NOSESⅣ型改良手術聯合加速康復理念在乙狀結腸癌治療中的應用1例

劉帥 江良縣 畢鐵男

[摘要] 探討通過改良結直腸癌經自然腔道取標本手術（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）無菌無瘤操作的技術要點，使之更能融合加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）其主張術前不進行常規腸道準備等理念。入組2018年7月浙江省臺州醫院胃腸外科一例乙狀結腸癌患者，采取NOSESⅣ型改良手術聯合實施加速康復路徑。該患者順利完成手術，手術時間140 min，術中出血量20 mL。術后順利按快速康復路徑恢復飲食，胃腸功能恢復順利，無相關并發癥發生，于6 d內康復出院。從本案例來看，實施NOSES手術聯合加速康復理念是可行的，只要在手術操作環節上作出改良，不僅能從根源上最大可能避免腹部切口感染，減小患者手術創傷，減輕患者術后切口疼痛，也讓ERAS理念得以實施，并在術后恢復上體現出一定的優勢：該患者術后直至出院未應用腸外營養，術后當天即進行全流質飲食，術后當天進行運動，術后出院時間6 d內，術后隨訪18個月余未見復發，整體上看近期療效滿意，為后續NOSES手術聯合加速康復理念研究提供臨床資料支持。

[關鍵詞] 結直腸癌;經自然腔道取標本;加速康復;NOSESⅣ型改良手術;無菌無瘤

[中圖分類號] R735.34 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] C ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）15-0174-04

A case report of application of NOSES type Ⅳ modified surgery combined with enhanced recovery in the treatment of sigmoid cancer

LIU Shuai ? JIANG Liangxian ? BI Tienan ? ZHOU Shenkang

Department of Gastrointestinal Surgery，Taizhou Hospital of Zhejiang Province， Taizhou ? 317000， China

[Abstract] To make natural orifice specimen extraction surgery（NOSES） more integrated with the concept of enhanced recovery after surgery（ERAS） that does not require routine bowel preparation before surgery by modifying the technical points of aseptic and tumor-free operation of NOSES. A patient with sigmoid cancer treated in gastrointestinal surgery of our hospital in July 2018 was treated with NOSES type Ⅳ modified surgery combined with ERAS. The patient completed the operation successfully，the operation duration was 140 minutes，and the intraoperative blood loss was 20 mL. After the operation，the diet was resumed smoothly following ERAS， the gastrointestinal function recovered smoothly， and no related complications occurred. The patient recovered and was discharged from hospital within 6 days. It is proved by this case that it is feasible to implement the concept of NOSES surgery combined with ERAS provided improvements are made in the operation procedure. It can not only ultimately avoid the abdominal incision infection，reduce the surgical trauma of the patient，relieve the pain of the incision，but also realize the ERAS concept. There are certain advantages demonstrated in postoperative recovery：the patient was not required parenteral nutrition after surgery till discharge; the patient was given a full-liquid diet and exercised on the day after operation;the patient was discharged within 6 days after surgery;there was no recurrence during the 18 months follow-up ?after operation. Overall，the short-term efficacy was satisfactory. It provided clinical data support for the further study of the concept of NOSES surgery combined with ERAS.

[Key words] Colorectal cancer;Natural orifice specimen extraction surgery;Enhanced recovery; NOSES type Ⅳ modified surgery;Aseptic and tumor-free

結直腸癌NOSES手術與傳統腹腔鏡手術比較具有創傷更小、恢復快、無痕等優勢。加速康復理念（ERAS）以追求患者達到快速康復為目的，通過優化圍手術期的系列措施以降低患者心理和生理的創傷應激來降低手術并發癥、住院時間及住院費用。理論上兩者優勢結合使結直腸癌的治療更上1個臺階。然而，NOSES 術目前仍存在很多問題和技術瓶頸，尤其是無菌、無瘤方面，是進一步推廣NOSES 術必須面對和克服的障礙[1]，雖然有不少文獻報道了結直腸NOSES手術并不增加感染、吻合口漏等風險，但均建立在術前嚴格的腸道準備及必備口服抗生素前提下[2-4]。同樣實施加速康復理念仍處于探索完善階段，自然缺乏統一的路徑標準。其主張術前不進行常規腸道準備等理念對NOSES手術術前充分腸道清潔的要求等形成一定挑戰。雖然在韋皓棠等[5]報道了加速康復外科聯合NOSES術在結直腸患者早期恢復中無明顯并發癥等，但其ERAS路徑均進行手術前一晚口服復方聚乙二醇電解質散60 g+溫開水2000 mL清腸。我團隊根據王錫山教授結直腸癌NOSES手術分型[2]，將NOSES Ⅳ型（腹部無輔助切口經直腸脫出標本的腹腔鏡下結直腸癌根治術）進行改良聯合ERAS 方案（不常規進行術前清腸及腸道抗生素等準備）實施1例乙狀結腸癌根治手術，近期療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

