中醫(yī)藥治療重癥社區(qū)獲得性肺炎概況

張康 張亞青 謝凱

【摘 要】 重癥肺炎是常見的呼吸系統(tǒng)危重疾病，病情進(jìn)展迅速，病死率高。近年來隨著抗生素的濫用，耐藥菌的出現(xiàn)，重癥肺炎的治療失敗率居高不下。中醫(yī)藥治療重癥肺炎具有一定的療效和優(yōu)勢(shì)，主要從臨床辨證分型、經(jīng)典方加減、經(jīng)驗(yàn)方、中藥注射液等方面進(jìn)行對(duì)中醫(yī)藥治療重癥肺炎的現(xiàn)狀進(jìn)行概述，顯示了中醫(yī)藥在緩解臨床癥狀，減輕炎癥反應(yīng)，減少機(jī)械通氣時(shí)間，改善預(yù)后等方面的積極作用。但是目前對(duì)于中醫(yī)藥干預(yù)重癥肺炎的研究主要是單一藥物治療，單一證型的研究，辨證分型、療效的判定缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn);且方法學(xué)質(zhì)量較低，影響研究結(jié)論的真實(shí)性和可靠性。文章對(duì)中醫(yī)藥治療重癥肺炎現(xiàn)狀進(jìn)行概述，為重癥肺炎的中醫(yī)藥治療及臨床研究提供參考。

【關(guān)鍵詞】 重癥肺炎;中醫(yī)藥;辨證論治

【中圖分類號(hào)】R563.1+9 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A ? ?【文章編號(hào)】1007-8517（2020）12-0068-05

Abstract：Severe pneumonia is a common severe respiratory disease，which progresses rapidly with high mortality.In recent years，with the abuse of antibiotics and the emergence of resistant bacteria，the treatment failure rate of severe pneumonia remains high.The treatment of severe pneumonia by traditional Chinese medicine has certain curative effect and advantages. The clinical research is mainly carried out from the aspects of syndrome differentiation，classic prescription addition and subtraction，self-preparation formula and traditional Chinese medicine injection，showing the positive effect of traditional Chinese medicine in relieving clinical symptoms，reducing inflammatory response，reducing mechanical ventilation time and improving prognosis.However，the current research on TCM intervention in severe pneumonia is mainly single drug therapy，single syndrome type research，syndrome differentiation and efficacy evaluation lack of unified standards.And the quality of methodology is low，which affects the authenticity and reliability of research conclusions.This paper summarizes the current situation of TCM treatment of severe pneumonia，and provides reference for TCM treatment of severe pneumonia and clinical research.In this paper，the current situation of the treatment of severe pneumonia by traditional Chinese medicine was summarized to provide reference for the treatment of severe pneumonia by traditional Chinese medicine.

Keywords：Severe Pneumonia;Traditional Chinese Medicine;Treatment Based on Syndrome

重癥社區(qū)獲得性肺炎（Severe Community Aquired Pneumonia，SCAP）是肺組織炎癥進(jìn)一步發(fā)展惡化，引起器官功能障礙甚至危及生命的常見呼吸系統(tǒng)危重病[1]。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，還有發(fā)展迅速，死亡率高，預(yù)后差的特點(diǎn)[2-4]。SCAP目前無統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)，2009年英國(guó)胸科學(xué)會(huì)（British Thoracic Society，BTS）強(qiáng)調(diào)了綜合評(píng)估在肺炎嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)中的作用，尤其是CURB65評(píng)分3分以上應(yīng)住院治療，4～5分考慮重癥監(jiān)護(hù)病房治療，但未明確提出SCAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2016年公布了SCAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療;②膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次/min;②氧合指數(shù)≤250 mmHg;③多肺葉浸潤(rùn);④意識(shí)障礙和（或）定向障礙;⑤血尿素氮>7.14 mmol/L;⑥收縮壓<90 mmHg，需要積極的液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷SCAP[6]。重癥肺炎患者易發(fā)生低氧血癥、呼吸衰竭、感染性休克，導(dǎo)致多臟器功能衰竭，積極有效的抗感染是治療關(guān)鍵[7-8]。盡管西醫(yī)治療手段不斷更新，但抗生素研制進(jìn)展緩慢，且多重耐藥菌越來越普遍，重癥肺炎死亡率仍然居高不下[9-10]。研究表明中醫(yī)藥有調(diào)節(jié)免疫、抗炎的作用[11]，中醫(yī)藥在輔助治療急危重癥上取得了較好的療效[12]。有研究報(bào)道重癥肺炎患者病原體與中醫(yī)證候之間的相關(guān)性[13-14]，也為重癥肺炎的中醫(yī)藥辨證治療提供了參考。臨床研究證明，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥治療重癥肺炎具有一定的療效[15-16]，文章就中醫(yī)藥在重癥肺炎診療中的運(yùn)用綜述如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

