缺血性中風的復合病機特征及復方治療經驗探析

隆艷花 周德生

【摘 要】 文章對缺血性中風復合病機特征進行理論探討，正虛為本，多種病理因素相互雜合為其病變特點，本虛標實。這一病機決定了治療上單用一方、一法難取得良效，需用復方治療。復方治療抓住不同的點面發揮作用，以中風通絡丸為例進行闡述，抓住主要矛盾的同時，兼顧次要矛盾，補虛與祛邪并用，達到顧此兼彼，方可奏效。

【關鍵詞】 復合病機;復方;中風通絡丸;缺血性中風

【中圖分類號】R249.2/.7 ? 【文獻標志碼】 A ? ?【文章編號】1007-8517（2020）12-0097-05

Abstract：this paper makes a theoretical discussion on the characteristics of the compound pathogenesis of ischemic stroke. This pathogenesis determines that it is difficult to achieve good results with only one prescription and one method，so it is necessary to use compound treatment. Compound treatment plays a role in different points，taking Zhongfeng Tongluo Pill as an example，grasping the principal contradiction，taking into account the secondary contradiction，tonifying deficiency and dispelling evil，so as to take care of one and the other.

Keywords：Compound Pathogenesis; Compound; Zhongfeng Tongluo Pill; Ischemic Stroke

缺血性中風相當于西醫學的腦梗死，是各種原因引起腦血流運行障礙導致腦組織缺血缺氧壞死或軟化，出現相應神經功能缺損的癥狀和體征，臨床表現為肢體、語言、認知等功能障礙的疾病，嚴重影響患者的生命質量[1]。病機是中醫學整體觀念、辨證論治實施切入的要點，復合病機是虛、風、痰、瘀、火、氣等病理因素兼夾、雜合、轉化致病，具有多種病機交互的特征[2]，是慢性復雜疾病的常見病機形式，具有復雜的致病特點，在辨證論治中能從多層次網狀結構中探尋病機因果、主次、兼雜、復合等轉化模式，從紛繁復雜的病機中整合共性、特性病機，針對具體癥狀及舌脈象將疾病進行從屬歸類，從而執簡馭繁，有針對性的組合用藥。缺血性中風屬于內科復雜疾病，病機以虛為本，實邪阻滯腦絡為標，以氣虛兼有其他正氣衰虛為本，以風、痰、瘀、火、氣等為標[3]，治療當補虛、祛邪之法并行，以組方、復方合用為妙。

1 正虛為中風之本，邪實為中風之標，正邪虛實復合為病

中風病發病急驟，可見神昏失語，病后可留有半身偏枯不用，其發病原因諸多，正氣虧虛，邪氣入中，并與體質、飲食、情志等相關。中風病多因內傷為基礎，風、痰、瘀、火、氣共同致病，其致病之本為氣、血、精、津液等衰少，肝腎不足，正氣虧虛。

1.1 正虛為始動因素 《靈樞·刺節真邪》言：“虛邪偏客于身半，其入深，內居榮衛，榮衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯。”指出正氣不足，榮衛虛弱，外邪入中，引發中風，虛著，中風之關鍵也。古人多有“人過半百其氣衰”的論述，元氣虧損，氣虛血瘀，瘀血阻絡則半身不遂，氣虛者，中風之屬耶。《諸病源候論·偏風候》云：“風偏枯者，由血氣偏虛，則腠理開，……，脾胃氣弱，血氣偏虛，為風邪所乘故也。”提出脾胃虛弱、氣血虧虛是中風之關鍵病機。氣能溫煦，血能濡養，氣虛失運，血虛不榮，氣血虧虛，則筋脈失養，則見典型中風之癥，故缺血性中風以虛為重。

