左側(cè)大腦半球大面積腦梗死患者全面、全程康復治療1例報告

李玲，李明月

1 病例介紹

患者，女，68歲。患者2018年7月18日下午被家人發(fā)現(xiàn)跌倒在地，呼之不應，伴大便失禁，無嘔吐，無肢體抽搐，立刻送往當?shù)蒯t(yī)院。頭顱CT示左側(cè)大腦半球大面積腦梗死并腦水腫，肺部CT示雙肺感染，診斷為“腦梗死，肺部感染”，予以脫水降顱壓、抗血小板、抗感染及對癥支持治療，患者意識無明顯好轉(zhuǎn)。復查頭顱CT（2018-07-21）顯示腦組織水腫程度較前加重，遂于2018年7月21日行“開顱去骨瓣減壓術”，術后予氣管插管接呼吸機輔助呼吸、對癥支持治療及床邊康復治療，于2018年8月1日神志轉(zhuǎn)清，脫離呼吸機，但患者無法坐立，右側(cè)肢體無動作，失語，飲水嗆咳，且仍咳嗽、咳痰明顯，間斷有發(fā)熱。為求進一步康復治療于2018年8月3日收入中山大學附屬第三醫(yī)院康復醫(yī)學科。

既往史：發(fā)現(xiàn)血壓升高10余天，血壓最高達160/80 mm Hg（1 mm Hg=133.32 Pa），暫未用藥治療。發(fā)病以來體重減輕約5 kg。

圖1 患者入院頭顱MRI影像

入科查體：血壓：150/62 mm Hg，留置胃管，留置尿管，低流量吸氧。體型消瘦，BMI：15.2 kg/m2，嗜睡，表情淡漠，情緒低落，間有煩躁。左側(cè)額顳頂部可見約10 cm弧形手術疤痕，局部頭顱內(nèi)陷。呼吸24次/分，雙側(cè)呼吸運動度減弱，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心率78次/分，心律齊，未聞及雜音，腹平軟，未觸及包塊，無壓痛及反跳痛，雙下肢不腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，右側(cè)鼻唇溝變淺，雙側(cè)咽反射減弱，伸舌居中。完全性失語。進食2 mL水嗆咳兩次。肌力檢查不配合，粗測左側(cè)肢體肌力4-級，右側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肢體肌張力正常，右側(cè)肢體肌張力下降，右側(cè)肢體腱反射亢進，右側(cè)Hoffmann征陽性，余病理征未引出。各項轉(zhuǎn)移均不能獨立完成，無坐位平衡及站位平衡，日常生活活動完全依賴。

輔助檢查：頭顱MRI（2018-08-05）顯示開顱去骨瓣減壓術后改變，左側(cè)額顳頂局部骨質(zhì)缺損，左側(cè)大腦半球大面積腦梗死，腦中線結(jié)構右偏（圖1A、圖1B）；頭顱MRA提示左側(cè)大腦中動脈M1段以及遠端分支閉塞（圖1C）；肺部CT（2018-08-04）提示雙肺感染（圖2）。

圖2 患者入院胸部CT影像

2 診療經(jīng)過

藥物治療：予調(diào)脂、抗血小板、控制血壓等卒中二級預防；予抗感染及對癥處理，患者咳嗽、咳痰逐漸好轉(zhuǎn)；予改善認知、改善情緒藥物治療，患者情緒較前穩(wěn)定，康復配合程度提高；予加強營養(yǎng)支持治療。

