急診預檢分診流程優化對腦血管病患者候診響應時長符合率的影響

杜岳，薛寧寧，韓強，于秋蕓

急診預檢分診是由“病情分診”取代傳統“分科分診”模式，為急診護理的首要環節，其科學性、迅速性、準確性直接影響患者的搶救成功率[1-2]。急診預檢分診標準將就診患者病情分為4級，不同分級的患者需要醫療介入的緊急程度不同，患者候診響應時長符合率成為評價急診分診準確性的重要指標[3-6]。腦血管病患者病情發展較快，科學的急診接診處理尤為重要[6]。首都醫科大學附屬北京天壇醫院急診科提出對急診預檢分診流程進行優化和改革，通過患者分級、分區及應用信息化預檢分診系統，區分患者輕重等級，保證危重患者優先診療，同時對候診患者評估進行標準化管理，既可追溯性動態評估，提高患者就診響應時長符合率，又有效地保障了候診患者安全。本研究對預檢分診流程優化前后病情分級Ⅰ級～Ⅲ級患者的候診時間、候診響應時長符合率等指標進行了比較，以期為優化腦血管病患者急診就診流程提供經驗和依據。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象和分組 本研究為回顧性研究，入組2019年1-10月于首都醫科大學附屬北京天壇醫院急診連續就診的腦血管病患者，以優化預檢分診方法的實施（2019年6月）為節點，分為優化前流程組（2019年1-6月）和優化后流程組（2019年7-10月）兩組。

納入標準：①急診科就診，最終診斷為腦血管?。ㄈ毖宰渲?、TIA、腦出血、蛛網膜下腔出血）的患者；②病情分級為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級；③急診就診記錄完整。排除標準：①非缺血性卒中、TIA、腦出血、蛛網膜下腔出血患者；②未就診退號患者。

1.2 方法 優化前急診預檢分診流程為：①根據來院時間順序先后在分診臺排隊分診，護士對患者進行病情分級：Ⅰ級患者立即復蘇，Ⅱ級患者10 min內得到支持和救治，Ⅲ級患者需在30 min內看診，Ⅳ級患者正常順序就診，其中，符合缺血性卒中靜脈溶栓綠色通道指征的患者分級均為Ⅱ級；②掛號后患者或家屬按照掛號順序就診，其中Ⅰ級和Ⅱ級患者優先安排就診。符合溶栓綠色通道指征的患者進入溶栓綠色通道，由溶栓團隊醫師接診。

優化后急診預檢分診流程主要為對患者分級分區管理，同時建立電子預檢分診信息系統輔助分診管理和監督。

分級分區管理：①分診區管理：將分診臺區域劃分為普通通道及危重通道，護士第一時間評估患者病情。急救車轉入患者，意識障礙、呼吸困難、疼痛劇烈等危重患者及符合溶栓綠色通道指征的患者進入危重通道，其余患者進入普通通道。設立明確區域標識，護士優先對危重通道患者進行病情評估并分級，分級標準同優化流程前。②候診區管理：護士對患者進行病情分級后，Ⅰ級患者直接進入搶救復蘇區救治，Ⅱ級患者于分診臺左側危重患者候診區等候醫師評估診療，Ⅲ級患者于黃色候診區候診，Ⅳ級患者于綠色候診區候診。符合溶栓綠色通道指征的患者進入溶栓綠色通道，由溶栓團隊醫師接診。

電子預檢分診信息系統的輔助作用：①信息聯動：電子預檢分診系統建立后，可自動讀取患者生命體征，分診護士根據系統提示選取患者伴隨癥狀后，系統根據患者癥狀及生命體征雙重依據，輔助護士對患者進行病情分級并形成分診條碼。同時將叫號系統與分診系統整合，實現按病情級別叫號，達到按病情分級診療的目的。②智能提醒：電子預檢分診系統中設立巡視智能提醒模塊，提醒護士對患者進行二次分診及巡視，保證患者在規定的候診時長內就診，同時使巡視有據可依。利用個人數字助理（personal digital assistant，PDA）巡視系統對患者進行動態監控。信息系統記錄患者就診時間點，當患者候診即將超時（Ⅱ級8 min、Ⅲ級28 min）時，PDA會預警提示護士該患者候診即將超時，此時護士使用PDA掃描患者分診條碼，進入評估界面，對患者進行標準化病情評估并安排患者就診（圖1）。

