高齡不孕患者降調節后激素替代內膜準備方案對凍融胚胎移植周期妊娠結局的影響

王 蕾，顏曉紅，林 莉，李友筑

(廈門大學附屬第一醫院生殖醫學中心，福建 廈門 361003)

隨著現代社會的發展，初次生育年齡不斷延遲，同時由于近年來“二孩政策”放開，生育二胎的高齡夫婦增多，尋求輔助生殖技術(artificial reproductive technology，ART)幫助的高齡不孕患者數量明顯增加，給輔助生殖中心醫務人員帶來了極大的挑戰。如何提高高齡不孕患者ART成功率是現階段高齡生育大背景下學者們探討的熱點[1-2]。在實施ART助孕過程中，高齡不孕患者由于卵巢功能減退、卵泡生成素(follicle stimulating hormone，FSH)水平升高、竇卵泡(antral follicles count，AFC)數量減少，控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)方案的選擇上非常規方案(如微刺激、改良自然周期、高孕酮狀態下促排卵等)比例較高。許多高齡不孕患者由于內膜與卵泡發育不同步或者累計胚胎無法新鮮周期移植，同時凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，FET)還具有提高累計妊娠率、減少COH新鮮胚胎移植的并發癥、提高胚胎有效利用率及降低妊娠后圍產期并發癥發生率等優勢[3-4]。因此高齡不孕女性在ART中行FET助孕比例也較大。但目前國內外關于高齡患者行凍融胚胎移植內膜準備方案如何選擇以及降調節后激素替代周期在高齡不孕患者FET中應用的研究較少[5-6]。本研究通過對本院生殖醫學中心首次行FET周期的35歲以上高齡不孕女性進行回顧性分析，旨在為改善高齡女性FET內膜準備方案的選擇提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組收集2016年4月—2019年5月于廈門大學附屬第一醫院生殖中心首次行FET助孕治療、年齡≥35歲不孕患者的臨床資料，按不同的內膜準備方案分為2組：降調節后激素替代周期組(n=114)和激素替代周期組(n=97)。本研究納入標準：年齡≥35歲，首次行FET，移植胚胎為第3天卵裂期胚胎。排除標準：年齡<35歲；移植囊胚；有宮腔黏連、薄型子宮內膜和宮腔積液等影響胚胎著床的子宮性因素。

1.2 優質胚胎選擇患者在COH周期經陰道后穹窿穿刺取卵，受精后的第3天對卵裂胚觀察評分[7]，按玻璃化冷凍/解凍胚胎,優質卵裂胚定義為第3天(D3)胚胎細胞數為7～9個、細胞大小符合發育階段、碎片程度小于10%和無多核化的胚胎[8]。

1.3 FET治療方案降調節后激素替代周期組：在月經第2天或者經陰道超聲監測到排卵后7 d給予亮丙瑞林全量(3.75 mg/支)或半量皮下注射，20～28 d后行性激素及超聲檢查，若血清雌二醇(estradiol,E2)< 50 ng·L-1、FSH<5 IU·L-1、黃體生成素(luteinizing hormone, LH)<5 IU·L-1以及子宮內膜厚度小于5 mm，提示達到降調節標準，再使用17β-雌二醇(17β-E2)(芬嗎通，17β-E2/地屈孕酮片，紅片含17β-E2 2 mg) 4 mg·d-1×7 d后，依據經陰道超聲監測內膜增長情況并調整雌激素用量，使用芬嗎通紅片14～15 d且超聲下觀察內膜厚度增長至7 mm以上，給予黃體酮60 mg·d-1+達芙通20 mg·d-1轉化內膜，4 d后解凍D3卵裂胚移植。

激素替代周期組：在月經第2～3天，基礎性激素及經陰道超聲檢查正常，給予患者17β-E2 (芬嗎通，17β-E2/地屈孕酮片，紅片含17β-E2 2 mg) 4 mg·d-1×7 d后，依據經陰道超聲監測內膜增長情況，并調整雌激素用量，使用芬嗎通紅片14～15 d且超聲下觀察內膜厚度增長至7 mm以上，給予黃體酮60 mg·d-1+達芙通20 mg·d-1轉化內膜，4 d后解凍D3卵裂胚移植。

1.4 妊娠判定在D3卵裂胚移植后14 d行血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG)檢測，移植后30 d行超聲檢查，若超聲提示宮內見孕囊，可見胎心搏動，同時宮外未見異常回聲者，可判斷為宮內妊娠且胚胎存活。

2 結 果

2.1 2組患者一般情況本研究共納入首次行FET高齡不孕患者211例，按子宮內膜準備方案分為降調節后激素替代周期組(n=114)和激素替代周期組(n=97)，患者年齡35～49歲，不孕年限為1～18年。2組患者外周血中FSH水平、月經第2～3天 AMH水平比較差異有統計學意義(P<0.05)，年齡、不孕年限、BMI和基礎性激素水平(除FSH外)比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般臨床資料

2.2 2組患者FET結局2組患者移植胚胎數、移植優質胚胎數、移植優質胚胎率、多胎妊娠率和早期流產率比較差異均無統計學意義(P>0.05)，但降調節后激素替代周期組患者孕酮轉化日內膜厚度、臨床妊娠率和著床率明顯高于激素替代周期組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者FET臨床結局

