醫養結合，能否填補養老虛空？

徐旻禾 左京

醫養結合的愛心護理院填補了一個“灰色區域”，讓那些養老院無能力收住、醫院無床位收住的老人有了一個安身之地

2019年3月，幾經考慮，李先生和愛人把93歲的母親送進了新城區一家醫養結合的護理院。

母親臥床已經兩年，意識清楚，但言語表達不清，李先生和愛人都已年過花甲，雖然可以照料老人的起居，但是對于翻身、擦洗等護理已經力不從心，更別說老人其他的醫療需求。

新冠肺炎疫情發生前，李先生和愛人每周3次到護理院來看望老人，在護理員的精心照顧下，老人還比入院前胖了一些。

在解放門街道養老服務中心，依托西安馬應龍肛腸醫院，新城區愛心護理院把門診前移，設置微型養老站和日間照料中心，每周派專家輪流坐診，配備2名醫師、2名護士，免費為老人提供圖書閱覽、日間午休、康養休閑服務。

“我們在這里一方面是響應政府號召，一方面就是給護理院提高人氣，讓老人在有后續需求的時候能夠想到我們。”新城區愛心護理院副院長余尚琴說。

截至2019年底，陜西省80歲以上的老年人有84萬，80%都患有老年慢性病，其中失能半失能老人將近13萬。

醫養結合的愛心護理院填補了一個“灰色區域”，讓那些養老院無能力收住、醫院無床位收住的老人有了一個安身之地。而多數開辦護理院的醫院，是在醫療資源、患者來源方面競爭力難以與知名醫院抗衡的情況下，無奈轉型的。

我沒有家了，該回哪里去？

一走進侯老先生的房間，很難不被他和愛人的照片吸引。生活照、全家福、金婚、綠寶石婚紀念照貼滿了四面墻，桌上擺著老人常看的書籍，還有些喜愛的小物件。

與其說這是一間病房，不如說這更像一個家。

2018年“五一”，因為愛人不慎摔傷，侯老先生不放心她一個人住院，子女也不放心他一個人在家，兩人賣掉了一處房產，一起住進了新城區愛心護理院。

愛人在哪，哪里就是家。經過精心裝扮，這里越來越像老兩口的家。2019年10月，老伴因癌癥去世，侯老先生也沒有離開護理院。

當記者問起，為何在愛人去世后不選擇回家居住時，老人沉默了許久，“我在西安沒有家了，該回哪里去呢？”

侯老先生今年已經90歲了，本身有膽囊炎，膝關節也不好，住在護理院更方便治療。他愛唱歌，“鄰居”有鋼琴教師，《大海航行靠舵手》是他們的拿手曲目，到周末，愛心志愿者會來跟他聊天解悶。

侯老先生是新城區愛心護理院里極少數的活力老人。不同于一般的養老院，護理院的醫療團隊更強一些，入住的老人有些是骨折、腦梗等有后遺癥病人，需要護理介入，或者大小便無法自理，離不開心電監護、吸痰、吸氧者。

這些一般養老院沒有條件收住，也無法居家生活的老人，甚至是需要臨終關懷的老人，選擇在這里有尊嚴地度過最后的時光。

有一個老人送來的時候親屬預估過不了年，快兩年了，還活得好好的，這期間光病危通知就下了6次。

不久前，護理院收住了一個從咸陽來的氣管切開的老人，因為當地沒有這樣醫養結合機構。雖然子女來一次很不方便，但是沒有更好的辦法。

老人在醫院已經完成治療，居家療養要考慮到隨時有可能出現窒息的情況，一旦有突發狀況，保姆很難及時處置。

如果護理院不附帶醫療，老人就得去外面醫院，子女天天往醫院跑，請護工還需要再支付一筆費用，在醫養結合的護理院，老人生病挪去醫療區，護理床位還保留，也有護理員的照顧。

目前，西安市照顧失能、半失能的老人，一天的保姆費用在200到300元左右，所以這類老人家屬，往往選擇入住醫院開辦的護理院，更能滿足需求。

護理院里70%的老人都是護理員送走的，“一般情況下，我們都給家屬提前做工作，告訴他們老人隨時有可能會離世，家屬會早早地來陪伴。但對于慢性病老人，常常反復通知好多次，子女耗不起，不會天天來，很多都趕不上送最后一程。”余尚琴說。

