帕瑞昔布鈉在老年結腸癌根治術前應用對術后疼痛與免疫水平的影響

呂厚寬，莊文輝，劉曉暉,郭澤才

(海南海口市第三人民醫院,a 藥劑科,b 普外科，571100)

結腸癌根治術手術的術后切口疼痛更為嚴重[1]。臨床上外科手術的鎮痛藥大都是阿片類藥物，雖然鎮痛效果很好，但惡心、嘔吐等不良胃腸反應明顯，還會出現頭暈等并發癥[2-3]。接受結腸癌根治性手術的老年患者越來越多，老人抵抗力差。帕瑞昔布鈉是近年來應用較多的非甾體類抗炎藥，可在周圍和中樞神經系統發揮作用，通過阻礙環氧合酶2的表達，減少前列腺素的水平，增加疼痛閾值，從而起到鎮痛作用[4-5]。阿片類藥物有時不適合老年患者[6]。本研究分析老年結腸癌根治術前應用帕瑞昔布鈉對患者的疼痛、免疫指標的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取前瞻性隨機研究方法將我院擬實施結腸癌根治手術的老年患者118例分為超前鎮痛組(麻醉誘導前30 min給予靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg)、常規組(給予等量0.9%氯化鈉注射溶液)各59例，選取時間2016年3月至2019年7月。超前鎮痛組年齡范圍60～83歲，年齡(69.3±5.0)歲；男33例，女26例；美國麻醉師協會(ASA)分級：Ⅰ級10例、Ⅱ級26例、Ⅲ級23例；體質指數(BMI)(23.0±2.4)kg/m2；其中吸煙22例、飲酒27例；合并高血壓15例、糖尿病6例。常規組年齡范圍60～80歲，年齡(70.0±5.7)歲；男30例，女29例；ASA分級：Ⅰ級13例、Ⅱ級28例、Ⅲ級18例；BMI為(22.8±2.0)kg/m2；其中吸煙20例、飲酒24例；合并高血壓19例、糖尿病8例。兩組患者的年齡、性別、ASA分級、BMI、吸煙、飲酒、合并疾病情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)手術前患者經結腸鏡取活組織經病理學活檢確診為結腸癌，TNM分期Ⅰ—Ⅲ期；(2)所有患者均接受結腸癌根治性手術，均為擇期手術；(3)由同一組醫護人員實施手術；(4)美國麻醉醫生協會(ASA)分級：Ⅰ—Ⅲ級；(5)經我院倫理委員會批準，患者手術前均簽署知情同意書。排除標準：(1)發生急性腸梗阻、腸穿孔的患者；(2)藥物濫用史、過敏病史；(3)既往具有開腹手術史；(4)有哮喘病史、肥胖；(5)血液系統疾病；(6)已經發生腫瘤遠處轉移。

1.3 方法

1.3.1 麻醉及手術方法 所有患者均行全身麻醉，誘導麻醉使用0.03 mg/kg咪達唑侖，1.5 mg/kg丙泊酚和4 μg/kg芬太尼。行氣管插管。維持麻醉用2 mg·kg-1·h-1異丙酚，0.1～0.25 μg·kg-1·min-1的舒芬太尼，使用維庫溴銨來維持肌肉松弛，行1.0 MAC七氟醚吸入。手術結束時，停止使用麻醉藥。術后，靜脈注射芬太尼靜脈自控鎮痛。超前鎮痛組在麻醉誘導前靜脈注射40 mg帕瑞昔布鈉，常規組則注射等量的0.9%氯化鈉注射溶液。

1.3.2 觀察指標 對比不同時間點(術后2 h、術后4 h、術后12 h、術后24 h、術后48 h)兩組患者的術后疼痛評分(疼痛評分采用視覺模擬疼痛量表[7]進行評價，滿分10分，最低0分，評分越高患者的疼痛程度越嚴重)；兩組患者的術后躁動評分(采用RAMSAY評分標準[8]：1分為煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，聽從指令4分為睡眠狀態能被喚醒；5分為呼喚反應遲鈍；6分為呼喚不醒；2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度)。

記錄手術過程中手術時間、蘇醒時間、拔管時間，密切關注鎮痛泵按壓次數和舒芬太尼用量。

分別于術前、手術后12 h、24 h抽取其外周靜脈血3 mL，CD3+、CD4+、CD8+細胞水平使用GuavaEasyCyte TM 8HT型流式細胞儀(購自美國Beckman Coulter公司)測定。

