SMILE手術中角膜切削厚度精確性的研究

劉 銀，江文珊

0引言

飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術(SMILE)是近年來矯正屈光不正的主流術式之一，它是利用飛秒激光在角膜基質層進行兩次不同的掃描切削，制作出透鏡的前后表面，將其從邊緣微小切口取出的一種角膜屈光手術方式[1]。近年來，SMILE手術在角膜屈光手術中得到越來越多的應用，關于其預測性、安全性及有效性[2]已有較多報道。術中切削角膜基質透鏡的厚度是由預矯的屈光度數決定的，因此切削的精確度直接決定了屈光矯正的精準性。而我們在長期的臨床工作中卻發現患者術后實際殘余角膜厚度高于預估殘余角膜厚度，但這種差異對屈光矯正效果卻無明顯影響。為進一步研究其差異，本研究采用Pentacam眼前節綜合分析系統分別測量低、中、高度近視患者行SMILE手術前后的中央角膜厚度，比較不同屈光度患者術后實際殘余角膜厚度和預估殘余角膜厚度的差異，評估SMILE手術中不同屈光度患者的角膜厚度切削差異及手術的精確性，探討是否可以適當放寬SMILE手術對于角膜厚度的限制。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。收集2017-01/2019-08在中國人民解放軍中部戰區總醫院行SMILE手術的近視患者143例234眼，其中男57例93眼，女86例141眼，平均年齡24.59±5.13歲。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)術前等效球鏡為0～-12.00D，且2a內屈光度相對穩定；(3)術前中央角膜厚度≥490μm，且角膜地形圖無明顯異常者；(4)軟性角膜接觸鏡停戴2wk以上，硬性角膜接觸鏡停戴1mo以上，角膜塑形鏡停戴3mo以上。排除標準：(1)有全身系統性疾病、感染性疾??；(2)有眼部活動性炎癥、圓錐角膜傾向、嚴重干眼者；(3)合并明顯角膜瘢痕、角膜變性、角膜營養不良、角膜炎、視網膜脫離及其他眼底病變等。根據術前等效球鏡度數進行分組，其中低度近視組患者53例78眼，-0.50D≤等效球鏡度≤-3.00D；中度近視組患者44例78眼，-3.00D<等效球鏡度≤-6.00D；高度近視組患者46例78眼，等效球鏡度>-6.00D。三組患者性別構成、年齡、術前中央角膜厚度等基線資料的差異見表1。本研究已通過本院倫理委員會審查及批準。所有患者對手術方式、術前及術后用藥、術中及術后注意事項均充分了解，并簽署手術知情同意書。

表1 三組患者術前基線資料的比較

1.2方法

1.2.1術前檢查所有患者術前均進行系統的眼部檢查，包括裸眼遠視力、眼壓、角膜地形圖、電腦驗光、主覺驗光、散瞳驗光、淚膜破裂時間、眼底、角膜測厚(Pentacam眼前節綜合分析系統測量)等，排除手術禁忌證。

1.2.2手術方法所有患者均由同一位術者采用VisuMax飛秒屈光手術系統進行SMILE手術。角膜帽(cap)厚度110～130μm，角膜帽直徑7.2～7.5mm，微透鏡直徑6.0～6.5μm，側切口2mm。飛秒激光掃描結束后，采用特殊鈍性的微透鏡分離器分別分離微透鏡上下表面，然后采用顯微鑷取出微透鏡。患者術后常規用氟米龍滴眼液和左氧氟沙星滴眼液點眼。低中度近視患者術后氟米龍滴眼液6次/d，術后3d后減量至4次/d，術后7d后減量至3次/d，以后每周減量1次，用藥4wk；左氧氟沙星滴眼液4次/d，術后2wk停藥。高度近視患者氟米龍滴眼液6次/d，術后3d后減量至4次/d，術后2wk后減量至3次/d，術后4wk后減量至2次/d，術后6wk后減量至1次/d，用藥2mo；左氧氟沙星滴眼液4次/d，術后2wk停藥。

1.2.3術后隨訪觀察囑患者術后定期隨訪，術后1d，1wk，1、3、6mo，1a隨訪時進行裸眼視力、最佳矯正視力、眼壓、電腦驗光、主覺驗光、角膜地形圖等檢查。所有患者均在術后1mo利用Pentacam眼前節綜合分析系統測量中央角膜厚度，中央角膜厚度采用最薄點角膜厚度值，計算角膜切削差異值和切削偏差率。切削差異值為預估切削厚度與實際切削厚度的差值，其中預估切削厚度為系統軟件計算的理論切削值，實際切削厚度為術前中央角膜厚度與術后1mo中央角膜厚度的差值。切削差異率為切削差異值與預估切削厚度的比值。

