“通因通用”法論治原發性遺尿經驗探析

孔羅巍 董海淵 彭曉鵬

【摘 要】 丁世霖副主任醫師臨證辨治原發性遺尿，著眼于發病從5歲小兒開始的特點，明晰該年齡階段發病的病因病機，重視病程長久，動態觀察隨病情發展給病因病機帶來的變化，在補脾腎安心神治其本的同時，用通因通因之法，活血化瘀以治其標，臨床效果顯著，并舉典型案例以驗證。

【關鍵詞】 補脾腎安心神化瘀法;通因通因;原發性遺尿;臨床經驗

【中圖分類號】R277.5 ? 【文獻標志碼】 A ? ?【文章編號】1007-8517（2020）12-0077-04

遺尿癥的診斷標準不一，我國的診斷標準主要是采用國際兒童尿控協會的制定：5～10歲兒童每月至少2次以上;大于10歲者每月至少1次在不合適的時間和地點發生正常的排尿，即遺尿患兒睡眠時排尿在床上;尿量可以將床單濕透，通常不會因尿濕而醒來;有遺傳傾向[1]。原發性遺尿癥（PNE）是指尿床從嬰兒期延續而來，從未有過6個月以上的不尿床期，并且排除先天性疾病、泌尿系感染、神經肌肉疾病等繼發性因素，即為原發性遺尿癥。國外調查數據分析[2]，約有16.12%～22.32%的兒童患有此病;亞洲地區學齡前兒童遺尿癥發病率高達21.0%～27.8%，學齡兒童為6.9%～11.2%;在青少年和大學生中的發生率0.55～1.0%[3]。由于大多數遺尿癥可自愈，因此導致了醫生和家長對遺尿癥的危害重視不足，而使患兒可能失去最佳的治療時機，甚至延續終身[4]。遺尿癥會導致患兒產生自卑、焦慮心理，社會適應能力比同齡人差，出現較嚴重的精神心理問題，可持續到成人期[5]，甚至影響成年后出現不育癥、不孕癥等[6]。有調查顯示，PNE患兒心理疾病的發生率較正常兒童高4.3倍[7]，遺尿癥患兒較一般兒童的自我意識水平低下[8]，有些認為情感性精神障礙與遺尿癥之間存在明顯的相關性，甚至將幼年遺尿看作是情感性精神障礙的一個素質標志[9]。

目前對原發性遺尿癥的診斷主要依據病史、臨床表現及必要的輔助檢查對遺尿癥進行鑒別診斷[10]，常用的治療方法有行為治療、遺尿警鈴、喚醒訓練、心理治療、藥物治療、生物反饋治療、神經調節治療、肉毒桿菌毒素注射治療、手術治療等[11];遺尿警鈴和去氨加壓素是原發性遺尿的一線治療方法，但遺尿警鈴需要尿濕感應器和家長喚醒，容易打擾患兒和家長睡眠，治療周期長，往往需要8周或以上時間[12]，冬天寒冷天氣操作更加困難，是治療失敗的獨立危險因素[13]，去氨加壓素會出現腹部不適、惡心、頭痛和鼻出血等不良反應，且20%～60%的兒童對治療無反應或對去氨加壓素耐藥[14]。這些治療方法與中藥治療相比，存在周期長、操作困難、不利于長期持續治療等缺點。

丁世霖副主任醫師認為本病與心、脾、腎臟腑功能失調有關;小兒臟腑嬌嫩，脾常不足，腎常虛;腎主先天之本，腎與膀胱相表里，主司二便，脾乃后天之本，心主神;其發病責之心、脾、腎，以脾腎兩虛為本，心不藏神血瘀為標。丁世霖副主任醫師認為應順應其發病特點，針對性從病理產物的標癥入手，兼顧治病求本，標本同治，以補脾腎安心神化瘀之法，在補益先天、后天的同時，安心神化血瘀，以恢復身體正常的機能。