男性，63歲。主訴“下腹痛伴血便4個月”，術前腸鏡病理明確乙狀結腸腺癌，予以虛擬住院完善術前各項檢查，排除遠處轉移，術前分期：CT3～4N0M0，于2018年7月4日以“乙狀結腸癌”入住我科待術。術前（NRS-2002）營養評估：1分，體重57.5 kg，身高162 cm。無其他合并慢性疾病，入組快速康復路徑。

1.2 術前快速康復準備

術前1 d 14：01開始流質飲食，口服腸內營養術前清流素（瑪士撒拉，53×2袋/盒），口服腸內營養愈素Ⅱ型（瑪士撒拉，25 g×9袋/盒）;術前不進行常規腸道準備，僅分次口服乳果糖60 mL通便;當晚復查電解質，適當口服補鉀30 mL;當晚23：00入睡，手術當天早上6：21口服糖水，預計術前2 h禁水，7：25術前準備就緒，送手術室。術前半小時頭孢夫辛針1.5 g靜滴預防感染，8：30麻醉，9：00開始手術。

1.3 術中操作

1.3.1 常規腹腔鏡操作 ?麻醉后截石位，留置導尿，術中持續保溫，消毒鋪巾后建立氣腹，采用腔鏡5孔法，術中探查：乙狀結腸（距腹膜反折上方15 cm）探及一腫塊（大小約4.5 cm×4 cm），侵及漿膜，探查余臟器及腹盆腔未見明顯異常。采用中間入路，用超聲刀先從乙狀結腸系膜根部右側打開結腸系膜前葉至腹主動脈前方腹膜下筋膜淺面，上界達腸系膜下動脈根部，下界達骶胛，暴露主動脈前下腹下神經叢和右側下腹下神經干，清掃腸系膜下動脈根部后向下游離，稍向左分離顯露腸系膜下靜脈，清掃血管周圍淋巴結，向下游離見左側乙狀結腸動脈分支及下方直腸上動脈分支，保留直腸上動脈分支，于乙狀結腸動脈分支起始部結扎離斷。于腹膜下筋膜淺面向左鈍銳結合游離左半結腸及系膜，顯露左下腹下神經干，游離至腫塊下約5 cm（約腹膜反折上方10 cm），切開左半結腸側腹膜，在腫瘤下方擬離斷處裸化腸管，用新能源腔內直線切割閉合器離斷。游離裸化距離腫瘤約5 cm近端腸管，用新能源腔內切割閉合器離斷近端腸管，至此完成乙狀結腸癌全腔鏡根治切除。

1.3.2 技術改良要點 ?考慮到患者術前不進行腸道準備，腸腔清潔差，故將NOSES Ⅳ型中部分環節進行改良：①所有自制標本袋、直腸肛門通道保護套及碘伏消毒紗條均采取經1.0 cm主操作孔置入腹腔內（取代直接經直腸殘端切口置入）。②置入端端吻合器釘頭，經直腸肛管通道保護套（非接觸腸腔）置入腹腔內（取代通過消毒直腸腸腔后將吻合器從肛門送入并取出底釘座）。