2結果

2.1三組患者手術及術后視力情況所有患者均順利完成手術，術中及術后均無并發癥發生。術后1mo，100.0%(234/234)患者裸眼視力達0.8以上，98.3%(230/234)患者視力達1.0以上；低、中、高度近視組患者裸眼視力達1.0以上者分別占98.7%(77/78)、100.0%(78/78)、96.2%(75/78)，裸眼視力達1.2及以上者分別占79.5%(62/78)、71.8%(56/78)、64.1%(50/78)，裸眼視力達1.5及以上者分別占10.2%(8/78)、6.4%(5/78)、6.4%(5/78)，見圖1。所有患者術后1mo裸眼視力均達到術前最佳矯正視力。

圖1 三組患者術后1mo裸眼視力累計眼數百分比。

2.2三組患者手術前后等效球鏡度情況三組患者手術前后等效球鏡度比較，具有組間差異性和時間差異性，但無組間和時間交互效應(F組間=3.501，P組間=0.032；F時間=5.594，P時間=0.019；F交互=1.379，P交互=0.254)。低、中、高度近視組患者術后1mo等效球鏡度均值分別為+0.05、0.00、-0.07D，術后3mo等效球鏡度均值分別為+0.05、-0.07D、-0.18D，見表2。低、中度近視組患者術后1mo與術后3mo等效球鏡度差異均無統計學意義(t低度近視組=0.167，P低度近視組=0.868；t中度近視組=1.549，P中度近視組=0.125)；而高度近視組患者術后1mo與術后3mo等效球鏡度差異有統計學意義(t=2.289，P=0.025)。術后1mo，三組患者等效球鏡度差異無統計學意義(P>0.05)；術后3mo，低、中度近視組和中、高度近視組患者等效球鏡度差異均無統計學意義(P>0.05)，但低、高度近視組患者等效球鏡度差異有統計學意義(P<0.05)，見表2，與低度近視組相比，高度近視組患者屈光狀態更向近視方向偏移。

表2 三組患者手術前后等效球鏡度情況

2.3三組患者角膜切削差異術后1mo，所有患者平均角膜實際切削厚度為84.92±23.15μm，低于平均預估切削厚度(100.07±26.83μm)，差異有統計學意義(t=22.414，P<0.01)，切削差異值為15.15±10.34μm。低、中、高度近視組患者角膜實際切削厚度均低于各組角膜預估切削厚度，差異有統計學意義(t=9.99、14.85、11.28，均P<0.001)。三組患者切削差異值比較，差異有統計學意義(F=35.605，P<0.001)，高度近視組>中度近視組>低度近視組，中度近視組分別與低、高度近視組比較，差異均有統計學意義(t=5.13、-3.17，均P<0.05)，見表3。低、中、高度近視組患者切削差異率均值分別為0.126、0.157、0.161。線性回歸分析結果表明，術前所有患者等效球鏡度(平均-4.85±2.15D)與切削差異值之間具有直線回歸關系(Y=-2.2495X+3.9287，R2=0.1589)，等效球鏡度數越大，切削差異值越大(t=-6.620，P<0.001，圖2)。

表3 三組患者角膜切削差異

圖2 SMILE術前等效球鏡度與切削差異散點圖。

3討論

SMILE手術治療屈光不正的有效性、安全性以及可預測性已經得到了證實[3-4]，因其周切口小，角膜神經破壞較準分子激光原位角膜磨鑲術(LASIK)等術式減少，術后愈合時間短，患者術后的不適感及干眼癥也相對減輕[5]。而且SMILE手術是一種“無瓣”的角膜屈光手術，該術式有效地避免了角膜瓣相關并發癥，如角膜瓣破損、不完全角膜瓣、游離角膜瓣、角膜瓣皺褶、角膜瓣丟失等[6]。因此越來越多的患者已經將該術式作為矯正近視的首選術式。但是由于切削差異的存在，SMILE手術對角膜基質的切削厚度高于準分子激光手術，故而影響了其在部分中高度近視患者中的應用。

在臨床工作中，我們發現SMILE手術患者術后實際殘余角膜厚度高于預估殘余角膜厚度。本研究通過比較143例234眼SMILE手術患者術后1mo實際角膜切削厚度與術前預估角膜切削厚度的差異，發現角膜基質實際切削厚度比預估值低15.15±10.34μm。本研究結果與Luft等[7]、Reinstein等[8]及Wang等[9]研究結果相符。Reinstein等[8]采用Artemis高頻數字超聲觀察了行SMILE手術的37例70眼屈光不正患者(屈光度-2.25～-12.50D)術后3mo的切削差異，發現角膜基質實際切削厚度比預估值低8μm。Luft等[7]采用OCT觀察42眼患者術后1a的角膜基質減少量比術前預估的微透鏡厚度低18.7μm。Wang等[9]在中高度近視患者中行SMILE手術后發現角膜實際切削量比預估切削量低13.63μm。Reinstein等[8]認為這種切削差異可能與基質層生物力學的改變從而引起基質層的擴張相關，而Luft等[7]認為激光切削面的角膜細胞介導的創傷愈合反應可能是術后基質層增厚的原因之一。Liu等[10]通過共焦顯微鏡結合3D-OCT在體觀察到SMILE術后早期存在較低水平的創傷愈合反應。