中國(guó)古代文獻(xiàn)無重癥肺炎病名的記載，根據(jù)其癥狀表現(xiàn)咳嗽，咳痰，發(fā)熱，胸悶，胸痛，屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫肺熱病”、“暴喘”范疇，是這些病癥發(fā)展的重癥階段。古代醫(yī)家將病因主要責(zé)之于兩個(gè)方面：一為正氣不足，一為毒邪內(nèi)犯。近代醫(yī)家通過對(duì)文獻(xiàn)的整理，對(duì)重癥肺炎的病因病機(jī)有了新的認(rèn)識(shí)。王海峰等[17]認(rèn)為重癥肺炎的病理因素以熱盛為主，正氣虛弱為其根本，兼有痰濁內(nèi)蘊(yùn)，若外感溫?zé)嵝岸荆瑒t易于傳變?nèi)肜铮瑹岫緝?nèi)攻，外邪、熱毒、痰濁相互搏結(jié)，以致痰熱壅盛，阻遏肺氣而發(fā)病。范鐵兵等[18]認(rèn)為重癥肺炎主要病理因素為外邪、熱毒、痰濁、血瘀、臟腑虧虛等，基本病機(jī)為熱毒壅肺、痰瘀阻滯、氣血虧虛，同時(shí)容易產(chǎn)生各種變證。

2 辨證分型

重癥肺炎病情危急、病機(jī)復(fù)雜，常常表現(xiàn)為數(shù)證兼夾[19]，合理的辨證分型對(duì)臨床治療具有積極的意義。李建生教授[20]認(rèn)為，重癥肺炎可分為痰熱壅肺證、痰濕阻肺證、熱陷心包證、邪陷正脫證;且證型常常兼見，證候嚴(yán)重而復(fù)雜，涉及虛、瘀、毒、腑實(shí)等。于小林等[21]通過因子分析得出，重癥肺炎初期邪實(shí)較重，證候以痰熱蘊(yùn)肺證、邪閉心包證及氣虛痰阻證，后期證候要點(diǎn)主要以陽(yáng)虛、氣虛、陰虛為主，常常表現(xiàn)為陰陽(yáng)俱虛。王海峰等[22]通過對(duì)原始文獻(xiàn)的分析整理，最終篩選出痰熱壅肺證、陰竭陽(yáng)脫證、肺熱腑實(shí)證、熱入心包證作為重癥肺炎的主要證型。余學(xué)慶等[23]通過對(duì)文獻(xiàn)的分析整理，將出現(xiàn)頻率最高的痰熱壅肺、風(fēng)熱犯肺、痰濕阻肺、肺陰虛定為肺炎中醫(yī)臨床的主要證型。