1.3.3 經肛門通道操作步驟 ?①助手腸鉗牽引直腸殘端兩側腸壁，腹腔鏡下用超聲刀打開遠端直腸殘端約3 cm切口，用已置入的碘伏紗條消毒切緣，用卵圓鉗經肛門置入法夾取上端傳遞的紗條經肛門拖出，同法夾取傳遞的碘伏紗條拖入直腸腔內消毒腸腔后經肛門拖出（重復上述步驟多次）。②助手擴肛至四指，置入卵圓鉗，腔鏡下夾住標本袋線結，將標本袋連同標本經直腸肛管通道拽出體外。③再次經1.0 cm主操作孔置入自制直腸肛管通道保護器（由腹腔鏡保護套經裁剪改造）。腹腔鏡下從肛管端置入卵圓鉗將保護套線端由直腸殘端拖入腸腔拽出體外（注意保留保護套尾端覆蓋直腸殘端切口），從而完成直腸肛管通道保護器由腹腔內向體外的放置。④由另一無菌卵圓鉗夾住泰科28 mm管型吻合器釘座經直腸肛管通道保護套（非接觸腸腔）置入腹腔內備用。拖出直腸肛管保護器后，直腸殘端用新能源腔內切割閉合器再次關閉切口。腔鏡下在降結腸殘端用超聲刀打開3 cm切口，完全置入釘座后閉合該切口，在擬出釘處，用超聲刀打開0.3 cm切口，拖出吻合器釘頭備用。將泰科28 mm管型吻合器深插入肛門至直腸殘端伸出中心桿與釘座會合完成腸管吻合。大量40℃溫蒸餾水沖洗腹腔后吸盡，檢查有無活動性出血，不放置引流管，退出器械，縫合穿刺孔。術畢，術中出血20 mL，手術時間140 min。麻醉蘇醒前停導尿管。

1.4 術后康復

手術當天，11：50清醒回病房，硬膜外鎮痛泵加用靜脈多模式鎮痛，輸乳酸鈉林格液500 mL，回病房1 h內囑患者嚼完口香糖10支，后分次口服脈動運動飲料，并口服腸內營養粉（短肽），2 h后停心電監護、吸氧。3個半小時患者小便已自解，開始下床活動，步行約800 m。術后第1天，患者肛門少許排氣排便，予以全流米湯加用腸內短肽營養口服，復查血常規：白細胞：12.3×109/L中性粒細胞比率：82.8%，超敏C反應蛋白：45.7 mg/L，白蛋白：31.4 g/L。考慮術前無腸道準備，術后第1天繼續沿用預防性抗生素頭孢呋辛針，增加步行運動量。術后第2天，肛門排氣存，停預防性應用抗生素，繼續全流加腸內營養，加用低分子肝素鈉抗凝預防靜脈血栓，增加快步走及運動量。術后第3天維持第2天運動量，增加進食量。第4天，全面評估：全腹部CT提示部分腸管積氣積液，血常規：白細胞：4.5×109/L，超敏C反應蛋白：76.3 mg/L，白蛋白：29.9 g/L。增加瑞素腸內營養，逐步過渡半流無渣飲食，進食后稍感腹脹，無明顯不適，囑增加步行活動，下午13：57解黃色糊狀便1次，腹脹感緩解。第5天，改半流無渣飲食，腹部軟，肛門排氣暢，活動量可，無腹痛、腹脹等不適，開具明日出院醫囑，并復查血常規。第6天，晨復查血常規無明顯異常予以出院。

1.5 術后病理及隨訪

乙狀結腸潰瘍型中分化腺癌伴淋巴結反應增生15枚，浸潤深度：漿膜層。術后病理分期：PT4aN0M0，屬ⅡB期。術后2周開始以SOX方案化療，已完成化療8次。目前隨訪中。恢復良好，截止目前未見復發。