采用SD-OCT測量中央角膜厚度，需要檢查醫師用系統自帶的標尺通過手動測量來監測角膜頂點到角膜后表面的垂直距離，該方法無法保證手術前后3D-OCT掃描的是同一層面，且檢查者的熟練程度以及其主觀性都有可能對結果的重復性造成一定影響[11]。既往研究認為A超是角膜厚度測量的“金標準”，但如果檢查者操作熟練程度不同，角膜可能受到不同程度的壓迫而影響測量值，且每次測量無法準確定位于同一點，而不同位置的角膜厚度本來就存在差異，故無法保證測量的準確性。本研究采用Pentacam眼前節綜合分析系統觀察SMILE手術前后中央角膜厚度的變化，該檢查方式有明確的注視目標，為非接觸性檢查，具有無創、安全、檢查耗時短的優點，可測量角膜任意一點的厚度，精確地定位角膜頂點及最薄點，在測量中央角膜厚度上具有更大的精確性及可重復性。本研究中，SMILE手術前后Pentacam測量均由本中心經培訓合格的操作者完成，且每一次Pentacam測量的QS值均達到OK視為測量合格。因此其測量結果用于探討SMILE手術的切削差異具有更多的優勢。

本研究發現，術前近視度數越高，切削差異越大，低、中、高度近視組患者切削差異分別為8.81±7.78、15.59±9.27、21.05±10.03μm。既往認為對于相同近視度數的患者，SMILE手術角膜基質的切削量較其他角膜屈光手術更多，故而限制了其在部分中高度近視患者中的應用。而從本研究的結果來看，不同程度近視患者行SMILE手術后均存在一定的切削差異，SMILE手術方式造成的角膜基質切削厚度的差異可能并沒有既往所認為的那么大。而且，SMILE手術的無瓣設計最大限度地保護了角膜生物力學結構的完整性。首先，此術式僅在角膜表面制作一弧長2～4mm的微小切口，保留了承載角膜生物力學強度最多的區域，避免對淺薄角膜板層基質的騷擾，使其與生物基質床共同發揮原有的抗張強度，抵抗眼壓的作用力。其次，SMILE手術中雖然角膜基質制作的微透鏡直徑多為6～6.5mm，多同準分子切削，但角膜帽的直徑與LASIK術中角膜瓣的直徑相比較小，且不需要增加過渡區的切削，較大程度地保留了周邊角膜膠原纖維的完整性，亦減少了手術對角膜生物力學強度的影響[12]。因此，我們認為對于中高度近視患者，可以考慮適當放寬手術適應證范圍，讓更多患者可以選擇SMILE這種微創、無瓣、安全及有效的手術方式來矯正屈光不正。

我國飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出手術規范專家共識(2018年)強調SMILE術后角膜中央殘留基質床建議至少280μm以上，術前應嚴格根據患者屈光度、中央角膜厚度、暗環境下瞳孔直徑等參數來設計欲取出的微透鏡厚度，以保持較小的角膜組織改變百分比(PTA<40%，PTA=(FT+tADT)/CCT，其中PTA表示組織改變百分比；FT表示角膜瓣厚度；AD表示切削深度；CCT表示術前中央角膜厚度)，從而維持穩定的角膜生物力學性能，提高遠期的安全性和穩定性[13-14]。但具體不同屈光狀態的患者術前角膜厚度可以放寬的程度還需進一步擴大樣本量來界定，但適當放寬手術適應證范圍的前提是確保手術的安全性、有效性及長期穩定性。

本研究中高度近視患者術后3mo時屈光度明顯向近視方向偏移，表明隨著術后時間的延長，高度近視患者的屈光度存在一定程度的回退。分析可能與高度近視患者術后剩余角膜基質床薄導致的角膜膨隆和擴張以及部分高度近視可能是病理性近視導致眼軸進行性延長有關[15]。高度近視患者行SMILE手術后的屈光回退問題還需更大樣本及更長時間的術后隨訪觀察。本研究隨訪至術后3mo，部分患者更遠期的隨訪資料不全，所有患者遠期的臨床效果均有待更大樣本量進一步觀察。

SMILE手術的角膜基質實際切削厚度低于預測切削厚度，且近視度數越高，切削差異越大。本研究中98.3%患者術后視力達1.0以上，表明盡管術前預估角膜切削厚度與術后實際角膜切削厚度之間存在差異，但并不影響手術的精確性。但是否可以考慮適當放寬對術前角膜厚度的要求，還需更大樣本以及更長期的臨床研究進一步證實。