醫聯體建設下的中醫學科共建模式探討

鄭洋 李哲 范杰

[摘要] 開展醫療聯合體（以下簡稱“醫聯體”）建設是深化醫改的重要步驟和制度創新。2013年，首都醫科大學附屬北京中醫醫院托管了北京市順義區中醫醫院，在兩院間開展了醫聯體內部中醫學科共建。通過明確責權、制度建設、學科同質化建設、針藥結合建設、實驗平臺共建的探索實踐，使北京市順義區中醫醫院在醫療服務、科研能力、人才培養等方面取得了較快發展。醫聯體內部中醫學科共建促進了兩院間的融合，實現了以學科共建模式促進醫聯體管理模式的完善，促進了分級診療和醫改順利進行。

[關鍵詞] 中醫學科;醫療聯合體;學科共建;醫改

[中圖分類號] R197 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）06（a）-0163-04

[Abstract] The construction of medical consortium （hereinafter referred to as “medical consortium”） is an important step and institutional innovation to deepen medical reform. In 2013， Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Capital Medical University took charge of Beijing Shunyi District Hospital of Traditional Chinese Medicine， and medical consortium internal traditional Chinese medicine discipline co-construction was carried out between the two hospitals. Beijing Shunyi District Hospital of Traditional Chinese Medicine has achieved rapid development in medical services， scientific research capabilities， talent training and other aspects through exploration and practice of clear responsibility and right， system construction， discipline homogenization construction， needle and drug combination construction， and experimental platform construction. medical consortium internal traditional Chinese medicine discipline co-construction promotes the integration of the two hospitals， realizes the improvement of the management model of medical consortium through the joint construction of disciplines， and promotes the smooth progress of hierarchical medical treatment and medical reform.

[Key words] Traditional Chinese medicine discipline; Medical consortium; Discipline co-construction; Medical reform

2017年4月《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》[1]明確提出：“開展醫聯體建設，有利于調整優化醫療資源結構布局，促進醫療衛生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務能力，有利于醫療資源上下貫通，提升醫療服務體系整體效能，更好實施分級診療和滿足群眾健康需求。”建立醫療聯合體（以下簡稱“醫聯體”）由此成為大型公立醫院的風向標。醫聯體可持續發展的關鍵是探索長效的互動機制，避免核心醫院的壟斷，這些關鍵問題主要包括規范運行管理制度、充分利用優質資源、創新醫療衛生服務模式、調整醫保支付方式、暢通信息共享途徑、動態監測運行效果等[2]。但這些關鍵問題多依賴政府的主導和政策配套，僅靠醫療機構自身是難以實現的。

有學者指出，“醫聯體的核心任務是找到一個使上下級醫院得以協同、資源上下打通的紐帶”，這其中學科建設是關鍵[3]。成體系的學科建設是提高基層醫療服務水平、實現分級診療的必由之路，能夠促進核心醫院、托管醫院、人才團隊的深度融合，實現醫聯體的建設目標。2013年起，首都醫科大學附屬北京中醫醫院（以下簡稱“北京中醫醫院”）先后對北京中醫醫院順義醫院（以下簡稱“順義醫院”）、延慶區中醫醫院、平谷區中醫醫院、懷柔區中醫醫院實施托管，逐步形成了以北京中醫醫院為龍頭、托管醫院為核心、涵蓋30家社區衛生服務中心的北京中醫醫院醫聯體。為了探索醫療機構自身能夠實現的醫聯體建設方案，北京中醫醫院以第一家托管醫院順義醫院為試點，探索了以優勢學科為紐帶的“醫聯體學科共建”模式，依托學科共建將北京中醫醫院的人才、醫療、科研、教學、管理等資源下沉到托管醫院，提升順義醫院醫療、科研、教學等方面的實力，促進兩院間資源的上下貫通和深度融合。

1 醫聯體學科共建模式

1.1 責權分明

明確責任主體，成立由順義區人民政府、北京市醫院管理局、順義區衛生健康委、順義區財政局、北京中醫醫院、順義醫院、順義醫院所在地街道組成的理事會，實行理事會領導下的院長負責制，由北京中醫醫院派遣執行院長，實現管辦分離，責權分明。北京中醫醫院選派專家兼任順義醫院科主任，順義醫院原科主任改任執行科主任，重大事項實行雙主任簽字制。