2.1 入院時康復評定及康復計劃（發(fā)病2周，2018年8月3日）

2.1.1 運動功能 功能評定：右肩關節(jié)半脫位約一橫指；Brunnstrom運動功能評定：右上肢Ⅰ期，右手Ⅰ期，右下肢Ⅰ期。

治療計劃：本階段運動治療主要目的是：①刺激誘發(fā)肌肉主動收縮；②加強軀干肌力量，改善轉(zhuǎn)移及平衡能力；③預防并發(fā)癥。

方案：①良肢位擺放，佩戴肩吊帶；②墊上訓練：偏癱肢體被動活動、本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）療法、懸吊下主動輔助運動、翻身訓練、坐位平衡訓練等，每項5～10 min，每次40 min，每日1次；③物理因子治療：神經(jīng)肌肉電刺激患側(cè)上肢伸肌及下肢屈肌，每次20 min，1次/日；患側(cè)肢體氣壓治療，每次20 min，每日1次；④無創(chuàng)性腦刺激：重復經(jīng)顱磁刺激（右側(cè)M1運動區(qū)，1 Hz，11 min），每日1次。

2.1.2 言語和吞咽 功能評定：采用西方失語癥成套測驗進行評估。評定結(jié)果：完全性失語（自發(fā)言語0分，聽理解0分，復述0分，命名0分），伴口顏面失用，言語失用。吞咽造影檢查：口腔控制、運送不良，吞咽啟動明顯延遲，舌骨-喉復合體上抬、前移幅度不足，會厭翻轉(zhuǎn)不足；進食中稠食物2～4 mL口腔、咽腔中等量殘留，有滲漏、誤吸；進食高稠食物基本同上；進食果汁4 mL口腔少量殘留，有誤吸；咳嗽反射缺失，環(huán)咽肌開放正常，食管蠕動減慢。印象：口腔期中度障礙，咽期重度障礙，隱形誤吸，Rosenbek滲透-誤吸分級：8級。

治療計劃：①言語訓練：聽理解訓練（單詞與畫、實物匹配）、復述訓練等，每次40 min，每日1次；②吞咽訓練：口唇、舌肌、咀嚼肌運動訓練，口顏面感覺訓練（如冷刺激、味覺刺激及振動刺激等），每次40 min，每日1次。

2.1.3 認知和作業(yè)治療 功能評定：①認知評估無法配合；②Fugl-Meyer運動功能評分：上肢：4/36，腕手：0/30；③改良Barthel指數(shù)：2分（大便2分）。

治療計劃：①手功能訓練：手關節(jié)被動活動、患手負重、Bobath滾筒、Bobath握球等，每項5～10 min，共30 min，每日1次；②日常生活能力訓練：如主動進食、個人衛(wèi)生、更衣等；③認知訓練：數(shù)字排序、比較大小等，每次20 min，每日1次；④無創(chuàng)性腦刺激：經(jīng)顱直流電刺激，陽極左前額葉背外側(cè)區(qū)，陰極右前額葉背外側(cè)區(qū)，2.0 mA，每次20 min，每日1次。

2.1.4 肺功能 功能評定：肺功能測定患者配合欠佳；呼吸淺快，清醒平靜下患者呼吸頻率為22～26次/分，翻身等活動時可達30～35次/分；呼吸運動度減弱，咳嗽力量弱；停吸氧30 min后血氧飽和度為88%～93%，動脈血氣氧分壓為65～70 mm Hg。

治療計劃：①體位管理：非睡眠時間多取靠坐位休息，床頭抬高60°；②氣道排痰：手腕叩擊背部排痰，每次5 min，每日3～5次；體外振動排痰機，每次15 min，每日1次；③呼吸訓練：三球呼吸訓練器、吹蠟燭、吹口哨等，共約20 min，每日1次；④有氧訓練：康復踏車訓練，強度循序漸進，每次10～15 min，每日1次；⑤理療：背部超短波治療，每次20 min，每日1次。

2.2 一月后康復評定及康復計劃（發(fā)病6周，2018年9月3日）

2.2.1 運動功能 功能進展：①Brunnstrom運動功能評定：右下肢Ⅱ期；②肌力：右下肢近端肌力2-級，遠端肌力1級；③可獨立向兩側(cè)翻身，坐位平衡1級。

治療計劃：本階段運動訓練的目的為建立坐位動態(tài)平衡和站位平衡、加強患側(cè)下肢負重能力。方案調(diào)整：將翻身訓練改為平行杠內(nèi)重心轉(zhuǎn)移訓練，懸吊下主動輔助運動改為減重下佩戴膝踝足矯形器步行訓練，待膝關節(jié)穩(wěn)定性改善之后，調(diào)整為減重下佩戴踝足矯形器步行訓練。