3 中醫(yī)治療

3.1 分型論治 陳嘉強(qiáng)[24]在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)重癥肺炎進(jìn)行辨證分型治療：氣營(yíng)兩燔，治以清營(yíng)解毒，清心開竅，方藥予以清營(yíng)湯加減;痰熱壅肺，治以清肺滌痰平喘，方藥以千金葦莖湯加味;邪毒內(nèi)陷，治以益氣固脫，回陽(yáng)救逆，方藥予參附湯加味。結(jié)果中醫(yī)辨證治療加西醫(yī)常規(guī)治療組有效率83.1%，單純西醫(yī)治療有效率72.1%，且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。張芳[25]在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上辨證分型：氣營(yíng)兩燔型，治以清營(yíng)解毒、清心開竅為原則，方選清營(yíng)湯加減;邪毒內(nèi)陷型，治以回陽(yáng)救逆、益氣固脫，予參附湯加減治療;痰熱壅肺型，治以清肺滌痰平喘，予千金葦莖湯加減治療。通過對(duì)50例受試者進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示西醫(yī)治療基礎(chǔ)上給予中醫(yī)辨證治療重癥肺炎，可以有效縮短患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用，且不良反應(yīng)少。王秀娟等[26]通過中醫(yī)辨證調(diào)節(jié)患者胃腸道功能治療重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），辨證分型如下：邪熱壅肺，腑氣不通，麻杏石甘湯合承氣湯加減;濕熱內(nèi)蘊(yùn)，胃腸積滯，茵陳蒿湯加減;脾胃氣虛，中氣下陷，參苓白術(shù)散合補(bǔ)中益氣湯加減;熱盛津傷，燥結(jié)陰虧，增液承氣湯加減。結(jié)果顯示調(diào)理腸道類中藥能夠抑制重癥肺炎合并ARDS患者炎癥反應(yīng)，降低病死率。

楊吉榮[27]在西醫(yī)抗感染治療基礎(chǔ)上辨證給予中藥：毒熱壅肺證治以清熱解毒、宣肺平喘，予麻杏甘石湯;氣營(yíng)兩燔證治以清氣涼營(yíng)，予清營(yíng)湯;毒熱內(nèi)陷證治以清熱解毒、益氣固脫，予自擬方加減;陰竭陽(yáng)脫證治以回陽(yáng)固脫、益氣養(yǎng)陰，給予生脈散合四逆湯加減。治療7d后發(fā)現(xiàn)，抗感染基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥治療重癥肺炎，起效時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯縮短。蔣勁柏等[28]治療基礎(chǔ)上輔以中醫(yī)藥辨證給藥，痰熱壅肺型予千金葦莖湯加減;毒熱壅肺型予麻杏石甘湯加減，觀察后發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥組血清PCT、CRP、PSI等級(jí)評(píng)分等方面下降明顯。

3.2 經(jīng)典方 孟繁甦等[29]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用宣白承氣湯治療重癥肺炎，發(fā)現(xiàn)治療組總有效率、ICU轉(zhuǎn)出率、動(dòng)脈血乳酸含量、CPIS及APACHEⅡ評(píng)分、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間低于對(duì)照組，證實(shí)了宣白承氣湯治療重癥肺炎療效確切，且安全性較高。林桂儀等[30]使用千金葦莖湯加味聯(lián)合西醫(yī)治療用于接受機(jī)械通氣的重癥肺炎患者，可明顯改善患者通氣情況，緩解臨床癥狀，減少機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間，提高撤機(jī)成功率。何豐華等[31]給予重癥肺炎患者鼻飼麻杏石甘湯，發(fā)現(xiàn)可以進(jìn)一步降低乳酸含量、APACHEⅡ及CPIS評(píng)分，提高氧合指數(shù)。陸益民等[32]發(fā)現(xiàn)白虎人參湯聯(lián)合復(fù)方薤白膠囊可有效改善重癥肺炎患者高熱癥狀。

