缺血型煙霧病患兒高壓氧護理干預分析

沙英，何健，王青，謝清，張蕾

缺血型煙霧病是兒童煙霧病最常見的類型，是亞洲地區兒童缺血性卒中的重要原因[1]。煙霧病患兒發生缺血性卒中后常遺留偏癱、失語等后遺癥，影響智力及運動功能[2-4]。高壓氧治療越來越廣泛地應用于缺血性卒中治療[5]，但由于兒童患者不配合或由于失語造成負面情緒[6-7]，部分家長不忍患兒哭鬧，部分家長對氧艙有恐懼心理，擔心氧中毒等不良反應，在很大程度上影響了高壓氧治療的應用。首都醫科大學附屬北京天壇醫院高壓氧科自2015年9月開始，對兒童煙霧病患者進行專業的高壓氧護理干預，包括針對患兒家長的顧慮進行宣教，加強治療過程的監控等。本研究對護理干預前后高壓氧治療兒童煙霧病的依從性和預后進行對比分析，觀察高壓氧護理干預在治療缺血型煙霧病患兒中的效果。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象及分組 回顧性收集首都醫科大學附屬北京天壇醫院高壓氧科2012年9月-2019年8月就診的缺血型煙霧病患兒。以2015年9月高壓氧護理干預開始實施的時間為節點，分為對照組（護理干預實施前）和護理組（護理干預實施后）。

納入標準：①年齡1～16歲；②經腦血管造影檢查，符合煙霧病診斷標準；③發病類型為缺血型卒中，符合全國第4屆腦血管病學術會議制定的腦梗死診斷標準并經頭顱CT或MRI明確診斷[8]；④發病時間＜3個月；⑤NIHSS評分≥3分；⑥病例資料完整并完成90 d電話或門診隨訪者。排除標準：①既往有腦部疾病和手術病史；②TIA或腦出血患者；③嚴重的缺血型卒中，NIHSS評分＞25分，CT和（或）MRI檢查發現出血轉化、明顯的占位效應伴腦組織中線移位、急性低密度病灶或腦溝消失、梗死區大于大腦中動脈供血范圍的1/3；④癲癇持續狀態；⑤研究期間行手術治療患者；⑥存在高壓氧治療禁忌證；⑦患兒僅咨詢，回當地醫院治療；⑧病歷記錄中資料不全者。

1.2 高壓氧護理干預及高壓氧治療方案 患兒均接受常規抗血小板藥物等基礎治療和對癥治療，接受病房一般護理、高壓氧入艙宣教。護理組患兒在此基礎上接受專業的高壓氧護理干預，包括了解患兒及家長顧慮，進行心理疏導、個性化的入艙宣教、嚴格控制治療過程、及時處理治療過程中各種不適、必要時進行艙內陪護治療、治療后的追蹤反饋等。

高壓氧治療采用國產空氣加壓艙，升壓30 min，對照組勻速升壓至0.2 MPa，護理組在升壓至0.02 MPa時穩壓2 min然后繼續升壓，最終治療壓力0.2 MPa，穩壓吸氧60 min，穩壓期間使用無重復式吸氧面罩或兒童氧車（視患兒身高體重和病情由高壓氧科醫師決定）吸入純氧，減壓30 min。高壓氧治療每天1次，每周6次，根據患者病情決定患兒治療次數。

1.3 觀察指標 ①完成治療≥5次的患者比例；②觀察入選者在治療時氣壓傷（中耳、鼻竇、肺）、減壓病及氧中毒（腦型、肺型、溶血型和眼型4種）等不良反應的發生率。其中患兒治療前常規進行血常規、眼底檢查，治療每20次行血常規、眼底復查。疑似氣壓傷的由高壓氧科醫師和耳鼻喉、呼吸科醫師共同診斷，疑似減壓病由高壓氧科醫師診斷，疑似氧中毒由高壓氧科醫師、呼吸科醫師、眼科醫師、血液科醫師共同診斷；③神經功能評分：由經過量表培訓的專門研究人員評估患者入院時NIHSS評分，電話或門診隨訪發病90 d時mRS評分，mRS評分0～2分為預后良好，3～6分為預后不良。另外，在統計療效時，5次以內的治療不足以說明療效，故僅統計完成5次及以上高壓氧治療患者的療效和治療次數。

1.4 統計學方法 采用統計軟件SPSS 20.0進行數據處理和統計學分析。計量資料符合正態分布用表示，組間比較采用t 檢驗，不符合正態分布，用中位數和四分位數表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料采用例數及百分數表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料 研究期間內收集到缺血型煙霧病患兒95例，剔除表現為TIA 1例，發病超過3個月2例，未能完成90 d隨訪2例，治療期間轉入神經外科行手術治療1例，僅咨詢的患者5例，最終納入84例，其中護理組48例，男性25例，年齡3～16歲，對照組36例，男性18例，年齡2～16歲。兩組患兒性別、年齡、治療前NIHSS評分、發病到開始高壓氧治療天數的差異無統計學意義（表1）。

2.2 主要臨床表現 患兒主要臨床表現（因部分患兒不能配合查體，故感覺及共濟障礙及頭暈等主觀主訴不做統計）有：對照組肢體運動障礙22例（61.11%）、語言障礙17例（47.22%）、面癱2例（5.56%）、癲癇1例（2.78%）；護理組肢體運動障礙31例（64.58%）、語言障礙22例（45.83%）、面癱4例（8.33%）、癲癇2例（4.17%）。