1 辨因析源，辨病識本

關于遺尿，祖國醫學在很早就有記載，《黃帝內經太素·臟腑之一·臟腑氣液》最早提出“膀胱不約為遺溺”;漢代張仲景《傷寒論》中提出“遺溺”的新病名：“口不仁面垢，譫語遺尿”，至此首見遺尿病名。金元四大家之一的劉完素在《幼科釋謎》中又云：“遺尿不禁者，為冷……腎與膀胱俱虛而冷氣成之，故不能制于水。出而不禁，謂之遺尿;睡中自出者，名尿床”，至此可見“尿床”病名。清代《類證治裁》云“大抵遺溺失禁，由肺腎膀胱氣虛”并根據不同證候提出主方用藥加減;《幼幼集成》曰：“睡中自出者謂之尿床，此皆腎與膀胱虛也”;綜上所述，歷代醫家對遺尿癥有自己獨特的理解與體會，為后世醫家對遺尿癥的認識與治療奠定了良好的基礎。現代醫家從心腎入手治療本病，如倪老多以補中益氣湯合交通心腎之藥治之，以達交通心腎、安神固攝之功[15];閻兆君[16]藥用醒神強志方;有從脾腎入手治療，如張世卿[17]用桑螵蛸散合縮泉丸加減，培元固本，溫補腎陽，培元益氣，固澀小便;刁本恕[18]言小兒“腎氣未充”，當以“后天補先天”，治須“內外合治、灸藥并用”也。有從心入手治療，如黃建業[19]應用益氣養心、清心安神、滋補心腎之法辨證論治。丁世霖副主任醫師借鑒古今醫家見解，參考秦國政教授“通因通用”法治療遺精經驗，總結個人臨床經驗認為，本病病位在心、脾、腎，病因病機為脾腎兩虛，心不藏神，氣血瘀結所致。小兒臟腑嬌嫩，尤以肺、脾、腎三臟最為突顯，即肺常不足、脾常不足、腎常虛。腎主先天之本，先天稟賦不足致腎常虛。又膀胱與腎相表里，司二便。若稟賦不足，腎氣虛弱，無以溫養，則致虛寒內生，固攝無力，遺尿自生。脾乃后天之本，氣血生化之源，主升清，有運化水谷、運化水液的作用。脾陽虛弱，溫煦無力，則寒從中生，運化無權，水液代謝失常，可見遺尿。脾氣虛弱，脾主升清功能失常，氣機趨下，降多升少，導致遺尿反復纏綿難愈。心為君主之官，主神明，是人體及精神思維活動的主宰，然遺尿乃睡中所作，不論是夢中尿床或睡不醒尿床，為心竅受閉、心神不得外出、神明被擾之證[20-21];腎、脾、心功能失常，導致出現遺尿假“通”之癥。先天稟賦不足，腎氣不充，精血虧乏則腎失濡養，以致腎之陰陽失衡，或致沖任失調使經脈氣血循行不暢、氣滯血瘀;心主血脈，心不藏神，加之遺尿患兒害羞、自卑等負面心理，情志抑郁不暢，致使氣血運行失調，氣滯血瘀;故本病以脾腎不足為本，是遺尿發生的根本原因;心不藏神，氣滯血瘀既是病因，也是疾病發展到一定階段的病理產物;標本相互作用，導致本病的發生發展，病情復雜，給治療帶來困難。