從大部分臥床老人進入護理院，不太可能回原本的家了。尤其是過年過節，幾代人都回來了，房子最緊缺的時候，把老人接回去住哪呢？

從登記簿上看，護理院里一半以上的老人是不回家過年的，能走能動的少數回家過年，往往初三下午、初四一早就被人送回護理院。

“人心都是向下長的，能養五六個子女長大，但是五六個子女不能供養一個老人，獨生子女的壓力更大，這些現象在護理院里很常見。”新城區民政局養老服務中心主任毛斌說。

這是一份良心活

賀加尚是新城區愛心護理院唯一一個男護理員，也是整個護理行業少見的男護理員。見到他的時候正是飯點，他忙著給看護的老人處理大便。

護理院里收住的都是失能、半失能的老人，需要擦洗、翻身，干的都是體力活，小姑娘少，大多數都是四十歲以上的農村婦女，文化程度不高，基本上是初中畢業。

英國護理質量委員會總監朱迪·唐尼曾經說過，在養老院里，最沒有技能的人領著最低的工資，做壓力最大的工作，為最脆弱的人提供高強度的服務。

賀加尚畢業于陜西中醫藥大學，剛滿30歲。當時聽說男護理員少，好就業，他就選擇了護理專業。現在他一個人負責護理5個老人，3個90多歲，一個80歲，還有一個因為車禍受傷癱瘓的65歲老人。

除了每個月兩天的假期，賀加尚需要24小時待在護理院。早上5點半就要起床給老人擦洗，6點50分給老人打飯喂早餐，一直到晚上11點才能休息。

每天都是重復的工作，小賀也總結出了自己的經驗。剛來護理院的時候，老護理員告訴他，夜里要給老人常翻身，但他覺得這樣會影響老人睡整覺。他開始白天多給老人翻身，讓他們夜里能休息好，精神狀態也能更好。

24小時和老人在一起的護理員有時更能理解老人。“像我看護的這個車禍高位截癱的老人，他就覺得自己是‘活死人，有時候脾氣確實大，但這是一個良心活，是將心比心的工作。”賀加尚說。

“你看我剛擦大便的那個老人也80多歲了，他兒子對我特別放心。因為直腸癌，護理院有些東西他吃不成，要到外面去買吃的。別人照顧他的時候，他是看著給錢。到我，他就讓我隨便拿。”賀加尚笑著說，都說老人把錢看得緊，能把自己的錢包交到他手上，代表著老人最大的信任。

雖然都是看護，但是護理老人與看護孩子不同，孩子是越看越大，總是透著希望，但老人卻是一步步走向衰老，賀加尚也常常需要調節自己的心理和情緒。

他送走了一位北京籍的老人，印象最為深刻。這是一位退伍老兵，身高1.8米，身材也很健壯，但是腿沒有勁。因為長期臥床，痰咳不出來，每次都是賀加尚抱著他到輪椅上，再叩背咳痰。

老人體形較胖，常常出汗，容易有體味，賀加尚每隔兩天就給老人去洗次澡。他看護的老人本身吃不了多少，但是家屬每周都送來一只燒雞，喊他一起吃。

盡管有時也會被人挑刺，但賀加尚未來的職業規劃一直沒有離開過養老服務：“我現在是從底層做，能了解到老人的需求，也能理解護理員的辛苦，如果再學習一些管理的知識，也許有一天，自己也能創辦一個小型養老機構。

愛心護理院的護理員月工資大約在4000元左右，護理和護士只有一字之差，但是大多數護士都不愿意從事護理工作，雖然有些大中院校開辦了養老護理專業，擇業時大量畢業生都流向了中高端的養老機構，那里活力老人更多，照顧起來更為輕松，收入也略微高一些。

年輕人即使來到護理院，也大多是應聘管理或者是醫療相關的崗位，量個血壓抽個血，像喂飯、端屎端尿這種，沒有哪個姑娘愿意干，理由也很現實，“找對象都不好找。”