2 討論

理論上講，NOSES手術帶來系列優勢，如追求無痕切口帶來的術后腹壁疼痛明顯減輕[3]，更加微創切口帶給患者積極的心理暗示[4-8]等是組成加速快速康復的手段之一，但在實踐操作中，因為NOSES手術的特殊性，難免同加速康復理念相違背，尤其在腸道準備方面。一直以來NOSES手術一直存在的爭議如無菌、無瘤原則上也是外科醫生一直爭論的焦點：腹腔感染是NOSES技術常見并發癥之一，通過有菌的自然腔道取標本等系列操作必然會將微生物帶入無菌的腹腔，從而繼發感染[9-11]，目前理論上自然通道污染概率最大當屬經直腸肛門途徑，胃壁次之，陰道污染概率最小。然而當前相對缺乏NOSES技術污染的專門研究。但有研究發現結直腸癌手術切口感染以G桿菌為主占58.1%，其中以大腸埃希菌排在首位占24.2%，這與術中腸道內容物外溢、腸道細菌異位定植等相關[12]。因此，在應對措施中指出重視術前腸道準備，可使結直腸道細菌數量相對減少。雖然NOSES手術通過無切口化規避了切口感染的風險，但結直腸癌手術本身存在的細菌污染風險尚存，同樣也帶來腹腔內感染的風險。Senft JD等[9]認為通過術前充分的腸道準備、嚴格的手術無菌操作，結合圍手術期抗生素的使用，理論上會降低NOSES手術繼發感染的發生率。而加速康復提倡術前不行傳統的服用瀉藥、灌腸、服用腸道抗生素的準備，又恰恰同NOSES手術要求的嚴格術前充分腸道準備[2]相違背。如何解決這兩者之間矛盾，一直是外科醫生探索研究的焦點。本研究在王錫山教授的NOSES提出的手術方法和分型上[1]將NOSES Ⅳ型（腹部無輔助切口經直腸脫出標本的腹腔鏡下高位直腸癌根治術）進行改良聯合ERAS理念實施1例乙狀結腸癌根治手術。改良著重圍繞改進無菌、無瘤操作上：①所有自制標本袋、直腸肛門通道保護套及碘伏消毒紗條均采取經1.0 cm主操作孔置入腹腔內取代直接經直腸殘端切口置入方法。②置入端端吻合器釘頭，通過直腸肛管通道保護套非接觸腸腔的方法置入腹腔內取代通過消毒直腸腸腔后將吻合器從肛門送入并取出底釘座，來解決ERAS術前不進行腸道準備，腸腔清潔差的問題。實踐證明該方法操作可行簡便，團隊配合度容易，術后未出現腹腔感染、吻合口漏等并發癥。在無瘤方面：采用自制標本袋取出，從物理上隔絕了腫瘤同自然取出通道的接觸，從而避免了腫瘤種植的可能。其次在手術適應證上，取物袋的應用使得腫瘤的大小理論上可放寬突破3 cm的界限[2]，本案例腫瘤大小4.5 cm×4 cm經肛門取出并未出現肛門功能障礙[11]，認為通過術前做好患者肛門功能評估，嚴格把握適應證，在術中充分擴肛、取標本過程中注意避免暴力拉拽、操作輕柔是預防NOSES 手術肛門括約肌損傷的有效措施。此個案實踐證明了NOSES手術無切口、無痕、創傷小的優勢，也同時證明了通過手術方法步驟的改良完全可以解決NOSES手術存在一些的問題，包括無菌、無瘤。從本案例來看，實施NOSES手術聯合加速康復理念是完全可行的，只要在手術操作環節上作出改良，不僅能從根源上最大可能避免腹部切口感染，減小患者手術創傷，減輕患者術后切口疼痛，也讓ERAS理念得以最大化的實施。ERAS的核心是減少一切治療中應激反應來促進患者的康復，通過評價血清 TNF-α 和 IL-6 水平發現，與傳統腹腔鏡手術相比，NOSES技術更能減少對機體免疫功能的影響，降低炎癥因子水平，有助于術后恢復[13]。Van Grevenstein等[14]發現，手術創傷引起的免疫功能異常可能與患者術后腫瘤復發、并發癥發生有重要相關性。同樣研究發現ERAS治療模式下結直腸癌患者血清 TNF-α 和 IL-6 水平會在術后 1 d、 3 d均低于對照組[15]。通過ERAS治療模式下的避免常規復雜的術前腸道準備的應激聯合NOSES技術理論上可以最大化的減少機體的創傷炎癥應激[16-19]。但涉及無菌無瘤理念的溝壑或許并不允許，單從該病例來講通過術中手術技巧的改進使之成為可能，規避了ERAS術前無腸道準備的引起腸道清潔差，在NOSES術中感染風險的問題，以及解決經自然通道取腫瘤的無瘤問題，兩者優勢疊加，無論在術后恢復排氣排便上、患者自主感知上、術后恢復上體現出一定的優勢[20]：該患者術后直至出院未應用腸外營養，術后當天即進行全流質飲食，術后當天進行運動，術后出院時間6 d內，整體上看近期療效滿意，為NOSES手術聯合加速康復理念研究提供臨床資料支持。當然還需后續進一步的前瞻性、大樣本、多中心的研究支持！

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（收稿日期：2020-01-02）