2 晰曉本源，析證施治

丁世霖副主任醫師結合其病因病機，認為原發性遺尿多由脾腎兩虛，心不藏神，氣血瘀結所致。小兒臟腑嬌嫩，脾常不足、腎常虛;《靈樞》中有“虛則遺溺，遺溺則補之”的記載，認為其病因在于先天稟賦不足，素體虛弱，故有腎氣不足，致下焦虛寒，腎與膀胱氣化功能失利，閉藏失司，水道無權衡治節，而引發遺尿。腎常虛，腎者，先天之本也，開竅于耳及二陰，司二便;膀胱者，水液藏泄之官，司氣化之權，通過腎的氣化作用，約束著膀胱開合，二者互為表里。先天稟賦不足、腎氣不充，后天臟器發育遲滯，水液閉藏疏泄無節，不能約束水道，發為遺尿。腎主水，小兒“腎常虛”，氣化功能紊亂，體內津液代謝失衡，遺尿即是其中表現之一。《本草思辨錄》曰：“金生于土，土不溫者上必上虛，而上虛不能制下……遺尿小便數者下虛也，皆由于中之不溫也”。脾者，后天之本，主運化水液，為水液升降輸布的樞紐;脾開竅于口，若飲食失宜，如恣食生冷則易損傷脾陽。脾陽虛弱，溫煦無力，則寒從中生，運化無權，水液代謝失常，可見遺尿。脾為水之制，脾氣虛，氣化失司，脾氣失運，水液不能正常輸布，濕濁蒙蔽清竅，夜間陽氣入陰，脾氣更虛，小兒夜間昏睡不易清醒，小便自遺。脾本是后天之本，氣血生化之源，主升清，具有運化水谷、運化水液的作用;長期飲食無節，脾氣虛弱，脾主升清功能失常，氣機趨下，降多升少，遺尿反復纏綿難愈。腎與脾在生理上相互資生，相互促進，相互依存。腎“受五臟六腑之精而藏之”，“其主脾也”，為何？其一是脾胃化生的水谷精微是腎中所藏后天之精的主要來源，其二是腎主水的功能受制于脾的運化水液功能。脾腎位于位居人身樞要，脾腎二臟，相互作用;腎主水，脾化濕，二者共同參與體內的水液代謝;脾陽賴腎陽溫煦而運化，腎精得脾所運化的水谷精微而充盛，脾所散之精與腎所藏之精兩精相融為一體，脾胃運化水谷之精，必須下注于腎，腎精充盛則又必須化氣上行，激發臟腑的功能活動。如腎陽不足，不能溫煦脾陽，則脾運華水谷精微功能失常，濕困中州，阻礙氣機，水液代謝失常;脾陽久虛，則易損及腎陽，陰寒內盛，氣化不利，津液輸布失常，發為遺尿。故先天、后天不足，脾腎兩虛是遺尿發生之本。通過補益脾腎，促進身體機能的恢復，激發五臟六腑的功能;脾氣盛，脾運化功能恢復，則后天之精反哺先天，腎中精氣充足，則促進機體生長發育、生殖、主水、主納氣、主骨生髓等功能，此為治本;常用藥物有：熟地、山藥、牛膝、枸杞子、山萸肉、杜仲、五味子、巴戟天、肉蓯蓉、小茴香、楮實子等。

《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官，神明出焉”;明·張介賓在《類經·臟象類》中說：“心為一身之主，稟虛靈而含造化，具一理而應萬機，臟腑百骸，唯所是命，聰明智慧，莫不由是，故曰神明出焉。”人的精神、思維、情緒，雖分屬于五臟，仍總歸于心主神明的功能。心主神明功能失常，因心神不明，水火不濟，夜夢紛紜，夢中尿床，或欲醒而不能，小便自遺;故通過安其心神，以治其標。常用藥物有：茯苓、茯神、遠志、石菖蒲、五味子、益智仁、酸棗仁等。瘀血阻滯氣機，氣機不利，則水液不循常道，氣為陽，血屬陰，入暮則陰氣加重，同氣相求，故出現遺尿;患兒先天后天不足，氣血乏源;因遺尿帶來社會、家庭的壓力，使患兒產生自卑心理，氣郁則氣機不暢，氣滯血瘀;心主血脈，然心不藏神，心主神明功能失調，亦會加重全身血瘀狀態;通過活血化瘀，屬通因通治之法，可使全身氣血通暢，氣機條達，則水液循其道。常用藥物有：紅花、枳殼、桃仁、當歸、牛膝、川芎、柴胡、赤芍、桔梗等。