是雙贏，也有兩難

記者了解到，當前醫養結合護理院的發展進入了兩難境地。

以新城區愛心護理院為例，一個老人所交的費用除掉床位費、餐飲費，護理費在2000元。一個護理員需要照顧3到4個老人，養老機構才能維持收支平衡。

護理院的另一部分收入來自運營補助，按照星級分檔次領取。五星級護理院，一個失能的老人每個月補助150元。四星級護理院，每個失能老人補助100元，到了三星級補助只有80元。

補助發放時考核十分嚴格，需要按照要求做好護理記錄，包括查體的醫療護理記錄和日常翻身、洗澡的生活護理記錄，這些都能證明老人在護理院的入住時長，護理員需要完整記錄以備抽查。

而對于醫養結合來說，目前最大的困境在按照醫保的要求，醫療區和養老區要分開，養老護理區不能刷醫保卡，新城區愛心護理院的康養區、安寧療護區和醫院醫療區就分別在不同的樓層。

挪床已經成為這類護理院最大的現實問題。有一次一個老人突發呼吸急促，需要心電監護吸氧，但是按要求他需要到醫療區進行救治，對于這樣的危重癥老人來說，挪動有可能造成致命的傷害，這樣的后果誰能承擔得起？

還有一種情況，老人在護理院都是由專人長期、固定照顧的，彼此之間熟悉，老人飲食睡眠習慣、一晚上起夜幾次護理員都很清楚，但人挪去了醫療區，就改由護士照顧，護理員是不跟著去的，老人生活方面的護理就可能存在缺失。

余尚琴算了一筆賬，馬應龍肛腸醫院屬于二甲醫院，治療一個病人的醫保額度最高是4300元，一旦費用超過標準，就要按比例承擔費用。

比如說多花100塊，不超過總費用15%，醫院承擔20元，醫保辦補貼80元;費用超過了15%-30%之間，醫院就要承擔40元，如果超30%以上的話，基本上超多少醫院就要虧多少。

一個肺部嚴重感染的老人，要吸痰、吸氧、上心電監護，4300元根本不能支撐幾天，老人一出院就得挪出醫療區，到護理區去過兩天，生病了，再挪過來。

如何卡這個費用？如何給老人治療？

對于醫院來說，如果說老人的病情不允許，醫院還得繼續用藥，那么家屬就開始要掏這筆錢，老人病情不能停藥，這些費用就得自費。

現實中，一些醫院只能讓老人先出院，再住院，但這也存在特殊情況，有些老人今天剛挪到護理區，夜里又病了，病重的老人能等到15天后再第2次住院嗎？等不及！有位老人等到12天就去世了。

像北京等城市，已經實現了老人小病不出房，大病不出院，醫療護理無縫銜接。老人生病的時候，就在床上治療，床位從護理床位變成醫療床位，當病人治好后，醫療床位再變成護理床位，護理員始終不變，什么都不用動。

上海推行的“舒緩療護”擴展了安寧療護內容，并將其全面納入醫保。山東省青島市發布《關于大力發展安寧療護事業的意見》，明確將失能老人安寧療護納入長期醫療護理保險體系。

2018年，西安市醫保辦檢查時以超出執業范圍為由，對新城區愛心護理院做出處罰。2019年“回頭望”時，有一個生病的老人，家屬堅決不允許挪床，最終這個事由醫院向醫保辦做了特殊說明。

不少醫養結合護理院的從業者也提出倡議，對于那些設置安寧療護區的護理院，前期相關部門已經有了一個篩選和監管，不是所有的養老院和護理院都有安寧療護，這個區域的老人能否不用挪床？

那么護理院就可以考慮把那些長期病重不能挪床的，全部放到安寧療護區里面去。

但因為醫養結合和安寧療護涉及民政、衛健、醫保辦，幾個部門在這方面目前還沒有完全融合。“我們做醫養結合和安寧療護的老人，時時刻刻有病危的。是民政跟衛健已經認定為他們是需要有醫療輔助的，但是在醫保方面，這不能作為超出執業范圍的理由。”從業人員也很無奈。

2018年5月，西安市下發了《關于開展安寧療護試點工作的通知》，鼓勵醫養結合機構、社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）提供安寧療護服務，探索推動將居家和機構安寧療護服務費用逐步納入基本醫療保險以及其他補充醫療保險范疇。

但是到2019年底，部分從業者和老人仍在等待政策落實的那一天。