不同霧化吸入連接方式對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者心理狀態的影響

粟玲 金川云 楊葉夢 朱仙極 張媛 包紅

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 簡稱慢阻肺，以持續性呼吸道癥狀和氣流受限為特征，呼吸困難、咳嗽和/或咳痰是最常見的癥狀。慢阻肺患者每年約發生0.5～3.5次急性加重[1]，可引起患者出現焦慮、失望、抑郁等不良情緒，焦慮和抑郁幾乎是普通人群的三倍[2]。急性加重期患者肺功能發生急劇下降，患者的精神心理狀態有何變化以及不同治療方式對這種變化有何影響，在以往的研究中較少關注。本研究隨機采用無創機械通氣同步或非同步聯合霧化吸入，觀察不同霧化吸入連接方式對慢阻肺患者急性期心理狀況干預的影響，為進一步優化霧化吸入方式尋找依據。

資料與方法

一、研究對象

2018年5月～2019年4月，參照《慢性阻塞性肺疾病急性加重(慢性阻塞性肺疾病急性加重期)中國專家共識》(2017年更新版)中慢性阻塞性肺疾病急性加重期診斷標準，根據臨床表現、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料綜合分析確定的慢性阻塞性肺疾病急性加重期住院患者。選擇年齡60～85歲的男性患者，血氣分析提示存在II型呼吸衰竭，有無創機械通氣輔助呼吸指征，能接受面罩BIPAP。并排除以下情況：需有創機械通氣治療或無創機械通氣不配合者，精神病患者，溝通困難、無法做出自我評估者。

二、實驗方法

采用單雙日法分組原則將符合標準的患者分為兩組，觀察組(串聯霧化吸入組)、對照組(間歇霧化吸入組)，每組各30名。 觀察組:將無創呼吸機通用霧化連接裝置即T管的水平端兩側分別連接呼吸機口鼻面罩的呼氣閥遠端和呼吸機軟管的患者端，垂直端連接貯液罐并與霧化泵相連接，霧化全程保持貯液罐垂直狀態，機械通氣與霧化吸入同步進行。對照組:無創通氣間歇期進行常規面罩式簡易噴霧器霧化吸入。兩組吸入藥物均由脈沖空氣泵驅動產生噴霧。聯合霧化吸入布地奈德混懸液1mg及特布他林霧化液5mg，每日霧化吸入2次，每次10～20 min。霧化吸入結束后指導患者進行漱口及顏面部清潔，對霧化裝置進行清洗消毒。BIPAP模式為S/T，IPAP(16±3)cmH2O，EPAP(5±1)cmH2O，I:E 1.5～2.0，TV8～10ml/kg，吸氧濃度4～5L/min。兩組治療方案包括短期全身用激素、靜脈或口服抗生素、化痰藥物，以及控制性氧療(維持動脈血氧飽和度在90% 以上)等。

三、評定工具與觀察指標

1 焦慮自評量表(SAS) 包括20個項目,分為4個等級評分,SAS有助于量化患者焦慮狀態的輕重程度和評價治療效果。SAS評分分為總得分(raw score,X)和校正得分(indexscore,Y),其中X為20個項目的總得分,Y=int(1.25X),即總得分X乘以1.25后取整數。該量表效度好，能較準確地反映有焦慮傾向的精神病患者的主觀感受。我國人群SAS的X>40分或Y>50分即可判斷為焦慮[3]。

2 抑郁自評量表(SDS) 由20個陳述句構成,每一條相對于一個有關癥狀,20個項目反映抑郁狀態的四組特異性癥狀。SDS評分分為總得分(raw score,X)和校正得分(indexscore,Y),其中X為20個項目的總得分,Y=int(1.25X),即總得分X乘以1.25后取整數。該量表能有效地反映抑郁狀態的 有關癥狀及其嚴重和變化。我國人群SDS的X>41分或Y>53分即可判斷為抑郁[4]。

3 CAT評分 是一種多維的評估方法，它通過咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、心理等8個方面綜合性的監測患者的健康狀況，2次測試時間的差異≥2分，即可提示疾病加重或者癥狀改善[5-6]。

4 觀察指標 記錄入院及出院時CAT、SAS及SDS評分。本文中SAS、SDS均采用Y值做最終評分，評分標準: 50 ～ 60 分為輕度焦慮、抑郁; 61 ～ 70 分為中度焦慮、抑郁; 70 分以上為重度焦慮、抑郁。

四、統計分析

結 果

一、治療前兩組患者基本情況

觀察組合并糖尿病患者較對照組多，兩組有差異(P<0.05)，其他如病程、年齡、BMI指數、除糖尿病外合并癥、受教育程度等方面兩組均無明顯統計學差異(P>0.05)(見表1)。

表1 一般情況

二、焦慮抑郁量表分析

經焦慮量表評分，超過50分判定為伴隨焦慮情緒。治療前對照組有21例(70%)患者伴隨焦慮情緒，其中50 ～ 60 分為輕度焦慮有5例，61 ～ 70 分為中度焦慮有8例，70 分以上為重度焦慮有8例。觀察組有23例(76.7%)患者伴隨焦慮情緒，其中50 ～ 60 分為輕度焦慮有11例，61 ～ 70 分為中度焦慮有4例，70 分以上為重度焦慮有8例。治療后對照組有8例(26.7%)、觀察組有6例(20%)判定為輕度焦慮，其余患者均未超過50分(見表2)。