3 略案舉隅，佐雍得嘗

患者張某，男，22歲，2018年8月20日初診。遺尿16年。患者自述從6歲開始，每月遺尿三次;夜晚睡眠深，難喚醒，白天小便正常，大便調;未受過外傷。16年來羞于看病，性格內向，言語聲低氣怯，形體偏瘦。舌淡邊有齒痕，苔白，脈沉澀。無遺尿家族史;查體：腰骶部、外生殖器未見明顯異常。實驗室檢查：尿常規：（-）;泌尿系B超：未見明顯異常;腰骶部影像學檢查：未見明顯異常。中醫診斷：遺尿（脾腎兩虛，心不藏神，氣滯血瘀）。擬用還少丹合血府逐瘀湯加減，方藥組成：熟地黃15 g，山藥15 g，懷牛膝15 g，枸杞子15 g，山萸肉15 g，茯苓30 g，炒杜仲30 g，炙遠志30 g，五味子30 g，石菖蒲30 g，楮實子30 g，小茴香30 g，巴戟天30 g，肉蓯蓉30 g，桃仁12 g，紅花15 g，當歸15 g，川芎15 g，桔梗15 g，赤芍15 g，柴胡10 g，枳殼15 g，炙甘草10 g。7劑，水煎服，150 mL/次，1劑/日，飯后早、中、晚分3次溫服。2018年8月27日二診：患者病史同前，服藥后無明顯不適，納可，睡眠深，服藥一周未見遺尿，患者信心增加。舌淡，舌邊齒痕不明顯，苔薄白，脈沉澀。繼予上方。14劑，水煎服，150 mL/次，1劑/日，飯后早、中、晚分3次溫服。患者服藥3周內遺尿1次。患者堅持服藥2個月，期間患者出差，托其姐姐拿藥，其姐姐代訴，患者未再遺尿。囑患者加強鍛煉，避風寒、調情志、不適隨診，避免病情反復。

按：本病患者多從小兒開始，小兒臟腑嬌嫩，脾常不足，腎常虛;身體機能生長發育有賴于腎之先天和脾胃之后天的充實;患者先天稟賦不足，或飲食不節、或受外邪，后天失養，五臟六腑機能受損，氣血乏源，心神不充，情志抑郁，患病日久，氣滯血瘀;治療上標本兼治，以通因通因之法，方用還少丹合血府逐瘀湯加減，根據病癥辨證施治;方中熟地、山藥、牛膝、枸杞子、山萸肉、杜仲、五味子、巴戟天、肉蓯蓉、小茴香、楮實子補脾益腎;茯苓、茯神、遠志、石菖蒲、五味子、益智仁、酸棗仁養血寧心安神;紅花、枳殼、桃仁、當歸、牛膝、川芎、柴胡、赤芍、桔梗活血化瘀，條暢氣機;全方共奏補脾益腎、養心安神、活血化瘀之效，標本兼治，使后天之精充足，反滋先天，促進身體機能恢復;心神得安，神明出，五臟六腑有所主;氣血通暢調達，水液循其道，開闔有度，從而遺尿得止，取得良好療效。

4 小結

遺尿有獨特的發病群體和發病年齡，臨床要著眼于小兒之體稚陰稚陽、肺脾不足、腎常虛的生理病理特點，先天不足是遺尿發病的根本原因，治療要以后天養先天為本，同時要重視家庭和社會帶給患兒的心理壓力，氣滯血瘀，瘀血不僅是病理產物，也成為難治、久治不愈的病因，所以治療時要以“通因通用”之法理氣活血化瘀為標。以中醫藥治療本病，臨床療效顯著，且費用低，無副作用，患者身心健康、生活質量可得到明顯提高，一隅之見，以供參考。參考文獻

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（收稿日期：2020-02-30 編輯：程鵬飛）