另外，在電子預檢分診信息系統中建立個人計算機端的巡視統計、候診響應時長符合率統計、患者等級統計等功能。利用信息系統提取患者掛號、巡視、就診的時間節點數據，通過數據查看不同分級患者的就診時長，對于候診響應時長超時的患者實施根因分析，提出改進方案和措施，持續護理質量改進。

1.3 觀察指標 ①候診意外：患者候診過程中發生的意外[7-8]，包括呼吸心搏驟停、意識障礙加重、嘔吐誤吸、癲癇發作等；②醫療糾紛：患者對就診不滿并進行投訴；③平均候診時間：患者從分診到醫師看診的時間[9]；④患者候診響應時長符合率：（某級患者候診響應時長符合例數/該級患者總數）×100%[10-11]；⑤溶栓綠色通道患者的候診時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統計分析，計量資料均符合正態分布，用表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用頻數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 研究共納入急診就診、病情分級Ⅰ～Ⅲ級的腦血管病患者共10 716例，其中優化前流程組5695例，優化后流程組5021例。優化前流程組年齡17～89歲，平均57.1±7.2歲，男性患者2800例（49.2%）；優化后流程組年齡17～86歲，平均56.2±7.5歲，男性2400例（47.8%）。兩組年齡、性別分布、病情分級等方面差異均無統計學意義（表1）。

2.2 兩組患者就診指標比較 優化流程后患者的候診意外和醫療糾紛發生率均低于優化流程前；分層分析顯示，優化流程后Ⅲ級患者的候診意外和醫療糾紛發生率均低于優化流程前，差異均有統計學意義，但優化流程前后Ⅰ級和Ⅱ級患者的候診意外和醫療糾紛發生率差異無統計學意義（表1）。

圖1 急診腦血管病患者預檢分診流程

優化流程后患者的平均候診時間低于優化前；分層分析顯示優化流程后，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級患者的平均候診時間均低于優化流程前同級的發生率，差異均有統計學意義（表1）。

優化流程后患者候診響應時長符合率高于優化前；分層分析顯示，優化流程后Ⅲ級患者的候診響應時長符合率高于優化前，差異均有統計學意義，但優化流程前后Ⅰ級和Ⅱ級患者候診響應時長符合率差異無統計學意義（表1）。

優化前流程組和優化后流程組分別有187例和119例患者進入溶栓綠色通道，這兩個亞組患者的候診時間差異有統計學意義，優化后流程組候診時間更短（2.2±0.7 min vs 6.6±1.2 min，t=4.303，P=0.032）。

表1 優化前流程組和優化后流程組間指標比較

3 討論

急診的接診和分診流程是否合理直接影響就診患者的治療效果及就診體驗。目前，國外急診分診流程趨于成熟，但我國的急診分診流程仍然需要進一步完善。預檢分診的分級分區管理，從患者進入急診開始，就將危重患者與其他普通患者區分開來，可以更好地根據患者病情分級進行就診處置。

隨著電子和通訊技術的發展，各種輔助醫學診療的軟件系統得到了迅速發展，如電子病歷系統、醫學專病數據庫、線上影像學診斷系統等，這些軟件都極大地促進了臨床診療的便利性，并在一定程度上促進了醫學研究的發展。目前國內尚缺乏成熟的急診電腦或手機輔助分診的護理軟件，既往護士在急診對患者進行分診和處置時，僅依靠人工判斷，很難保證所有患者的正確分級并對其進行精準的時間管理。