因“虛”中風，有氣、血、陰、陽虛之別，兩虛相兼之為病者多見，多虛致病又有主次之分。“人過四十其氣過半”，中風者，中老年人多見，由于臟腑功能日趨低下，氣血虧虛，陰精漸耗，陰血不足，終致肝腎陰虛，肝陽偏亢，肝風內動，上則清竅失養，神機失用;下則筋脈失榮，半身不遂。陰是氣的構成元素之一，陰陽相合方有氣，津液足方能化氣，津虛則氣少，氣少則津行障礙，阻滯氣機。肝腎陰虛，肝陽上亢，肝氣橫逆犯脾胃，脾胃運化失常，后天水谷生化不足，導致氣血虧虛，加之現代人們生活作息無規律，勞神過度、暗耗心血，也可致氣血不足。《景岳全書》云：“陰虧于前，而陽損于后，陰陷于下，而陽泛于上，以致陰陽相失……猝然仆倒。”可見由于肝腎陰虛在先，后可陰損及陽，終致陰陽兩虛。在缺血中風病的過程中氣血虧虛往往伴隨著肝腎陰虛，肝陽上亢。中風之為病，病程日久，久病必虛，中風后期者可見氣血陰陽俱虛，故中風之病機，從虛論治氣血或氣陰虧虛為主，兼有其他正氣的虧虛，以氣虛為始，陰虛陽亢兼夾，繼而氣血陰陽俱虛。

1.2 邪氣內生，兼夾轉換，交互為病 正虛者，實邪易內生、易外侵機體致病，邪氣內生，虛實夾雜，諸邪交互發為中風。俗語曰：“人食五谷，變生百病”又有“肥貴人，高粱之疾也”之說，肥甘厚味乃邪氣內生之基，易傷脾胃，運化失職，水濕內停而成痰;又飲食內停而積熱，煉液成痰熱內積[4]。內生邪氣有先后主次多層次之分，在中風發病中各種內邪互為因果，多種實邪交互混雜。瘀血內生阻滯腦絡，上蒙清竅，皆有脾虛、肝郁、腎虛、氣血不足之因也;陰虛陽亢，肝木乘脾，致脾虛運化失常，水液停駐，痰濕內生，肝火灼之則成痰熱，肝風兼夾痰熱游竄于經絡之間，上行于腦絡，蒙蔽清竅，發為中風。故中風之虛主要歸咎于氣血虧虛，中風之實主要責之于瘀血、痰熱、痰瘀互結。

中醫“審證求機”以求其本，中風病邪兼夾轉換，形成復合病機。沈光茂[5]提出缺血性中風之病機當以氣虛為本、痰濁阻滯腦絡為其標，痰濁停脈久而為瘀血，痰瘀互結為其主要病理產物。但痰瘀互結的同時氣虛的病機沒有消失，仍存在于發病過程中，這時病機屬于痰瘀互結兼夾著氣虛。《丹溪心法》云：“中風大率血虛有痰，治痰為先，……”，從治療中也能看出在中風病中痰虛兼夾共同為病。痰既是病理產物又是病理因素，其性流動，可隨氣血無處不到，流注四肢經絡，痰邪黏膩之性易阻塞成塊，阻滯血管脈道，致脈絡瘀阻。缺血性中風兼證常常可見，比如風邪致病，常夾痰、夾火、夾濕、夾驚等;瘀血致病又可與陰虛、陰虛陽亢、火熱、氣滯相兼為患。氣虛可致瘀，氣虛可生痰，可直接影響絡中氣血運行，致局部絡脈血滯為瘀。痰濁、瘀血阻滯脈道，致使氣機運行不暢，亦可加重氣虛。對中風患者而言，虛、痰、瘀三者相互影響，兼夾轉換，共同致病。

《血證論》云：“須知痰水之壅，由于瘀血使然。”痰瘀轉化，互為因果，痰瘀互結，停于脈絡，膠著難耐，阻滯氣血運行之道，癲頂失養，實邪滋生，虛實兼夾，蒙蔽清竅或清竅失養。瘀血亦可以化為痰飲，如瘀血病久則生內熱，瘀熱化毒，傷陰化燥，腎陰虛衰，陰損及陽，腎陽氣化無力，津液聚而成痰。氣虛無力行血而致瘀血內停，當瘀血阻塞腦脈時，即引起腦絡不暢，腦脈閉阻發為中風。痰濕易阻氣機升降，致使津血輸布失常，則痰濕更盛，瘀血內生，內生新邪和原有病邪轉換兼夾，形成復雜的病因因素。無形之痰又易與風邪相合，乘虛入中，痹阻氣血，形成風痰阻絡證。缺血性中風以正虛為始，可兼夾實邪，以復雜病證多見，《傷寒論》提出“合病、并病”之概念，歷代醫家對復合病機多有研究，同時現代周仲瑛教授提出“復合病機轉化”理論[4]，縱橫古今，結合臨床復雜病癥，認為缺血性中風者當以虛（氣虛、陰虛）為始，風、火、痰、瘀貫穿始終，而正虛、實邪以多層次、多病因、多病位復合交互為病。