2.2.2 言語和吞咽 功能進展：可復述少量簡單詞匯，口顏面失用較前改善。吞咽造影檢查：吞咽啟動稍延遲，進食微稠食物2～4 mL、中稠食物2～4 mL、高稠食物2～6 mL無滲漏、誤吸，進食中稠食物6 mL有滲漏，高稠食物6 mL口腔少量殘留；印象：口腔期中度障礙，咽期中度障礙。

治療計劃：在口顏面感覺、運動訓練的基礎上，增加進食訓練：坐位，頭稍向前20°，用勺子將食物放在舌根部，從2 mL開始，從進食香蕉泥、獼猴桃泥等均質(zhì)黏性食物開始，逐漸增加進食量和食物種類。

2.2.3 認知和作業(yè)治療 功能進展：Fugl-Meyer運動功能評分，腕手進展至4/30。改良Barthel指數(shù)評分進展至7分（大便2分，穿衣2分，進食2分，修飾1分）。

治療計劃：治療方案同前，并根據(jù)患者耐力提高情況逐步增加作業(yè)治療的訓練強度。

2.2.4 肺功能 功能進展：患者肺部啰音消失，清醒平靜下呼吸頻率正常，呼吸運動度增加，呼氣時間延長，咳嗽力量增強；未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度及動脈血氧分壓正常，復查肺部CT（2018-08-14）示炎癥較前吸收（圖3）。

治療計劃：停止排痰治療及背部超短波治療，逐步加強呼吸訓練及有氧訓練。根據(jù)功能進步不斷調(diào)整上述治療計劃，經(jīng)過4月余的綜合康復治療，患者呼吸功能改善，已停止吸氧治療，血氣正常，各項營養(yǎng)指標良好，已經(jīng)口進食，請神經(jīng)外科會診后，考慮可完善顱骨缺損成形術，于2018年12月20日轉(zhuǎn)入本院神經(jīng)外科進行顱骨缺損成形術，手術順利，術后一周轉(zhuǎn)回本科繼續(xù)康復治療。

2.3 出院時康復評定和康復計劃（發(fā)病6個月，2019年1月16日）

2.3.1 運動功能 功能進展：①下肢運動功能改善，戴踝足矯形器可拄拐步行10 m，Brunnstrom運動功能評定：右下肢Ⅲ期；②肌力：右上肢近端肌力1級，遠端肌力1級，右下肢近端肌力2+級，遠端肌力1+級；③改良Ashworth痙攣評定：右上肢1級，右下肢1級；④中等量輔助下可由坐位站起，坐位平衡2級。

圖3 患者復查胸部CT影像

2.3.2 言語和吞咽 功能進展：可自發(fā)說出如“吃”“沒有”“蘋果”等幾個簡單詞語，可復述簡單兩字詞匯，指令執(zhí)行不配合，對指令做出點頭、搖頭和擺手等動作。復查吞咽造影示：口腔期無障礙，咽期無障礙，無誤吸。目前完全經(jīng)口進食各種性狀食物。

2.3.3 認知和作業(yè)治療 功能進展：日常生活能力提高，改良Barthel指數(shù)：23分（大便2分，小便2分，穿衣2分，進食5分，修飾3分，洗澡1分，轉(zhuǎn)移3分，步行3分，如廁2分），日常生活重度依賴。

2.3.4 康復計劃 出院時制訂出院后家庭康復計劃：①佩戴踝足矯形器拄拐步行訓練，每日20 min；②患側(cè)肢體各關節(jié)的被動活動，每日20 min；③聽理解及復述訓練，每日10 min；④繼續(xù)加強生活自理能力訓練。

