高沿航：酒精肝的難點熱點

本刊記者：陳詞

人物檔案

吉林大學第一醫院 主任醫師，教授，肝病科副主任

中華醫學會肝病學分會全國委員

中華醫學會肝病學分會肝癌學組委員兼秘書

中華醫學會肝病學分會肝病相關感染協作組委員

中華醫學會肝病學分會自免肝學組委員

中國醫師協會科學普及分會肝病科普專業委員會 委員

《臨床肝膽病雜志》編輯部副主任

《肝臟》、《國際流行病學傳染病學雜志》及JCTH等雜志編委

作為項目負責人，承擔國家自然科學基金青年基金及面上項目；國家十三五重大傳染病專項及國家精準醫學重點專項課題分中心負責人。美國國立衛生研究院酒精濫用與中毒研究所（NIH/NIAAA）國家公派訪問學者，主要從事酒精性肝病及乙醛脫氫酶相關研究，主要成果發表于Gut、Journal of Hepatology 等。

酒精性肝病目前在中國的疾病構成譜中發病率呈上升趨勢，目前我國酒精性肝病的患病人群超過了6000萬。

酒精性肝病的發生一定伴隨著飲酒消耗量的上升，全球范圍內，東歐還有北美、澳大利亞等等一些經濟比較發達的地區，酒精消耗量比較大。而我國隨著社會結構和生活方式的改變，以及社交需求的不斷增加等多重因素，年人均酒精消耗量也在不斷上升，伴隨而來的就是酒精性肝病發生幾率越來越高。

酒精性肝病的疾病譜，包括輕度的酒精性肝病、酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纖維化/肝硬化、酒精性肝癌，還有一部分患者會在慢性酒精性肝病基礎上發生慢加急性的酒精性肝衰竭。

目前酒精性肝病的研究領域還有很多尚未解決的臨床需求，也是我們臨床醫生困惑的所在。

一、流行病學數據尚待改善

從酒精性肝病的流行病學來講，目前我們很難拿到流行病學的準確資料。因為現在很多數據都是來源于死亡記錄，但是死亡記錄當中大部分飲酒史是不準確的，比如忽略了對酒精性肝病的記錄，還有出于醫保對飲酒導致的疾病不予報銷的原因故意隱瞞等等，實際上患病人群要高于現在統計的人群。還有合并其他疾病的情況，比如合并了丙肝、乙肝、先天遺傳性代謝性疾病等情況，臨床上發生幾率并不低，但是往往可能被忽略。綜上，導致我國酒精性肝病的流行病學數據不準確，同時由于臨床診斷的分期并不是特別明確，備受關注的酒精性肝炎的流行病學資料非常少，在流行病學數據方面還需要進一步的工作積累。

改進策略除了靠盡可能詳盡的敘述飲酒史外，還需要我們能拿到客觀的生物學標志物來判斷患者是否飲酒，判斷患者發生酒精性肝病、肝硬化、肝癌的風險，更早發現過度飲酒人群，來幫助臨床醫生更準確了解情況，盡早做出臨床干預。

二、酒精濫用的管理

在去年的美國肝病年會中，酒精濫用（AUD）備受關注，目前對于AUD的干預沒有更精準的藥物，而且現有相關藥物的臨床試驗均是在普通人群而非酒精性肝病患者，未來也需要加大酒精性肝病患者藥物臨床試驗的研究，幫助酒精性肝病患者在治療時做好AUD的管理。

除了對酒精性肝病進行治療干預，我們也可以通過其他手段預防酒精性肝病的發生。從政策方面，比如提高販賣酒飲品的稅收、價格、限制購買年齡等方式調控酒精的消耗量，更有利于酒精濫用的管理。

三、酒精性肝病的診斷

除了酒精濫用以外，醫學界重點關注的還有酒精性肝病的無創診斷技術，尤其是纖維化的無創診斷。酒精性肝病患者普遍依從性較差，很多患者難以接受包括肝穿刺在內的一些有創操作，現有的無創診斷包括核磁共振、Fibroscan、Fibrotouth等，但檢測結果本身還會受到飲酒的影響，不能反映纖維化真實情況，如Fibroscan的檢測。未來，還需要開發更方便、更經濟的方式。無創診斷技術的發展，將有利于臨床更早期判斷患者的疾病進展，分期和預后。

四、酒精性肝炎的治療難點

酒精性肝炎的管理和治療仍是目前臨床實踐中的難點與熱點。酒精性肝炎按疾病程度分為輕度、中度和重度，而重度酒精性肝炎治療的提升仍然是征途漫漫。

1、新藥臨床試驗所面臨的困難

2019年美肝會上更新了三個指南——原發性肝癌、原發性膽汁性膽管炎（PBC）、酒精性肝病。在原發性肝癌和PBC指南中可以看到在治療上較為明顯的進步，但對于酒精性肝病尤其是重癥酒精性肝炎的治療提升仍然步履維艱。

產生這一現象的原因很多，但其中很重要的一個因素與酒精性肝病患者的臨床試驗開展困難有關。尤其，在重癥酒精性肝炎領域，臨床試驗終點不明確，而且無法嚴格把控患者在試驗過程中是否飲酒，對試驗結果會產生較大影響。對于重癥酒精性肝炎患者的治療，目前臨床唯一推薦的藥物就是糖皮質激素，但重癥酒精性肝炎的患者還面臨著諸多并發癥的風險，而激素類藥物有較為明確的副作用；同時，激素對患者長期預后的改善有限。酒精性肝炎治療領域的新藥需求較為迫切。

2、早期肝移植是否可行

重癥酒精性肝炎治療領域另外一個備受關注的話題就是早期肝移植。既往對肝移植的要求是受體必須戒酒6個月以上，而對于其中一部分患者很難達到6個月的生存期。因此，對于重癥酒精性肝炎患者行早期肝移植日益受到關注。

目前，已有多個研究小組對重癥酒精性肝炎患者開展早期肝移植治療進行臨床隊列研究，結果發現，重癥酒精性肝炎行早期肝移植后，患者并未出現顯著的復飲增加，移植肝的存活情況與正常戒酒6個月后行肝移植者比較是相似的，這也支持了對重癥酒精性肝炎患者進行早期肝移植的治療方案，目前已有多個國際酒精性肝病管理指南進行了推薦。

結語

酒精性肝病的管理和治療不僅僅是一個醫療問題，也是一個較為復雜的社會問題，需要社會多個部門、醫學多個學科的密切合作才能真正使越來越多的酒精性肝病患者得到醫學上的救助，人文上的關懷，不斷加強自律性和社會家庭責任感，加強對疾病的認知，珍惜健康與生命。