重度呼吸窘迫綜合征早產兒撤機后行經鼻同步間歇指令通氣臨床療效的分析

吳守業 張余轉

呼吸窘迫綜合征(respiratory distresssyndrome，RDS)是由于肺泡表面活性物質減少所致，是早產兒主要死亡原因之一[1]。目前研究顯示，早產兒RDS越來越受到臨床兒科醫師的關注[2]。臨床上，重度RDS必須進行機械通氣，但是機械通氣的時間過長則可出現各種呼吸道相關并發癥，所以將呼吸機輔助通氣改為無創通氣，成為必然的選擇[3]。nCPAP是既往早產兒常用的無創通氣方式，但是臨床數據顯示其具有較高的撤機失敗率[4]；nSIMV能協調患兒的呼吸頻率、增加通氣效率，也被臨床上應用于重度RDS早產兒的治療[5]，但是有關撤機后行nSIMV失敗率的研究并不多見。本文以此為切入點，選取海南省婦幼保健院2015年4月～2017年4月兒科NICU收治的160例重度呼吸窘迫綜合征早產兒作為研究對象，探討nSIMV與nCPAP在重度RDS患兒撤機后的呼吸支持效果、撤機失敗率和并發癥發生率，旨在為重度RDS早產兒撤機后的治療提供理論指導。

資料與方法

一、一般資料

選取海南省婦幼保健院2015年4月～2017年4月兒科NICU收治的160例重度呼吸窘迫綜合征早產兒作為研究對象，按照撤機后的呼吸支持方式分為nSIMV組和nCPAP組，各80例。nSIMV組中，男46例，女34例，胎齡31～34周，平均胎齡(32.55±1.43)周，出生體重1815～2113 g，平均體重(1973.62±128.63)g；nCPAP組中，男41例，女39例，胎齡31～34周，平均胎齡(32.68±1.52)周，出生體重1801～2155g，平均體重(1979.62±130.75)g。兩組早產兒基線資料(性別、胎齡、出生體重、有創通氣時間、剖宮產率、產前使用激素情況、Apgar評分[6]及呼吸窘迫情況等)差異不大(P>0.05)，具有可比性(見表1)。本研究經患兒父母知情并簽字，經本醫院倫理委員會批準并通過。

表1 兩組早產兒基線資料的比較[n(%)或

二、納入與排除標準

納入標準：⑴符合重度呼吸窘迫綜合征的診斷標準[7]；⑵胎齡不足36周；⑶機械通氣超過24 h。排除標準：⑴出生后先天畸形；⑵出生后重要臟器功能不全；⑶重度貧血、感染等。

三、方法

1 有創通氣：所有入選早產兒給予肺表面活性劑(100 mg/kg，氣管插管內滴入)，通氣模式采用SIMV或A/C，以血氣分析為依據調整呼吸機參數。撤機指標如下：吸氣峰壓(Peak Inspiratory Pressure，PIP)<18 cmH2O，呼氣末正壓(positive end-expiratory preassure，PEEP)<3 cmH2O，吸入氧濃度(Fraction of inspiration O2，FiO2)<0.4，動脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation，SaO2)>88%，呼吸頻率<20次/min且呼吸平穩，無三凹征。拔氣管插管后，分別給予nCPAP或nSIMV。

2 nCPAP：采用STEPHAN CPAP B Plus持續正壓通氣系統。初始參數為：CPAP為4～6 cmH2O，Flow為4～8 L/min，FiO2為0.2～0.5。當CPAP降至2～3 cmH2O、FiO2<0.4的時候，可停止nCPAP。

3 nSIMV：采用STEPHAN Christina型小兒呼吸機。初始參數為：PIP 15～20 cmH2O，PEEP 4～6 cmH2O，FiO20.20～0.50，呼吸頻率25～30次/min。當PEEP<3 cmH2O、FiO2<0.4的時候，可停止nSIMV。

4 撤機失敗標準[8]：撤機后72 h內SaO2不能達到88～92%；24 h內呼吸暫停超過4次；血氣分析顯示pH<7.20、氧分壓(PaO2) <50 mmHg、二氧化碳分壓(PaCO2)>60 mmH2O。

