關愛乙肝孕產婦，做好母嬰傳播阻斷

文. 韓國榮 陳超（南京中醫藥大學附屬南京醫院東南大學附屬第二醫院）

我國乙型肝炎病毒（HBV）感染高發，約有9000萬慢性HBV感染者，其中母嬰傳播是HBV感染最主要的傳播途徑。新生兒感染后90%以上表現為慢性感染，在未來有發展為肝纖維化、肝硬化甚至肝癌的風險，給社會和家庭增加經濟和心理負擔。對于乙肝病毒感染母親而言，孕育一個健康的寶寶就成了最大的期盼和努力的目標。那么具體該如何做好乙肝的母嬰阻斷呢？

一、了解乙肝的母嬰傳播途徑

從胚胎在母親子宮內著床，到胎兒的娩出和產后的接觸，母親和寶寶經歷了彼此生命中最親密的一段時光，而乙肝病毒也因此有機可乘。當胎兒在母親子宮中時，通過胎盤向胎兒輸送的營養物質維持生長發育。胎盤具有一定的屏障作用，保護胎兒免受某些病原體的侵犯，而當胎盤的屏障作用被破壞時，母親體內的HBV通過母胎界面進入胎兒體內。分娩過程中，無論何種分娩方式，新生兒都有可能因吞咽、皮膚黏膜損傷使母親血液、羊水、陰道分泌物中HBV進入體內，或者因子宮收縮使少量母血漏入胎兒血循環中，因此產時傳播成為乙肝母嬰傳播最主要的途徑。產后由于哺乳和日常生活中的密切接觸，也有可能導致HBV的水平傳播。

二、乙肝病毒感染母親管理

對于所有孕婦，應該廣泛宣傳有關乙肝母嬰傳播的知識，在第一次建檔的時候都應該進行乙型肝炎兩對半的篩查，以明確是否有HBV感染。而對于準備妊娠尤其是準備接受輔助生殖治療的夫妻雙方，也建議進行篩查。已知乙肝慢性感染的患者，在計劃妊娠前應該由專科醫生充分評估肝臟功能和感染狀態后進行妊娠。隨著我國二孩政策的全面放開，妊娠年齡不斷增高，這組高齡合并HBV感染人群面臨著更多的挑戰，也應做到充分的監測管理。

HBsAg陽性的孕婦，要進一步檢查乙肝兩對半定量、HBV DNA、肝功能和肝臟B超，充分評估HBV感染狀態。HBV DNA定量和HBeAg陽性是影響HBV母嬰傳播的最關鍵因素，HBeAg陽性及HBV DNA水平較高的母親更易發生母嬰傳播。對于肝功能正常而HBV DNA定 量 ＞2×10^5 IU/ml的 孕婦,在充分溝通并知情同意的基礎上，可于妊娠24～28周開始抗病毒治療，持續服藥至產后1個月，進行病情評估決定是否停藥。對于妊娠期間慢性乙型肝炎發作的孕婦，肝功能輕度改變可以密切觀察，肝臟病變較重者，在充分溝通并權衡利弊后，可以開始抗病毒治療。目前妊娠期間可以選用的抗病毒藥物主要包括替比夫定和替諾福韋，妊娠期安全性較高并有大量臨床循證醫學證據。在整個孕期應密切關注病情的變化，每1～2月復查肝功能、HBV DNA等，同時做好產科監測。

三、新生兒聯合免疫措施

在分娩過程中，胎兒娩出后應立即離開被母體血液污染的環境，徹底擦拭清除新生兒體表的母親體液。

乙肝免疫球蛋白聯合乙肝疫苗是最重要的阻斷新生兒感染的措施。乙肝病毒入侵后主要在肝細胞內繁殖，乙肝免疫球蛋白不能清除進入肝細胞內的病毒，因此必須在病毒進入肝細胞前盡早應用，通常在新生兒出生2～6小時內接種HBIG,同時不同部位接種HBVac。在接種15～30分鐘后，即可通過被動免疫獲得乙肝抗體抵御入侵的HBV。后續乙肝疫苗按照“0-1-6”程序接種，刺激嬰兒免疫系統產生特異性抗體，在接種35～40天后，可產生有效抗-HBs抗體，全程接種后，抗-HBs抗體可維持在較高水平，提供長時保護。新生兒完成接種后，7～12月進行乙肝兩對半定量檢測，評估免疫效果。HBsAb大于100 mIU/ml，表明抗體保護力強；HBsAb小于100 mIU/ml，表明為低應答，抗體保護力弱，可加強一針疫苗；HBsAb小于10mIU/ml，表明無應答，再進行三針全程免疫后復查。

選擇順產或者是剖宮產，通常是許多乙肝母親糾結的問題。研究表明，在孕期母親規范抗病毒治療及新生兒聯合免疫的前提下，分娩方式與母嬰傳播沒有明確關系，應根據產科相關指征決定分娩方式。

四、母乳喂養和長期隨訪

對HBV感染母親而言，是否進行母乳喂養，母乳喂養是否會造成母嬰傳播成為困擾他們的又一問題。眾所周知，母乳是嬰兒最佳的天然食物，母乳喂養過程中的親密接觸有利于母子之間的情感交流。母乳中含有豐富的營養不僅利于嬰兒生長發育，還能促進嬰兒免疫系統發育，同時母乳喂養有利于母親產后的子宮收縮，促進子宮復舊。研究表明，乙型肝炎產婦乳汁中HBV含量較低，在新生兒采取主被動聯合免疫之后，母乳喂養不會增加HBV傳播的風險。服用抗病毒藥物治療的母親，母乳喂養也不是禁忌癥。在充分了解母乳喂養的相關知識和獲益后，建立母乳喂養的信心，遵循按需喂養的原則，做好乳頭的清潔和護理，預防乳腺炎和乳頭皸裂的發生，采取正確的姿勢進行哺乳。

乙肝感染者往往具有家族聚集性，乙肝孕產婦的父母及家族成員建議進行乙肝兩對半的篩查，對沒有保護性抗體的成員進行乙肝疫苗接種，防止HBV的水平傳播。生育二孩的家庭，還應該了解第一個小孩是否被感染，以便及早發現和采取相應的保護措施。乙肝母親在生育后應定期復查，監測發現疾病活動，及時治療防止發生肝硬化、肝癌；寶寶定期做生長發育的檢查和監測乙肝抗體定量。

五、人文心理關懷

乙肝母親妊娠面臨著可能的肝炎活動、病毒母嬰傳播等風險，與非乙肝感染母親相比承受著更多的心理負擔。目前規范化的孕期抗病毒治療和新生兒的聯合免疫使得乙肝病情可管可控，在我院乙肝母嬰傳播阻斷成功率已達到99%，并顯著降低孕期肝炎發病率，醫務人員應幫助乙肝母親建立信心。在日常生活中，其他家庭成員也應當關注乙肝母親的心理狀態，幫助緩解壓力，營造輕松和諧的家庭氛圍。

做好母嬰阻斷，不僅需要醫生的指導治療，更需要乙肝感染母親和家庭成員的共同配合及全社會的關注，消除乙肝母嬰傳播，給孩子一個健康的生命起點！