2 病程變化，諸邪互為因果，虛實相互消長

病邪在一定條件下相互轉化，缺血性中風病程長，從元氣論的角度，中醫注重機體的整體、分化、相互作用與內在矛盾。朱丹溪提出“濕土生痰，痰生熱，熱生風”，指出了病機的轉化。無論是病邪從化還是轉化，病邪的“因”與“果”均共同存在，因果夾雜，轉化消長，虛實混雜，進而形成復合病機，比如痰瘀不是單純的痰和瘀，常常在轉化的過程出現痰瘀互結的復雜病機。久病成瘀，瘀久化熱，熱久必生火，病機轉化引起疾病變化多端。《臨證指南醫案》提出，“經年累月久痛，寒必化熱，故六氣皆從火化”，年老體虛，易寒易熱，寒入血脈則攣縮拘急，血液凝滯不暢，聚而為痰，痰郁久化熱而生風。清代名醫尤在涇指出“內風之氣，多從熱化”，又有“熱極生風”一說，可見古人在認識上也注意到風與熱的轉化關系，在《內經》亦有明確指出“風淫于內，治以辛涼”之說，認為風夾熱邪集聚在體內，治療當配以辛涼清熱之藥。病邪虛實轉化為常見，邪實可加重機體氣虛，如痰阻濕停，影響脾的正常運化功能則氣的生成不足，實邪與氣虛兼夾存在，標掩其本，故復合病機復雜化得辨其病機之本。《玉機微義》云：“血注之于脈，充則實，少則澀”，陰津虧耗，血脈不充，血行不利，澀滯不暢，可導致瘀血阻滯，反之，瘀血停聚體內，氣機升降不利，津液輸布失常，陰津虧耗，亦可形成陰虛之證。

綜上所述，缺血性中風以氣虛兼有肝腎陰虛等正氣不足為本，風、火、痰、瘀等多種致病因素相互搏擊為其標，在疾病的過程病邪錯綜復雜，復合為患是其特征，且貫穿于缺血性中風發病、發展的始終。

3 復方以治，重復用藥，精簡相宜

3.1 復雜病機決定復方治病 缺血性中風病因雜多，病性復雜，病證繁多，病機復合，多種因素常互相致病，形成難治的復雜病證。由于疾病的錯綜復雜，治療上單一方藥難以取得良好療效，而復方治法就是針對其疾病錯綜復雜的病機特點，幾種法則同時應用的復合治療，組合運用兩種以上的治法，以求相互為用，增強療效。當代國醫大家裘沛然教授[6]指出：“兼備法并不是一個雜湊的方法，其處方既寓有巧思，而配伍又極其精密，……。”故復方不是簡單的藥物疊加，是臨床療效的復雜整體，具有多成分、多種作用機制、多層次等優勢，在治療上抓住關鍵病機，分清主次，統籌全局，隨證用藥。

3.2 復方概念 復方最早源于《素問》之“重方”。《傷寒明理藥方論》“七方”云：“制方之用，大、小、緩、急、奇、偶、復是也。”劉完素認為復方指二三方相合之復方和分量勻同之復方。據古籍記載：“兩證并見，則兩方合用;數證并見，則化合數方而為一方也…又有本方之外，另加藥品…病之繁重者，藥亦繁重也。”根據以上所述，可以將復方的含義概括為二方或數方合用或某方的加味用于治療復雜病情的方劑。

