：a meta-analysis [J]. J Med Ultrason（2001），2016，43（1）：47-55.

[14] ?Tang L，Xu HX，Bo XW，et al. A novel two-dimensional quantitative shear wave elastography for differentiation malignant from benign breast lesions [J]. Int J Clin Exp Med，2015，8（7）：10920-10928.

[15] ?胡業(yè)深，胡萍香，張賀香，等.聲脈沖輻射力成像對乳腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷價值[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2016，14（2）：176-178.

[16] ?Liu H，Zhao LX，Xu G，et al. Diagnostic value of virtual touch tissue imaging quantification for benign and malignant breast lesions with different sizes [J]. Int J Clin Exp Med，2015，8（8）：13118-13126.

[17] ?Kong WT，Zhou WJ，Wang Y，et al. The Value of Virtual Touch Tissue Imaging Quantification in the Differential Diagnosis Between Benign and Malignant Breast Lesions [J]. J Med Ultrason（2001），2019，46（4）：459-466.

[18] ?Istomin A，Masarwah A，Pitk？覿nen M，et al. Galactography is not an obsolete investigation in the evaluation of pathological nipple discharge [J]. PLoS One，2018，8：13（10）：e0204326.

[19] ?袁紅梅，劉健，顧鵬，等.高頻超聲與乳管鏡診斷病理性乳頭溢液對比分析[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2015，31（8）：1226-1229.

[20] ?Wu HL，Yu JJ，Yu SL，et al. Clinical efficacy of fiberoptic ductoscopy in combination with ultrasound-guided minimally invasive surgery in treatment of plasma cell mastitis [J]. Clin Exp Obstet Gynecol，2016，43（5）：742-746.

（收稿日期：2019-11-19 ?本文編輯：劉明玉）