2.3 治療完成情況 對照組患兒完成5次及以上治療者30例（83.3%），6例未完成5次治療者中5例因為患兒治療時哭鬧而放棄治療，1例因家屬不能完成入艙陪護而放棄。護理組患兒完成5次及以上治療47例（97.9%），高于對照組（χ2=5.58，P=0.02），未完成5次治療的1例患者順利完成3次治療后轉回當地醫院繼續治療，無1例因患兒哭鬧而終止治療。

2.4 治療不良反應 治療過程中兩組患兒均未出現胸骨后不適、咳嗽等，患兒高壓氧治療前后血紅蛋白皆在正常范圍，眼底復查正常。無1例發生氣壓傷、減壓病及氧中毒。

2.5 預后比較 對照組30例完成5次以上高壓氧治療，護理組47例完成5次以上高壓氧治療。護理組與對照組的男性比例[51.06%（24/47）vs 50.00%（15/30），χ2=0.008，P=0.99]、年齡（8.88±3.54歲 vs 9.02±2.58歲，t=0.968，P=0.33）、治療前NIHSS評分[7（4～9）分 vs 6（4～9）分，Z=-0.516，P=0.61]、發病到開始高壓氧治療天數[11（8～18）d vs 12（7～18）d，Z=-0.174，P=0.81]、平均治療次數（25.5±6.7次 vs 22.5±13.7次，t=1.291，P=0.20）差異均無統計學意義。

對照組90 d預后良好者18例（60.00%），護理組30例（63.83%），兩組預后良好率差異無統計學意義（χ2=0.312，P=0.60）。

3 討論

高壓氧作為缺血性卒中的輔助治療逐漸被人們接受[9]，但是兒童患者因為配合程度較低，家長顧慮多等原因，高壓氧治療的依從性較差。既往研究提示高壓氧治療有益于兒童缺血型煙霧病患者的預后，而且高壓氧治療的次數是影響患者預后的獨立保護因素[10]。本研究的結果顯示，自2015年9月采用高壓氧護理干預后，完成5次以上治療的患兒比例較護理干預前顯著提高，提示護理干預可有助于提高缺血型煙霧病患兒高壓氧治療的依從性。

本研究中，高壓氧治療時增加的護理干預主要有：①對每例患兒及家屬進行個性化入艙宣教及心理護理。宣教高壓氧治療過程、可能出現的問題及相應的解決辦法，讓患兒及家屬掌握咽鼓管通氣辦法，緩解家屬對高壓氧治療的恐懼。例如，患兒年齡太小的一般不能配合升壓時調壓動作，首先告知家屬患兒耳咽管較直，不易發生氣壓傷，以消除心理顧慮，然后告知家長多種方法，比如吞咽、打哈欠等動作，來輔助患兒，但是盡量避免喂奶等產氣食物，以免減壓時胃腸不適引起患兒哭鬧。②選擇合適的氧療方式并精準控制治療過程。根據患兒病情、身高體重選擇合適的面罩吸氧或嬰兒氧車吸氧。年齡較大、體型較健壯、呼吸強有力的患兒可采取面罩吸氧；呼吸微弱的、體型較瘦弱、體重較小的患者可采用嬰兒氧車吸氧以減少患者吸氧阻力，降低患兒因吸氧不適而哭鬧的可能性。③嚴密監察整個治療過程，如有患兒哭鬧及時分辨原因，必要時進行陪艙護理。④安撫患兒由于神經功能缺損造成的負面情緒，提高患兒對抗病癥的自信心，鼓勵患兒堅持治療。

表1 對照組與護理組基線數據比較

由于年齡較小或者由于失語，部分患兒不能與家長進行語言溝通，可能不能配合調壓動作，又不能及時表達治療過程中的不適，從而造成氣壓傷。根據潛水理論結合以前的經驗，發現患者耳部不適多發生在0.02 MPa時，于是在護理干預實施后在此壓力水平設置了平臺期，穩壓停留2 min，幫助患者及時調整，順利度過升壓階段。本研究納入的患兒未發現氣壓傷，考慮一是與患兒耳咽管較直的生理解剖特點有關；二是治療方案較平緩，給患兒以足夠的時間適應；三是由于治療前細致宣教，預估了治療中可能出現的情況，使得患兒和家長可以正確處理；另外治療過程中家長和醫務人員觀察較仔細，即使患兒輕微不適也及時處理。

最后，嚴密觀察患兒對治療的反應，及時向合作科室反饋，以便及時調整治療方案也是高壓氧治療護理中很重要的一方面。好的療效能鼓勵患者及家屬堅持治療；治療后完善體格檢查和眼底檢查，正常的結果能消除家長對高壓氧治療不良反應的顧慮，也有助于提高治療的依從性。

從本研究有限的數據來看，缺血型煙霧病患兒高壓氧治療中采取耐心細致的護理干預對提高治療依從性是非常有益的，這將使更多患兒通過高壓氧治療獲益。但是因缺血型煙霧患兒發病率較低，本研究病例數有限，本研究結論可能存在一定局限性，還需要進一步擴大樣本量、延長觀察時間的研究證實。