3.3 復方配伍的原則 大方復方藥味繁多，看似雜亂無序，實則其配方遵循一定的規律和原則，中藥復方由多種有效成分組成，具有多種藥理作用，通過多種途徑來治療疾病。中醫遣方用藥多根據《內經》的君、臣、佐、使的原則，故有“君一臣二”“君一臣三佐五”“君一臣三佐九”等形式。而復方打破了這種傳統的配伍方式，君藥可由一味或兩味藥組成，臣藥和佐藥也可由多個藥物組成，但復方仍然是在辨證基礎上選擇藥物，嚴格規定劑量與比例，并不是多藥簡單堆砌而成，各藥物在作用上相輔相成，共同組成一個協調的整體。缺血性中風以風、火、痰、瘀、虛為病機，單用一方難以達到祛風、平肝、豁痰、祛瘀、補益效果，臨床常以合方加減組成新的復方以達上述功效。

3.3.1 主次有序，法隨證立，方隨法出 《蘭臺軌范·序》中講到：“一病必有主方，一方必有主藥。”在多種病癥或病因存在的情況下，要分清疾病的主要矛盾和次要矛盾，然后辨證論治解決主要矛盾。主癥反映了主要矛盾，許多次癥是隨著主癥的產生而產生的，所以在治療時重點抓主病、主癥，同時以防再生次證，精確選擇主方、主藥，通過辨證決定藥物作用的主次。王清任認為元氣虧虛乃中風之本，其在《醫林改錯·癱痿論》：“或曰：元氣歸并左右，病半身不遂，有歸并上下之癥乎？”故在此基礎上創立了治療中風病的益氣活血新治法和補陽還五湯新方劑，根據臨床經驗以補陽還五湯為主方創制出中風通絡丸，其是由補陽還五湯和天麻鉤藤飲加減化裁而來組成的復方制劑，補陽還五湯為大家所熟知的益氣活血通絡之主方，天麻鉤藤飲主治肝陽偏亢，肝風上擾，臨床癥見頭痛眩暈，半身不遂等，功在平肝潛陽，祛風通絡，陰陽交感互濟，綜合施藥，能發揮更好的療效，兩方加減化裁，治療缺血性中風可事半功倍。

3.3.2 方以藥成，主次兼顧，統籌全局 方以藥成，方中的藥物療效都是與病證相對應的。缺血性中風氣虛為本，在氣虛的基礎上形成血瘀，血瘀又可與痰凝互化，最終形成痰瘀互結，所以在治療上注意益氣活血通絡治法。因之痰瘀膠結為患，其絡難通，宜用地龍、全蝎、蜈蚣、烏梢蛇等蟲類藥性善走竄，搜剔絡瘀。張仲景《金匱要略》首倡蟲藥通絡，蟲性走竄通達絡脈，無微不入，無堅不破，搜邪剔骨，息風定驚，其飛升者入絡脈氣分，其走竄者入絡脈血分[7]。

中風通絡丸[8-11]藥物成分主要以益氣、活血、化瘀、祛風、通絡為主，其藥物組成為：黃芪30 g，當歸10 g，丹參20 g，赤芍15 g，川芎10 g，天麻10 g，地龍10 g，烏梢蛇10 g，僵蠶10 g，鉤藤10 g，葛根20 g，桑枝10 g，石菖蒲10 g，桑寄生10 g 茯苓10 g，甘草5 g。其方中重用黃芪，大補脾胃之氣，氣盛則血行瘀散。當歸能補血活血，長于活血，兼能養血，可使血旺血活絡風散;丹參具有活血化瘀的作用，據現代藥理研究，丹參能夠對控細胞因子功能進行調控，能降低腦缺血發生面積，減少發生遲發性腦神經元凋亡的可能性[12];赤芍與當歸同用，增強活血祛瘀之功;川芎為于血中氣藥，具有直達巔頂的效果，聯合諸藥有益氣活血通絡作用。以四味藥為臣藥，起活血通絡、祛瘀不傷正之效。天麻、地龍、烏梢蛇、鉤藤、僵蠶共用佐藥，功在清熱涼血定驚、搜風刮絡，以平復肝陽。桑枝通利關節，與黃芪、當歸配伍，善治氣血不足之四肢麻木、半身不遂，石菖蒲化濕、開竅，桑寄生善祛風濕，補肝腎，強筋骨，與葛根、茯苓、甘草相配共為使藥，配合全方，起到益氣活血通絡之效。