2.4 發(fā)病1年后隨訪 發(fā)病1年后隨訪患者，患者下肢運動稍改善，戴踝足矯形器可拄拐步行20 m，右下肢近端肌力3-級，遠端肌力1+級，但右上肢無明顯進步，肌肉輕度萎縮；理解力稍改善，對簡單問題可做出點頭、搖頭、微笑等反應，偶可完成簡單一步指令，自發(fā)言語較少，可復述簡單詞匯；日常經(jīng)口進食無異常；日常生活能力提高，改良Barthel指數(shù)：42分（修飾3分，洗澡1分，進食8分，如廁2分，穿衣2分，大便控制10分，小便控制10分，轉(zhuǎn)移3分，步行3分）。

3 討論

大面積腦梗死（massive cerebral infarction，MCI）一般指由大腦主干動脈閉塞而形成較大面積的腦梗死，發(fā)病率占所有缺血性卒中的3%～15%，具有較高的致殘率和病死率。臨床多指梗死灶直徑＞4 cm并波及2個以上腦葉，或梗死面積大于同側(cè)大腦半球1/3或1/2[1]。MCI梗死區(qū)域以大腦中動脈最為常見，其分支分布于半球皮質(zhì)，諸如運動、感覺、側(cè)視及語言等重要中樞，一旦發(fā)生梗死將導致廣泛的功能障礙，預后較差。在發(fā)病早期盡早介入綜合康復治療，充分把握腦重塑的關鍵時期，最大限度完成合理的腦功能重建，將有助于改善患者的日常生活能力[2]。

該患者在大面積腦梗死后早期開始康復治療，在急性期進行床邊康復治療，主要為良肢位擺放和關節(jié)被動活動，發(fā)病2周后轉(zhuǎn)入康復醫(yī)學科行綜合康復治療，雖然功能障礙嚴重，但仍取得了較好的康復效果。一項針對969例患者的隊列研究表明，卒中發(fā)病后開始康復得越早，功能恢復越好。這種現(xiàn)象在嚴重功能障礙的患者中表現(xiàn)更為顯著，而中度功能障礙的患者次之[2]。有觀點認為，這歸因于腦在損傷后具有短暫的“敏感期”，這個時期腦對豐富環(huán)境和康復訓練的反應有所增強，因此重癥卒中患者在病情穩(wěn)定后更應該盡早介入康復治療[3]。

中山大學附屬第三醫(yī)院康復治療團隊對患者進行全身查體和全面功能評估，針對患者的臨床情況和功能障礙，制訂針對基礎疾病及調(diào)節(jié)情緒、改善認知的藥物治療、營養(yǎng)支持治療方案，以及肢體運動、肺功能、吞咽、言語、認知、日常生活能力等各方面的全面康復方案。許多研究表明，不同功能障礙會互相影響，而合理安排多種康復項目可以起到相互促進的作用。比如，運動訓練可以改善認知[4]、肺功能[5]、情緒[6]，肺功能訓練可以改善吞咽[7]，卒中后抑郁和認知功能可相互影響[8]，情緒改善可增加康復積極性提升訓練效果等。這就需要康復治療團隊合理的統(tǒng)籌安排多種功能障礙并存的患者的治療項目，達到最高效的功能進步。

該患者從病程早期開始進行持續(xù)康復干預，發(fā)病后6個月回歸家庭，執(zhí)行家庭康復計劃，期間不斷更新治療方案。最終達到及維持患者的功能進步和逐步提高生活自理能力。多項研究表明，卒中功能障礙在發(fā)病后前3個月內(nèi)恢復最快，3個月后開始減慢，6個月后進一步減慢，但1年后仍有緩慢恢復[9]。通過對1078例卒中患者的前瞻性多中心隨機對照研究也表明，在社區(qū)或家庭康復過程中，患者的運動功能、日常活動能力等方面仍有顯著改善，規(guī)范的全程康復能夠提高卒中患者生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。

綜上所述，對大面積腦梗死患者進行早期、全面、全程康復，最大限度地減輕患者功能障礙和改善預后，可以使患者獲得更好的日常生活活動能力和生活質(zhì)量，最終回歸家庭，融入社會。