經抑郁量表評分，超過50分判定為伴隨抑郁情緒。治療前對照組有19例(63.3%)患者伴隨抑郁情緒，其中50 ～ 60 分為輕度抑郁有7例，61 ～ 70 分為中度抑郁有8例，70 分以上為重度抑郁有4例。觀察組有22例(73.3%)患者伴隨抑郁情緒，其中50 ～ 60 分為輕度抑郁有8例，61 ～ 70 分為中度抑郁有6例，70 分以上為重度抑郁有8例。治療后對照組有3例(10%)、觀察組有4例(13.3%)判定為輕度抑郁，其余患者均未超過50分(見表2)。

表2 治療前后焦慮抑郁分布情況

治療前兩組患者焦慮抑郁評分均無明顯差異，治療后兩組患者焦慮抑郁評分均較治療前明顯改善(P<0.001)，治療后兩組之間焦慮抑郁評分無明顯差異(P>0.05)(見表3)。

表3 治療前后焦慮抑郁評分比較

三、CAT評分分析

治療前兩組CAT評分比較無明顯差異，治療后均有明顯下降(P<0.001)，觀察組治療后下降更明顯(P<0.001)(見表4)。

表4 治療前后CAT評分比較

討 論

慢阻肺居世界疾病負擔的第5位，全球死亡原因第4位，預計到2020年將升至第3位。我國20歲及以上成人的慢阻肺患病率為8.6%，40歲以上則達13.7%，60歲以上人群患病率已超過27%，男性患者數為女性的2.2倍[7]。心理狀態(例如焦慮和抑郁)作為一種主觀感受,可以顯著影響包括慢阻肺在內的慢性肺部疾病臨床癥狀[8]。當慢阻肺患者合并焦慮和/或抑郁精神狀態時,其對呼吸困難的感覺閾值明顯下降,導致患者可能會夸大胸悶和呼吸困難的主觀癥狀,表現為過度緊張,甚至出現恐懼[9]。1969年Kaufman教授團隊最早指出，慢阻肺患者出現焦慮和/或抑郁精神狀態的發病率約為8%,是普通患者的5.3倍[10]。近年來臨床調查研究發現慢阻肺患者繼發焦慮和/或抑郁精神狀態的發病率為15%～45%之間[11-12]，而我國研究者發現慢阻肺合并焦慮、抑郁發病率高達67.3%[13]。人口老齡化加劇，更加突出了有效治療和管理高齡慢阻肺患者的重要性與迫切性[14]。

本研究比較了需要無創機械通氣的急性加重期慢阻肺患者采用不同霧化吸入接入方式對患者精神心理狀態的影響。觀察組在無創機械通氣管路中采用T型連接裝置串聯接入霧化吸入裝置，機械通氣與霧化吸入同步進行。對照組采用無創通氣間歇期進行常規面罩式簡易噴霧器霧化吸入。研究發現，治療前對照組有21例(70%)患者伴隨焦慮情緒，有19例(63.3%)患者伴隨抑郁情緒；觀察組有23例(76.7%)患者伴隨焦慮情緒，有22例(73.3%)患者伴隨抑郁情緒；兩組焦慮抑郁總發病率分別為73.3%、68.3%，進一步證實慢阻肺患者存在焦慮抑郁情緒變化。慢阻肺合并焦慮、抑郁的影響因素多種，比如吸煙、長期使用糖皮質激素、反復住院、生活自理能力減退、BMI、受教育程度等[15]。國內外研究發現慢性阻塞性肺病女性患者較男性患者的焦慮抑郁評分高[16-17]，女性抑郁發生率與疾病嚴重程度的相關性比男性強[18]，因此為排除性別因素的影響，本研究只納入男性患者作為研究對象。糖尿病作為心身疾病,與抑郁、焦慮的發病有共同的神經通路,導致糖尿病患者是抑郁焦慮癥的高發人群[19]。盡管本研究中兩組患者合并糖尿病比例有差異，糖尿病對慢阻肺患者的焦慮抑郁發病率可能會有影響，由于樣本量較小，這種差異可視為對整體結果影響不大。同時排除其他合并癥、BMI、受教育程度等影響，研究結果提示焦慮抑郁發病率均高于國內外研究結果，分析原因可能為本研究選擇研究對象均為急性加重期患者，急性加重期患者較穩定期患者情緒波動更大，更易導致焦慮抑郁情緒發作，提示急性加重期患者高焦慮抑郁發病率。治療后兩組患者焦慮抑郁情緒得到改善，均為輕度焦慮抑郁，治療后兩組焦慮抑郁發病率無明顯差異，提示串聯同步霧化或非同步霧化對患者情緒影響不存在差異性，患者有良好的治療依從性。同時本研究還發現，兩組患者治療前CAT評分均較高，治療后CAT評分均有明顯下降，再次證實無創機械通氣聯合霧化吸入無論同步還是非同步進行對合并II型呼吸衰竭的患者治療的有效性。而觀察組CAT評分下降更明顯，提示無創機械通氣與霧化吸入串聯同步使用模式可能給患者帶來的臨床受益更明顯。

本研究為小樣本研究，主要研究了慢阻肺急性加重期患者臨床癥狀及精神心理狀態變化情況，但由于觀察時間不長，未能觀察到串聯霧化吸入在改善患者精神心理變化方面的明顯優勢性，同時一些心身疾病如糖尿病的存在可能會影響慢阻肺急性加重期焦慮抑郁的發病率，因此在以后的研究中可適當擴大樣本量、延長觀察期，并進一步研究共患病的影響。另外本研究中入組患者均為急性加重期，問卷的主觀性強，問卷是否真實反映患者的焦慮抑郁情況，還有待進一步證實，并需要開發更適合急性加重期患者的評估量表進行準確評估。

總之,慢阻肺急性加重期患者存在較高的焦慮抑郁發病率，無創機械通氣串聯霧化吸入可作為合并II型呼吸衰竭慢阻肺急性加重期患者的優先選擇。