探究西南地區席漢綜合征及垂體危象的臨床應對措施

楊霞，向瑩瑩

云南省保山市人民醫院內分泌科，云南保山 678000

席漢綜合征是由于分娩大出血引起垂體壞死而導致垂體功能減退的疾病。 妊娠期垂體生理性增大，若分娩時大出血， 增大的垂體細胞對缺血缺氧特別敏感而出現萎縮、壞死，進而導致腺垂體功能減退。 通常腺垂體組織破壞＞50% 時開始出現身體癥狀， 組織破壞＞75% 時癥狀明顯[1]，病情嚴重時可出現垂體危象（分為低血糖型昏迷、低鈉型昏迷、高熱型昏迷、低溫型昏迷、呼吸循環衰竭型昏迷及混合型昏迷等）[2]。 由于發病率低、臨床表現涉及多個系統[3]、臨床表現隱匿以及檢測設備不完善導致欠發達的西南鄉鎮地區漏診及誤診率較高。 保山市人民醫院自2013 年1 月—2017 年12 月共收治席漢綜合征患者8 例，患者均來自本市偏遠鄉鎮，其中漏診5 例，誤診3 例，8 例患者均在保山市人民醫院首次確診。 現收集分析臨床資料， 以期提高醫務人員尤其是西南偏遠地區醫務工作者對本病的認識和早期診斷。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選自保山市人民醫院內分泌科收治的8 例席漢綜合征患者，全部為女性，病理生產事件前均無慢性甲狀腺、性腺、腎上腺疾病及其他內分泌疾病史。 實驗室相關電解質測定、血糖檢測、激素水平測定均由該院中心實驗室完成。 該次實驗研究已經得到了醫學倫理委員會的批準認可， 所有患者均知曉了該次實驗研究的全部內容，并自愿加入到該次實驗研究當中。

1.2 臨床特點

①收集的8 名患者， 均在該院就診時首次確診席漢綜合征，確診年齡在32～58 歲之間，平均44.13±7.55 歲，所有患者都來自保山市鄉鎮地區，全部為農民。②病因：8 例患者均有產后大出血事件， 2 例為初產婦，6 例為經產婦；順產5 例（家中順產4 例，醫院順產1 例），剖宮產3 例。③臨床表現：所有患者均有產后閉經、產后無泌乳癥狀，絕經年齡在22～35 歲之間，平均（27.38±5.13）歲出現絕經；反復低血糖3 例；低體溫3 例；低血壓4 例；頑固性低鈉血癥5 例；消化系統癥狀5 例；乏力5 例；貧血4 例；顏面浮腫2 例；精神癥狀2 例；膚色變淺2 例；毛發脫落3 例（圖1）；手指皮膚粗糙、增厚2 例（圖2）；唇舌增厚1 例（圖3、圖4）；性功能下降4 例；畏寒2 例；出現垂體危象4 例。 ④實驗室檢查結果 （由于就診時間跨度大及醫療水平限制，部分數據不全）：血糖平均4.5±0.91（3.4～5.9）mmol/L，血鈉平均130.55±11.70 （110.5～140.9）mmol/L， 血紅蛋白90.04±12.57 （77～115）g/L， 游離三點甲狀腺原氨酸 （FT3）1.39±0.76 （0.4～2.25）nmol/L ， 游離甲狀腺素 （FT4）2.78±2.29（0.37～7.22）nmol/L，促甲狀腺激素（TSH）2.52±1.11（1.23～4.14）mIU/L，早上8：00am 血漿皮質醇（Cort）114.87±99.53（31.16～315.25）ng/L， 4：00pm Cort 95.46±100.41 （21.55 ～272.21）ng/L，促黃體生成素（LH）2.10±2.38（0.44～7.70）U/L，促卵泡生產素（FSH）4.97±3.08 （1.39～11.35）IU/L， 催乳素（PRL）32.98±29.34（8.30～100.60）mIU/L，雌二醇（E2）25.49±10.75 （18.35～44.51）pmol/L， 睪 酮 （TESTO）0.094±0.005（0.09～0.100）nmol/L， 孕酮 （PROG）0.103±0.018 （0.095～0.148）nmol/L。實驗室檢查項目結果異常情況見表1。頭顱CT/MRI 回報，空蝶鞍5 例，垂體可辨但密度減低3 例。 婦科彩超檢查顯示，5 例患者子宮體積變小，3 例患者子宮未見明顯異常。 ⑤誤診情況：患者從產科病理事件到保山市人民醫院明確診斷的時間平均（16.75±4.92）年，漏診5例（到保山市醫院就診前未確診），誤診共3 例（全部為院外誤診），其中誤診為甲減1 例，精神分裂癥1 例，貧血1例。