四、觀察指標

1 血氣分析：對比兩組早產兒行機械通氣之前以及nSIMV和nCPAP之后4 h的主要血氣指標如pH、PaO2、PaCO2、SaO2和氧合指數(OI)。

2 撤機失敗率：按照撤機失敗標準記錄并計算失敗率，失敗率=撤機失敗例數/該組早產兒總數×100%。

3 并發癥發生率：主要并發癥有腹脹、營養喂養不耐受、腦室內出血、支氣管發育不良、視網膜病變以及壞死性腸炎等[9]。比較兩組早產兒各種并發癥發生率。

五、統計學分析

結 果

一、比較兩組早產兒行機械通氣之前和之后4 h的主要血氣指標

結果顯示，兩組早產兒在行機械通氣之前各項血氣指標均無統計學意義(P>0.05)；治療結束4 h后，兩組早產兒各項血氣指標均發生變化，pH、PaO2、SaO2和OI均較之前升高(均P<0.05)，PaCO2均較之前下降(P<0.05)，差異具有統計學意義；但是nSIMV組較nCPAP組變化更加顯著(P<0.05)，差異具有統計學意義(見表2)。

表2 兩組早產兒行機械通氣之前和之后4 h主要血氣指標的比較

二、比較兩組早產兒的撤機失敗率

結果顯示，nCPAP組撤機失敗25例(31.25%)，分別為低氧血癥6例，高碳酸血癥11例，呼吸暫停8例；nSIMV組撤機失敗7例(8.75%)，分別為低氧血癥2例，高碳酸血癥3例，呼吸暫停2例；nCPAP組早產兒的撤機失敗率明顯高于nSIMV組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組早產兒撤機失敗率的比較[n(%)]

三、比較兩組早產兒各種并發癥發生率

結果顯示，nSIMV組早產兒腹脹的發生率明顯低于nCPAP組，具有統計學意義(P<0.05)；其他并發癥發生率在兩組間差異不大，無統計學意義(P>0.05)(見表4)。

表4 兩組早產兒各種并發癥發生率的比較[n(%)]

討 論

臨床上除產前使用激素以及出生后應用肺表面活性物質外，以機械通氣來改善通氣、促進氧合是重要的治療手段，但常規氣管插管存在多種并發癥(呼吸機相關性肺炎、肺損傷、肺出血及支氣管發育不良等)[10-11]，所以，減少常規機械通氣的時間、預防再次上機顯得格外重要。

既往在機械通氣達到撤機標準后大多使用nCPAP進行過渡，對于可以自主呼吸的患兒，nCPAP可以提高功能殘氣量、預防肺泡萎陷、防止呼吸暫停[12]，然而，臨床上還是有約30%的患兒因為頻發呼吸暫停或低氧血癥及高碳酸血癥，再次插管機械通氣[13]。nSIMV具備某種頻率的同步間歇正壓，在患兒自主呼吸的同時觸動呼吸機的同步正壓通氣，讓自主呼吸與呼吸機相結合，提高了通氣量和通氣效率[14]。此外，nSIMV以非侵入方式提供穩定壓力、以同步正壓通氣減少氣道阻力，既維持了通氣效果也減少了通氣相關并發癥；對于可能存在嚴重呼吸暫停的患兒，使用nSIMV可通過設定某種呼吸頻率給予通氣支持；同步正壓通氣還提供了穩定的PIP和PEEP，有效地擴張了小氣道、預防了肺泡萎縮、減少了呼吸做過、提高了呼吸效率[15]。有學者對比nSIMV和nCPAP后發現，nSIMV能明顯減少早產兒的呼吸暫停發生率，減少低氧血癥和高碳酸血癥，提高療效[16]。

本文顯示，采用無創通氣后，nSIMV組與nCPAP組早產兒的血氣指標都有改善，表明無論哪種支持方式均可以改善通氣效果；但是治療4 h以后，nSIMV組的改善狀況明顯優于nCPAP組，pH、PaO2、SaO2和OI均高于nCPAP組(均P<0.05)，PaCO2低于nCPAP組(P<0.05)，證實了nSIMV改善通氣的效果優于nCPAP，與前文分析一致。

本研究發現，nSIMV組的撤機失敗率低于nCPAP組(P<0.05)，失敗原因顯示低氧血癥、高碳酸血癥和呼吸暫停在nCPAP組中更高，可能與nSIMV通過擴張氣道降低了氣道阻力、協同了呼吸頻率、改善了通氣效果有關，從而最終改善了缺氧和CO2潴留、減少了呼吸性酸中毒以及呼吸暫停的發生[17]。

關于并發癥，本研究只發現nSIMV組早產兒的腹脹發生率較nCPAP組低(P<0.05)，其他并發癥于兩組早產兒之間差異不明顯，說明nSIMV和nCPAP的安全性均較好，但總體而言，nSIMV的安全性更好。

綜上所述，重度RDS早產兒撤機后給予nSIMV能改善通氣效率，維持了血氣指標穩定，減少了撤機失敗率，進一步減低了相關發生率，值得臨床推廣。