3.3.3 藥味精簡，長期調治，適于臨床 復方配伍藥味由簡至繁以適應缺血性中風病機的復雜性，藥味精簡由繁至簡以適用于臨床實際，通過臨證處方的藥味精簡在一定程度上減輕了患者的經濟負擔，同時處方以精簡為要旨，又能融合祛風、平肝、豁痰、祛瘀、補益等諸法，中風通絡丸藥味精簡、長期調治、適于臨床，其體現：①尋找治病主藥，方中以黃芪為治病之主藥;②精選小方組方;③應用方組結構;④應用藥物的固定結構;⑤活用藥物的多重配伍關系;⑥借鑒中藥藥理研究成果;⑦制成丸劑，方便服用，適合長期維持治療。

3.4 典型病案 張某某，男，67歲，農民。2017年4月9日坐輪椅由家人推來就診。患者于2017年1月4日突然中風，左側肢體乏力，伴言語不利，頭痛眩暈。當地醫院做核磁共振（MRI）檢查，診斷為：多發性腔梗死，未予以特殊治療。刻癥：左側肢體乏力麻木，活動不利，頭痛眩暈，語言謇澀，已有3個月。飲食可，口苦咽干，小便黃赤，大便干結，3日/次，舌質紫，舌苔薄白，脈象沉細澀。測量血壓為 135/86mmHg。中醫診斷：缺血性中風。辨證：氣虛血瘀，兼有肝陽化風。治法：補氣活血通絡，平肝熄風，方選補陽還五湯合天麻鉤藤飲加減。方藥如下：黃芪30 g，當歸10 g，丹參20 g，赤芍15 g，川芎10 g，天麻10 g，地龍10 g，烏梢蛇10 g，僵蠶10 g，鉤藤10 g，葛根20 g，桑枝10 g，石菖蒲10 g，桑寄生10 g 茯苓10 g，甘草5 g，每日1劑，水煎服，早晚溫服。2017年4月25日復診時癥狀減輕，繼續予以中風通絡丸隨癥加減：黃芪30 g，當歸12 g，丹參20 g，赤芍15 g，川芎10 g，天麻10 g，地龍10 g，僵蠶10 g，鉤藤10 g，葛根20 g，桑枝10 g，白介子6 g，桑寄生10 g，茯苓10 g，甘草5 g。每日1劑，水煎服，早晚溫服。用藥6月后，乏力麻木、眩暈頭痛癥狀明顯減輕，囑患者繼續用藥。患者未再復診，2017年12月12日予電話隨訪，患者左側肢體乏力，可持物緩慢行走，吐詞欠清晰，無頭暈頭痛，一般情況可。中風通絡丸以益氣祛瘀通絡為主，配合滋陰潛陽、行氣化痰開竅等治法，多藥合用，輕重有別，主次有分，多層次治療氣虛血瘀兼有肝陽化風之缺血性中風疾病。

4 小結

缺血性中風病性總屬本虛標實，氣虛、陰血虧虛為本，以瘀血、痰濕、肝風、痰瘀互結為標，標本兼夾轉化為病。故氣虛是本病的病理基礎，血瘀是本病的必然轉歸，肝風痰濁兼夾其中，促進本病的發生發展。在發病過程體現了復合病機，不是單個因素致病，所以治療用藥需要多法兼顧才會取得更好療效，要注重扶正、化痰、祛瘀、通絡等法的聯合應用，對兼夾證候隨證配伍，并根據瘀熱、肝風等病理狀態，分別治以清熱通絡、平肝息風等治療。多種因素相互兼夾可致中風，單一治療方案則無以全覆蓋其病因，故多層次、抓住關鍵病機，分清主次，有的放矢，統籌全局，隨證治之，發揮綜合效能，才能取得最好的療效。綜上所述，缺血性中風屬慢性難治性疾病，其病機復雜，以復合病機為主，兼夾轉化，當以多層次、多病因、多病位復合擬方的復方治之。參考文獻

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（收稿日期：2020-03-06 編輯：陶希睿）