1.3 治療方法

圖1 毛發脫落Figure 1 Hair loss

圖2 手指皮膚粗糙、增厚Figure 2 rough and thick finger skin

圖3 口唇增厚Figure 3 Lip thickening

圖4 舌苔增厚Figure 4 Thickened tongue coating

（1）垂體危象的搶救出現垂體危象的患者，入院后急查血電解質、靜脈血糖、肝腎功能、垂體前葉激素檢測（包括TSH、PRL、FSH 及LH）、腎上腺皮質激素、性激素及甲狀腺激素水平檢測。 根據患者病史、臨床癥狀、體征，結合實驗室檢查結果初步診斷后，垂體危象的處理關鍵在于是否使用了皮質類固醇以及恰當補液。 在研究當中發現，腎上腺皮質激素是治療垂體危象的主要治療藥物，在搶救尾箱階段可以主張靜脈滴注氫化可的松來進行處理， 具體的藥物劑量可以根據患者的病情來酌情進行改變， 具體的藥物劑量為第1 天、第2 天、第3 天依次遞減為200 mg和100 mg 靜滴，若無特殊情況，可以暫時的停止用藥。 糾正低血糖：①對于一些昏迷、神志不清以及不同程度的精神異常患者進行處理，可以用葡萄糖40～80 mL 進行靜脈滴注。②維持治療：繼以5%～10% 葡萄糖靜脈滴注并持續檢測血糖；患者清醒后鼓勵進食防止再度發生低血糖，主張第一個24 h 內糖攝入量不低于150～200 g。

表1 8 例患者實驗室檢查項目數值降低情況表Table 1 Table of values of laboratory examinations of 8 patients

（2）無危象者或危象解除后的患者，給予周圍靶腺激素終身替代治療。 ①補充糖皮質激素，糖皮質激素補充早于甲狀腺激素2～3 d 或同時使用，以防止皮質功能不全危象發生，根據病情足量給藥，每2～3 d 減量一次，直至生理劑量維持水平；②甲狀腺激素，左甲狀腺素片小劑量開始使用，2～4 周調整一次劑量， 直至增加到發揮替代作用的維持劑量； ③著力的改變患者的生活質量， 改善身心健康，在其前面進行人工周期療法進行治療，交替使用雌激素、黃體酮導致人工月經。

2 結果

出現垂體危象的4 例患者經補充高滲鹽溶液、 糖溶液、補充腎上腺皮質激素等治療，病情迅速改善，搶救成功。1 例患者（非垂體危象）在治療過程中拒絕激素替代治療，主動出院，余7 例患者通過激素替代治療后，大部分能正常參與生活、工作、生產等活動，但也存在情緒低落、易感冒等情況。