首都醫科大學附屬北京天壇醫院急診在調查臨床實際需求的基礎上，建立了急診預檢分診移動巡視系統，該系統有電腦和手機兩個客戶應用端，可以自動記錄患者就診時間點，當患者候診即將超過時限時，PDA會預警提示護士。移動護理巡視系統不僅能夠監控患者候診時長，進行候診超時預警，輔助護士及時發現即將超時的候診患者，優先安排其就診，還能對候診患者病情進行動態評估，及時發現患者病情變化，對病情加重的患者及時安排搶救診治，有效保證患者安全。

本研究的結果顯示，分級分區管理流程配合急診預檢分診移動巡視系統，有效地縮短了急診腦血管病患者的平均候診時間，分層分析顯示，流程優化后，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級患者的候診時間均顯著縮短，說明科學有效的急診預檢分診流程可以減少急診患者的就診延誤。從候診響應時長符合率的變化來看，優化流程后，急診腦血管病患者的候診響應時長符合率也有顯著的提高，尤其是在Ⅲ級患者中，而優化流程前后，Ⅰ級和Ⅱ級患者的符合率無顯著變化。這可能是因為不論是在優化前還是優化后，Ⅰ級和Ⅱ級患者因為病情重都會得到優先處理，其候診響應時長作為重點監測指標也會得到優先保障，因此，在優化流程后，其候診時長符合率雖然有所上升，但可能由于天花板效應，差異無統計學意義。

超急性期動靜脈溶栓或血管再通治療被認為是目前缺血性卒中最有效的治療措施，研究發現，急性缺血性卒中患者從發病到靜脈溶栓治療每縮短1 min，其無殘疾生存期平均延長1.8 d[12]。因此，減少院內延誤，縮短入院到溶栓的時間一直是腦血管病急診的重要目標。本研究的患者中，流程優化前和優化后進入溶栓綠色通道的患者分別有187例和119例，優化流程后這部分患者的平均候診時間也顯著降低，這顯示優化預檢分診流程在一定程度上可以減少溶栓患者的院內延誤，從而提高溶栓治療的有效性。

本研究中，通過對候診意外的統計發現流程優化后患者的候診意外顯著下降。急性腦血管病變化快，就診期間發生病情進展的可能性較大，優化預檢分診系統中，將患者按照病情分級安排在不同區域就診，方便護士巡視時對病情變化的觀察；另外，急診預檢分診移動巡視系統依據患者的生命體征和伴隨癥狀對病情進行動態評估，也有效地輔助護士及時發現患者的病情變化并及時處理，避免就診意外。

醫療糾紛是目前醫患關系緊張的體現，腦血管病因為對患者的生活質量有巨大影響，甚至危及患者生命，患者及家屬在就診時情緒多比較焦慮，過長的候診時間、候診期間醫護巡視不及時往往會增加患者的焦慮情緒，產生醫療糾紛。優化流程后，患者就診時護士根據病情分級分區處置患者，因為分級和分區原則簡單易懂，患者及家屬容易掌握自己的分級和分區信息，加上在診預檢分診移動巡視系統的輔助下，護士對患者病情的巡視更加高效，患者的就診時間也得到縮短，綜合上述因素，優化流程后醫療糾紛也得到顯著降低，特別是對于候診時間相對較長的Ⅲ級患者，醫療糾紛較優化流程前明顯下降。

本研究為單中心回顧性分析，首都醫科大學附屬北京天壇醫院為三級甲等醫院，且其腦血管病專業為重點學科，在急診預檢分診流程優化前即有比較成熟的腦血管病分診原則和操作規范，因此，本研究的結果不能簡單推廣到所有級別醫院。但從本研究的結果來看，科學的急診預檢分診流程可以進一步提高急診腦血管病的診療效率，減少就診意外和醫療糾紛，值得推廣。