托管后雙方啟動了“學科共建”，將中醫皮膚病學、中醫脾胃病學、針灸學、中醫心病學、中醫腫瘤病學、中醫瘡瘍病學等學科定為雙方深入合作建設的首批學科，北京中醫醫院的學科為“帶頭學科”，順義醫院的學科為“培育學科”，實行兩院間學科“一對一”支援建設。共建學科雙方分別成立學科共建領導小組，分別指定一名聯絡秘書，并簽訂學科共建責任書，明確共建學科的總體規劃，明確建設目標、建設內容、建設方式、建設成果等。帶頭學科從科研項目、科研成果、人才培養、學術交流、教學建設等方面指導和支援培育學科。培育學科形成與帶頭學科一致的研究方向，圍繞這些方向與帶頭學科共同開展臨床與基礎合作研究、跟診、查房、病例討論、聯合發表文章、聯合申報成果等。

1.2 制度化建設

實行醫院、職能部門、學科三級管理。兩院共同設立了北京中醫醫院-北京中醫醫院順義醫院學科共建科研合作基金（以下簡稱“兩院基金”），并制訂了《兩院基金實施方案》《兩院基金經費管理辦法》，其中明確要求培育學科人員作為項目組成員參與帶頭學科人員的相關科研項目申報。實行學科秘書季度例會制度、學科負責人目標責任制、學科年度考核制度，通過制度的建立健全，促進共建學科人員的互聯互通。

1.3 同質化建設——縱向共建

開展醫聯體內部同學科的縱向聯合建設，以重點病種為抓手，做到學科內同一病種的醫療服務同質化、科研教學同源化。構建“求同存異、和而不同、協同發展”的理念，“同”表現在在相同的目標下協同建設，診療規范、臨床路徑相同，為各院區患者提供同質化、高標準的醫療服務;形成共同的科研、教學團隊，實施共建學科內多中心臨床研究、在共同研究方向下的協同創新攻關。“異”表現在功能定位差異化、診療病種差異化、區域覆蓋差異化上，使得兩院間同學科各有定位、各有分工、各有側重、優勢互補。

1.4 針藥結合——橫向共建

以重點病種為統籌，開展醫聯體內部相關學科間的橫向聯合建設，即探索構建“學科群”協同創新體系建設。以乳腺癌為例，將醫聯體內部的腫瘤科、乳腺外科、瘡瘍科、針灸科、病理科、放射科、核醫學科、檢驗科、北京市中醫研究所、北京市中藥研究所相關科研平臺聯合建設，形成該病種的統一臨床路徑和診療方案，聯合開展臨床、基礎、新藥研發等科學研究，實現內科與外科、臨床與基礎、藥物與針灸、內治與外治相結合的學科間協同發展。在每年兩院基金立項時，也會對探索針藥并用治療模式的研究提高扶持比例。

1.5 科研平臺共建

為了更好地提升共建學科的臨床基礎全方位發展，解決醫院基礎研究平臺供給能力不足的現實問題，北京中醫醫院還首次探索在托管醫院建設科研平臺，利用托管醫院的地方優勢，建立符合要求的實驗室平臺。順義區衛健委累計投入資金1000萬元，順義醫院匹配資金1000萬元，建立了生物樣本庫、動物室、細胞培養室、病理室及分子生物室等多個研究平臺，配備專職研究人員。實驗室建成后，北京中醫醫院的部分基礎研究下放到順義醫院的科研平臺實施，一方面解決醫院實驗室緊缺的困境，一方面幫助托管醫院實驗室順利投入使用，完善相關管理工作制度、工作文件，同時依托相關實驗的實施帶動托管醫院實驗室專職人員成長。

2 建設成效

2.1 提升順義醫院醫療服務能力

自實施學科共建以來，順義醫院的醫療服務能力較5年前有了大幅提升，主要醫療運營指標情況詳見表1。

2.2 提升順義醫院科研能力

順義醫院的科研項目立項數量、獲批科研經費、科研成果均較5年前有明顯上升，主要科研指標情況詳見表2。

2.3 實現雙贏

北京中醫醫院擁有人才和技術優勢，但地處城市中心受到醫院規模的限制，出院患者和門診量很難大幅提升，而托管醫院有床位、區域服務等優勢，兩者優勢的互補促進了資源共享，實現雙贏。作為托管方的北京中醫醫院，人才和醫療技術有了更大空間與平臺施展，通過派駐科室主任培養鍛煉了一批學科骨干和后備管理人才，通過出診、教學、科研合作等方式也加快了相關醫療技術在順義醫院及其托管社區的推廣;雙方深層次的合作也促進了共建學科內部人員的相互了解和工作配合，比松散型醫聯體[4]更有利于開展分級診療和雙向轉診，北京中醫醫院在順義地區的社會影響力和品牌效應也顯著增強。