2.3 二項Logistic回歸分析降調節后激素替代周期FET臨床妊娠的影響因素本研究中降調節后激素替代周期組患者114例，排除1例因個人因素移植優質胚胎3枚及2例無優質胚胎后，剩余111例患者為移植1枚或2枚優質胚胎。以FET后是否妊娠為因變量(Y)，以年齡、不孕癥類型、BMI、AMH、基礎FSH、轉化日內膜厚度和移植優質胚胎數為自變量(X)，對影響妊娠的因素進行二項Logistic回歸分析。各變量定義及其賦值見表3。

表3 各變量定義及其具體賦值

通過二項Logistic回歸對影響降調節后激素替代周期FET臨床妊娠率的因素進行分析，結果顯示：影響FET臨床妊娠率的因素是患者年齡和移植優質胚胎數。見表4。

表4 降調節后激素替代周期FET妊娠率影響因素的二項Logistic 回歸分析

3 討 論

女性生育力與年齡有密切關聯，隨著女性年齡增加自然受孕能力開始下降[9]。ART經過40余年發展，胚胎冷凍和解凍移植技術日益成熟，高齡患者因自身條件受限，新鮮周期移植取消率明顯高于年輕患者，FET妊娠率亦明顯降低[10]。高齡不孕患者獲得胚胎不易，需要個性化選擇更好的方案移植以提高妊娠率，越來越多的學者開始關注高齡不孕患者凍融胚胎解凍周期移植問題。在臨床上，FET的內膜準備方案主要有自然周期、促排卵周期、激素替代周期和降調節后激素替代周期。自然周期由于接近生理狀態,用藥少，被認為是有自發排卵的人群首選方案。但高齡患者常出現卵泡發育及排卵異常，而激素替代周期因對內膜生長及激素水平控制更具優勢，在高齡不孕患者中有較多應用。

最新Cochrane系統綜述[11]表明：降調節后激素替代周期與其他內膜準備方案相比活產率無差異。但既往仍有許多研究[12-13]提示：與單純激素替代周期比較，降調節后激素替代周期患者可以得到更好的臨床結局(妊娠率及胚胎種植率)。本文作者在對高齡不孕患者FET研究中發現：降調節后激素替代周期組患者的臨床妊娠率、胚胎著床率均明顯高于激素替代周期組。分析其機制可能包括以下幾個方面：首先，若在早卵泡期給予卵巢功能正常女性外源性激素治療(HRT周期)，用藥后期可能出現類似內源性LH峰的升高，而早發LH峰對子宮內膜容受性會產生負面影響[14]。由于高齡患者早發LH峰更為常見，在降調節后藥物對垂體功能產生抑制，抑制了早發的LH峰進而減輕了該因素對子宮內膜容受性的影響。其次，高齡不孕患者中，并發自然流產史、子宮內膜異位癥(EMs)和既往盆腔手術史等病情復雜患者比例較大，對于存在此類并發癥的患者而言，長效促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin-releasing hormone agonist,GnRH-a)可通過磷酸化、細胞因子的調節作用于子宮內膜，減少白細胞介素1(interleukin-1,IL-1)和腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)等炎癥細胞因子的釋放，從而使局部的炎癥得到抑制，胚胎種植的內環境得到改善，提高子宮內膜的容受性[15]。第三，降調節治療能增加基質金屬蛋白酶及整合素的表達[16]，同時降調節采用GnRha可使子宮內膜自身表達的GnRH-1和GnRH-2分泌增加[17]，這2種因子能促進子宮內膜間質蛋白水解，激活尿激酶型纖維蛋白溶解酶使內膜蛻膜化，有利于胚胎著床[18]。第四，胞飲突是“種植窗”時期子宮內膜上皮細胞上的突起，有學者[19]提出可以通過檢測胞飲突來調整胚胎移植時間，胞飲突是子宮內膜容受性的形態標記。通過對多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)患者降調節后子宮內膜組織行胞飲突電鏡檢測，對其標記因子(HOXA10、LPAR3和COX2)行基因及蛋白測定[20]表明：GnRha能使標記因子表達上調，胞飲突增多，從而改善子宮內膜容受性而利于胚胎植入。

在本研究中，降調節后激素替代周期組患者與妊娠結局明顯相關的因素是年齡和移植優質胚胎數，年齡亦是影響胚胎質量及發育潛能的最重要因素，與既往研究[21-22]結果一致。本文作者通過比較2組患者一般情況特點發現：降調節后激素替代周期組患者基礎FSH和孕酮轉化日內膜厚度均明顯高于激素替代周期組，但在對降調節后激素替代周期組患者妊娠結局的影響因素行Logistic回歸分析顯示上述 2項因素并非是影響妊娠結局的關鍵因素。基礎FSH升高提示卵巢儲備功能降低，臨床表現為竇卵泡數少，輔助生殖助孕過程中獲卵數少，并且形成可移植胚胎數量下降，而FSH與胚胎發育潛能是否存在相關性仍無定論。本組研究對象已排除宮腔黏連、薄型子宮內膜和宮腔積液等患者，且所有研究對象孕酮轉化日子宮內膜厚度為7～16 mm，既往研究[23]已表明當子宮內膜厚度在合適范圍內波動并非子宮內膜容受性的影響因素，在高齡降調節激素替代周期中也可能如此。

綜上所述，對于高齡不孕患者而言，降調節后激素替代內膜準備方案不僅可用于反復移植失敗患者，還可以作為一種相對能改良內膜以及與體內激素相協調平衡的有效方案，對于首次行FET的高齡患者同樣能獲得更好的臨床結局，而年齡和移植優質胚胎數是影響其妊娠結局的關鍵因素。本研究不足之處在于研究對象例數較少，需要進一步收集數據進行更深入的研究。