3.3 經(jīng)驗(yàn)方 奚肇慶等[33]采用清肺泄?jié)岱ㄖ委熤匕Y肺炎伴高熱患者，方選自擬方聯(lián)合復(fù)方薤白膠囊，治療7d后發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥對(duì)重癥肺炎伴高熱有較好的退熱效果。沈貴洪等[34]通過一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)清肺保元湯聯(lián)合西藥治療重癥肺炎患者，其可有效改善患者臨床癥狀，同時(shí)抑制IFN-γ和IL-2及IL-6過度分泌而緩解其炎癥反應(yīng)。張勇[35]等發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)氣益肺湯對(duì)重癥肺炎伴機(jī)械通氣患者有積極的脫機(jī)療效。于大興等[36]發(fā)現(xiàn)清化方加減可抑制重癥肺炎患者炎癥反應(yīng)、改善氧合指數(shù)、改善組織灌注，早期使用可改善患者預(yù)后。鄒素昭等[37]使用保金立甦湯治療重癥肺炎發(fā)現(xiàn)，可提高重癥肺炎的臨床療效，進(jìn)一步降低患者血PCT、CRP水平，改善臨床癥狀，改善預(yù)后。

3.4 中藥注射液 白云萍等[38]通過Meta發(fā)現(xiàn)，血必凈可有效改善重癥肺炎患者氧合指數(shù)、APACHEⅡ評(píng)分，降低機(jī)械通氣時(shí)間和入住ICU時(shí)間，且不良反應(yīng)較少，但納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量較低，還需要更多的高質(zhì)量臨床研究來予以進(jìn)一步證實(shí)。張麗麗等[39]發(fā)現(xiàn)，喜炎平對(duì)瘀熱蘊(yùn)毒證及痰熱閉肺證重癥肺炎患者有較好的臨床療效。滕寅等[40]發(fā)現(xiàn)血必凈注射液可有效降低患者炎癥水平并增強(qiáng)患者免疫力;張煒等[41]通過薈萃分析得出痰熱清注射液對(duì)重癥肺炎具有良好的治療效果，且安全性較高，但因納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量較低，結(jié)果需要進(jìn)一步驗(yàn)證。夏雷風(fēng)等[42]通過臨床試驗(yàn)結(jié)果表明：早期參附注射液聯(lián)合炎琥寧治療重癥肺炎可明顯提高臨床療效，改善臨床癥狀，控制感染，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)病情恢復(fù)，并且可以改善患者凝血狀態(tài)，預(yù)防彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的發(fā)生。

4 小結(jié)

重癥肺炎發(fā)展迅速，死亡率高，可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，加重醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。合理選用抗菌藥物是西醫(yī)治療的重要原則。然而近年來隨著人口結(jié)構(gòu)的老齡化，抗生素濫用的存在，細(xì)菌的廣泛耐藥已嚴(yán)重威脅著人類的健康，雖然西醫(yī)新的治療策略不斷出現(xiàn)，但其治療失敗率、病死率仍居高不下。中醫(yī)藥在治療重癥肺炎方面有較好的效果，研究表明，中醫(yī)藥治療重癥肺炎，在緩解臨床癥狀，減輕炎癥反應(yīng)，減少機(jī)械通氣時(shí)間，改善預(yù)后等方面，均具有較好的效果。但是目前對(duì)于中醫(yī)藥干預(yù)重癥CAP的研究主要是單一藥物治療，單一證型的研究，辨證分型缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)臨床用藥的指導(dǎo)價(jià)值較低，且療效的判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，方法學(xué)質(zhì)量較低，影響研究結(jié)論的真實(shí)性和可靠性[20，43-44]。因此，如何對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)科學(xué)、合理地進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，是目前亟待解決的關(guān)鍵問題。今后的研究方向當(dāng)進(jìn)行大樣本、高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)，選取諸如臨床穩(wěn)定時(shí)間、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、CURB65評(píng)分等作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[45]，更加客觀全面的評(píng)價(jià)中西醫(yī)結(jié)合治療重癥肺炎的臨床療效，建立重癥肺炎中西醫(yī)結(jié)合治療方案，進(jìn)一步減少重癥肺炎臨床治療失敗率。參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2020-03-02 編輯：程鵬飛）