順義醫院通過深層次的學科共建，更加熟悉和了解了北京中醫醫院的管理模式和學科內涵，共建學科的人才梯隊初步形成，醫療、教學、科研的水平明顯提高。在建設實驗室平臺后，依托該平臺，目前已獲批3項國家自然科學基金項目立項，實現零的突破，也成為北京區縣醫院首家獲國家自然科學基金立項的單位。學科共建促進了順義醫院的整體發展，托管后的順義醫院實現四升兩降[5]，門診量、出院患者數、患者滿意度、職工滿意度及績效明顯提升，門診次均費用、平均住院日下降，并順利晉升為三甲醫院。

3 討論

我國目前的衛生資源主要集中在三級醫院，呈現“大醫院門庭若市、基層醫療機構門可羅雀”之勢，形成了目前百姓“看病難、看病貴”的現狀，也造成了基層醫療資源的浪費[6]。實施分級診療制度可以提高醫療資源的利用效率，使“基層就診、就近就診”成為可能。因此，2017年5月國務院辦公廳印發了《深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務》，將分級診療制度列為醫改五項制度建設之首[7]。醫聯體作為構建分級診療制度的四大抓手之一[8]，是我國深化醫藥衛生體制改革的一項重要舉措，其基本內涵為通過各級各類醫療機構間的相互協作、資源共享，優化醫療資源配置，提升整體服務水平，實現醫療機構“1+1>2”的效果[9]。當前，北京市的區域醫聯體還比較松散，尚未形成合力[10]，存在著建設思路不明確、三級醫院“跑馬圈地”、醫聯體“貌合神離”“聯而不動”等諸多問題。其原因主要是醫聯體的利益相關方訴求相異、行為動機不一，醫聯體內部單位之間如果只是簡單的派專家到托管醫院出診，往往容易吸走托管醫生固有的患者群，分流托管醫院醫生的部分績效，引起醫聯體托管單位的不配合和抵觸情緒[11]。因此找到一個使醫聯體內部得以協同發展、實現雙贏的紐帶是醫聯體建設成敗的關鍵。

[11] ?焦翔，陳國強，程純，等.基于醫聯體平臺的上海市不同等級醫院協作機制研究[J].中國醫院管理，2019，39（4）：23-25.

[12] ?國務院辦公廳.國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見[J].國務院公報，2017，23：17-21.

[13] ?董四平，郭淑巖，何柳，等.中國醫院排行榜現狀分析與對策探討[J].中國醫院管理，2015，35（3）：38-40.

[14] ?潘利民，滕金亮，王寬壘，等.加強人才培養工作對我院重點學科建設的影響及成效[J].中國醫藥導報，2015， 12（27）：147-152.

[15] ?李永昌，方錢，劉鵬，等.醫院優勢學科的培育路徑與實現之策[J].醫學研究生學報，2018，31（8）：848-852.

[16] ?國衛科教發〔2016〕51號.關于加強衛生與健康科技成果轉移轉化工作的指導意見[J].國家衛生計生委公報，2016（10）：16-21.

[17] ?譚忠婕，秦彥文.醫學科研院所科技成果轉化的問題及對策[J].北京生物醫學工程，2018，37（4）：410-412，438.

[18] ?廖華君，鐘玉梅，許帥，等.《傷寒論》針藥結合溯源[J].時珍國醫國藥，2019，30（1）：157-159.

[19] ?梁浩，于瑩，周忠光，等.針藥聯合治療高血壓合并動脈粥樣硬化的臨床觀察[J].中國醫藥導報，2019，16（30）：147-150，167.

[20] ?蓋曉麗，王德強.針藥并用的臨床體會[J].中醫外治雜志，2019，28（4）：67-69.

[21] ?戴春曉，洪媚，謝健，等.針藥治療抑郁癥殘留疼痛癥狀的療效對照研究[J].中國現代醫生，2018，56（33）：19-22，26.

[22] ?宋凱，王亞軍，宋亞文，等.針藥結合模式淺析[J].中醫藥臨床雜志，2016，28（12）：1660-1662.

[23] ?遲文成，王彬彬，楊帆，等.針藥聯合治療非小細胞肺癌患者化療后癌因性失眠的臨床效果[J].中國醫藥導報，2019，16（23）：114-117.

（收稿日期：2019-12-13 ?本文編輯：顧家毓）