2 結果

2.1 兩組患者的術后鎮痛效果對比 超前鎮痛組的術后VAS評分與常規組差異有統計學意義(P<0.05)，在術后4 h、12 h及24 h均低于常規組。見表1。

表1 兩組患者的視覺模擬評分法評分比較分)

2.2 兩組患者的術后RAMSAY評分對比 超前鎮痛組的術后RAMSAY評分與常規組差異有統計學意義(P<0.05)，在術后即刻、術后30 min及術后60 min均高于常規組。見表2。

表2 兩組患者的RAMSAY評分比較分)

2.3 兩組患者的手術過程及術后鎮痛相關指標 超前鎮痛組的手術時間、蘇醒時間、拔管時間與常規組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；超前鎮痛組患者的鎮痛泵按壓次數、舒芬太尼用量均低于常規組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的手術過程指標及術后鎮痛相關指標的情況

2.4 兩組患者的T淋巴細胞對比 術前，超前鎮痛組的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+與常規組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后12 h、24 h，超前鎮痛組患者的CD3+、CD4+/CD8+測定值高于常規組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的T淋巴細胞水平比較

2.5 安全性對比 超前鎮痛組患者的不良反應發生率與常規組差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者不良反應對比

3 討論

由于老年患者的特殊身體狀況，其對疼痛的耐受性較差。手術過程產生的刺激可影響神經、內分泌和免疫功能，影響患者健康。因此，有效的鎮痛方法對患者手術中的安全及預后質量均提供一定保障[9-10]。有顯著鎮痛作用的藥物有阿片類藥物，起作用確切，但不良反應顯而易見[11]。帕瑞昔布是一類選擇性環氧合酶-2抑制劑，鎮痛作用被臨床認可[12-13]。本研究針對帕瑞昔布鈉對患者的疼痛、免疫指標的影響進行了分析。

術前鎮痛可在整個傷害感受刺激過程中阻止疼痛信號的傳遞，防止周圍損傷脈沖向中心傳遞和傳導，從而減輕術后疼痛[14-15]。研究結果表明，超前鎮痛組術后4 h、12 h和24 h的VAS評分比常規組低。超前鎮痛組的術后RAMSAY評分與在手術后30 min和手術后60 min均顯著高于常規組。帕瑞昔布鈉是選擇性的COX-2抑制劑，能夠使外周和中樞釋放的COX-2量大幅減少，防止炎癥介質和疼痛刺激向中樞傳播，還可減少胃腸道和其他不良反應。研究結果[16-17]表明，超前鎮痛組患者舒芬太尼的用量與鎮痛泵按壓次數顯著較常規組低。帕瑞昔布鈉通過減少局部和脊髓背角釋放前列腺素來實施鎮痛效果，舒芬太尼的作用靶點是阿片受體。兩種藥物共同應用可發揮協同作用，增強了止痛效果。

圍手術期中，有許多影響人體免疫功能的因素，如麻醉劑、手術創傷和術后疼痛等[18]。淋巴細胞主要由T細胞的不同亞群組成，細胞免疫是由淋巴細胞介導的，例如CD3+、CD4+和CD8+，可以在一定程度上對免疫功能進行評估[19]。超前鎮痛組患者在術后12 h、24 h的CD3+、CD4+/CD8+水平顯著高于常規組，表明帕瑞昔布鈉除用于鎮痛外，一定程度上還發揮保護機體免疫功能的作用，在手術結束后，兩組的免疫功能均較術前降低，分析原因是麻醉藥的使用和手術刺激影響了機體免疫功能。

阿片類藥物等進行鎮痛，盡管止痛效果較理想，但大量應用阿片類藥物會導致呼吸抑制、腸胃不適等不良反應。同時，還易出現藥物依賴[20]。本研究在老年結腸癌根治術前應用帕瑞昔布鈉在手術致使疼痛前來預防疼痛，此藥阻止了COX-2的合成途徑減少了花生四烯酸的生成，進而使體內前列腺素水平減少，發揮抗炎和鎮痛作用。且胃腸道的安全性較高。老年患者更加耐受，對免疫功能也有一定的改善作用。

綜上所述，帕瑞昔布鈉在老年結腸癌根治術前應用對于患者術后鎮痛有一定的幫助，同時可以減輕術后鎮痛舒芬太尼用量及手術對患者免疫功能的影響。