3 討論

席漢綜合征和垂體腫瘤是導致垂體功能減退的主要原因，其中席漢綜合征因圍生期大出血導致腺垂體缺血、壞死，繼而引起腺垂體激素分泌部分或全部喪失，希恩綜合征臨床表現主要與受累激素的種類及分泌受損程度相關[4]。 隨著現代醫療技術的提高，尤其是婦產科醫療技術，希恩綜合征發病率越來越低， 近幾十年發病率約為1/10 000～2/10 000[5]。 西南地區屬于欠發達地區，由于部分偏遠鄉鎮地區醫療水平、實驗室檢測水平有限，部分激素水平無法檢測，加之希恩綜合征臨床癥狀多樣且無特異性、發病率低，鄉村醫務工作者對此病了解不多，故更易造成漏診和誤診。 該病如如果不及時的對該疾病進行診斷和治療，將會導致患者出現頑固性低血鈉疾病，該疾病的病情相對較為復雜，嚴重者可能威脅到患者的生命安全，病死率相對較高[6-9]。 及影像學檢查、靶腺激素水平檢測、治療及效果。8 例患者全部來自西南鄉鎮地區，職業均為農民，收住保山市人民醫院前均未得到確診， 從產科病理事件到保山市醫院明確診斷的時間平均（16.75±4.92）年，其中漏診5 例（62.5%），誤診共3 例（37.5%），漏、誤診總比例100%，雖然病例數較少，但漏、誤診比例相對較高[10-11]。 為減少西南地區尤其是偏遠鄉鎮地區對席漢綜合征的漏診和誤診，提高醫務人員對該病的認識變得十分必要。 該次實驗研究的結論與臨床易學界的研究結論相似， 李海霞的研究結果發現鄉村醫院的漏診以及誤診率為98%，確診時間為（16.71±4.88）年，與該次實驗研究的研究結果相似。 血壓下降易影響垂體血供[12]。 一旦出現缺血、缺氧、垂體柄等收到影響，隨貨將會導致患者的垂體前葉延伸，缺血時間較長，垂體壞死和功能損害越嚴重。 此外，妊娠期的垂體特殊生理增生肥大狀態對缺血、缺氧敏感，因此，產后大出血易引起腦循環血灌注量不足，導致垂體缺血、缺氧，造成前葉功能障礙，相應的3 個垂體靶腺亦發生不同程度的萎縮、功能減退。 該研究8 例患者均有產后大出血病史，產后月經不再來潮，毛發脫落尤以陰毛、腋毛為甚，逐漸出現反應遲鈍，表情呆滯，來診時體征有面色蒼白、皮膚色素減退、乳暈色素淺淡、唇厚舌大，顏面浮腫呈姜黃色等，符合上述該病的臨床病理特點。通常垂體前葉組織破壞50%以上時才開始出現臨床癥狀，破壞75%時癥狀明顯，破壞95%以上時癥狀嚴重，可出現垂體危象，因此垂體前葉功能減退的癥狀可在數年后才出現并逐漸加重， 這也是明確診斷該病時間相對滯后的客觀原因之一。

激素替代治療是席漢綜合征的主要治療方法， 對垂體危象患者，應首先補充腎上腺皮質激素，大劑量開始，隨后逐漸減量至維持水平， 一般于第1～2 天用氫化可的松200～300 mg 持續靜脈滴注，3～5 d 病情相對穩定后改用皮質激素口服，2～3 周內減到維持量。 甲狀腺制劑應在危象期過后由小劑量開始， 根據甲狀腺功能漸調整至維持量。 糾正水電解質紊亂應按危象期出入量和失水體征、血電解質和血氣分析結果調整，防止誘發危象。

該地區該病主要發生在農村， 為減少席漢綜合征的漏、誤診，提高診治水平，應注意做好以下工作：①加強農村的保健工作，進一步完善農村的相關制度，提高住院分娩率，強化基層醫院產科建設，提高產科工作人員的工作素質。 綜合癥的發生，加強基層全科醫生培訓，提高對席漢綜合征的認識，熟練掌握垂體危象的救治方法。 ②加強對患者的護理工作。 ③加強上下級醫院的聯系，強化席漢綜合征疾病管理，囑患者定期復查，切不可隨便停藥，不斷調整激素用量。