階梯降壓治療聯合中藥柴苓湯治療高血壓腦出血的臨床效果觀察

盧軍鋒 彭偉獻

[摘要] 目的 探討階梯降壓治療聯合中藥柴苓湯治療高血壓腦出血的臨床效果。 方法 選擇2018年8月～2019年8月在我院治療的急性高血壓腦出血60例患者進行研究，采用隨機分組的方法分為兩組，觀察組30例，對照組30例。對照組給予階梯降壓法治療及其他常規治療。觀察組在此基礎上給予中藥柴苓湯治療。比較治療第7天、第14天兩組患者NIHSS評分、血腫量、中醫證候積分，比較治療14 d后兩組臨床療效。 結果 （1）觀察組治療后第7天、第14天NIHSS評分較對照組低，差異顯著（P<0.05）。（2）觀察組治療后第7天、第14天中醫證候積分改善顯著，較對照組低，差異顯著（P<0.05）。（3）治療后第7天、第14天，觀察組血腫體積顯著小于對照組，差異顯著（P<0.05）。（4）臨床療效觀察組較對照組優，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 階梯降壓治療聯合中藥柴苓湯治療高血壓腦出血可顯著改善臨床療效，改善神經功能缺損評分。

[關鍵詞] 階梯降壓;柴苓湯;高血壓;腦出血

[中圖分類號] R743.34? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）16-0005-04

Observation on the clinical effect of step-down antihypertensive therapy combined with Chinese herbal medicine Chailing decoction in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage

LU Junfeng? ?PENG Weixian

Department of Emergency， Hangzhou Hospital of TCM， Hangzhou? ?310007， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of step-down antihypertensive therapy combined with Chinese herbal medicine Chailing decoction in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage. Methods 60 patients with acute hypertensive cerebral hemorrhage who were treated in our hospital from August 2018 to August 2019 were selected for study. The method of random grouping was used to divide the patients into two groups， with 30 cases in observation group and 30 cases in control group. The control group was given step-down antihypertensive treatment and other conventional treatment. The observation group was given Chailing decoction on this basis. The NIHSS scores， hematoma volume， and TCM syndrome scores of both groups of patients at 7 days and 14 days of treatment were compared， and the clinical effects were compared between the two groups after 14 days of treatment. Results （1）The NIHSS scores on the 7th and 14th days after treatment in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were significant（P<0.05）. （2）The TCM syndrome scores in the observation group were improved significantly on the 7th and 14th days after treatment， which was lower than that in the control group， and the differences were significant（P<0.05）. （3）On the 7th and 14th days after treatment， the hematoma volume in the observation group was significantly smaller than that in the control group， and the difference was significant（P<0.05）. （4）The clinical effect in the observation group was better than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Step-down antihypertensive therapy combined with Chinese herbal medicine Chailing decoction can significantly improve clinical efficacy and improve neurological deficit scores.

[Key words] Step-down antihypertension; Chailing decoction; Hypertension; Cerebral hemorrhage

長期高血壓導致腦動脈硬化是引起高血壓腦出血的病理基礎。在非損傷性腦出血的病因中，高血壓占60%左右，是高血壓病種最嚴重的并發癥之一。血壓控制不理想、反復波動是高血壓腦出血的重要危險因素。其他還有疲勞、情緒激動、長期便秘、慢性呼吸道感染等可引起一過性顱內壓增高，也可誘發高血壓腦出血。高血壓腦出血包括內科治療和外科治療，控制血液是重要的基礎治療之一，但在臨床工作中還應避免血壓突然迅速下降。階梯降壓是在傷后不同時間將血壓控制在不同的目標水平[1]。既往研究顯示，階梯降壓用于硬腦膜下血腫的治療，可改善患者的預后，促進血腫消失[2]。柴苓湯是傳統重要方劑，具有分利陰陽和解表里的功效，可用于痰證難治性高血壓的治療[3]。本文分析柴苓湯輔助治療高血壓腦出血，以期為臨床治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

2018年8月～2019年8月選擇在我院治療的60例急性高血壓腦出血患者進行研究。納入標準：（1）高血壓腦出血診斷明確[4];（2）發病至入組時間<3 h;（3）中醫證候屬于痰濕證[5]，陽虛濕痰內蘊，病發神昏，半身不遂，肢體松懈癱軟不溫，可有四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛，舌質暗淡，舌苔白膩，脈沉滑或者沉緩;（4）意識清醒;（5）CT檢測結果：腦葉、丘腦出血低于15 mL，或殼核出血低于30 mL;（6）家屬對本次研究知情同意。排除標準：（1）符合手術治療的患者;（2）有意識障礙者;（3）血腫破入腦室者;（4）其他原因導致的腦出血;（5）凝血功能異常者;（6）合并其他系統原發性疾病者;（7）語言障礙、聽力障礙、認知功能障礙、視力障礙等影響功能評價者。采用隨機分組的方法將60例分為兩組，觀察組30例給予階梯降壓聯合中藥柴苓湯治療，對照組30例給予常規高血壓腦出血的內科治療方法。兩組一般資料比較無顯著差異（P>0.05）。見表1。本研究經過醫院醫學倫理委員會同意。

1.2治療方法

對照組臥床，避免情緒緊張，降低顱內壓，控制血壓，對癥支持治療，預防相關并發癥治療。（1）控制血壓[6]：采用階梯降壓法。發病0～6 h控制血壓至170～180/105～110 mmHg;>6 h～12 h控制血壓150～170/95～105 mmHg;>12 h～24 h控制血壓至120～140/80～90 mmHg。（2）降顱壓：20%甘露醇（山東魯抗辰欣藥業有限公司，國藥準字：H20033747，規格：250 mL）125 mL，靜脈滴注，脫水治療，每天2次。（3）其他對癥支持治療。2周1個療程。

觀察組：在對照組治療基礎上給予中藥柴苓湯：處方：柴胡12 g、黃芩6 g、半夏20 g、黨參15 g、茯苓40 g、豬苓10 g、澤瀉20 g、肉桂10 g、白術15 g、生姜3 g。用法：每日1劑，煎水200 mL，分兩次，早晚各一服，2周1個療程。

1.3觀察指標

于入院時、治療7 d、14 d采用NIHSS評分[7]對患者神經功能進行評價，包括意識、凝視、視野、偏癱、上肢運動、下肢運動、共濟失調、感覺、語言構音障礙、忽視癥，總分42分，評分越高，神經功能缺損程度越嚴重。分別于入院時、治療7 d、14 d行頭顱CT（西門子64層螺旋CT）檢查，橫斷面掃描，仰臥位，頭先進，下頜內收，兩外耳孔與檢查床面等距，頭顱和身體正中矢狀面與檢查床中線重合，從顱底向頭頂掃描;層距1 cm，掃描視野2.5 cm，窗寬75～100 Hu，窗位30～50 Hu。計算血腫體積=π/6×最大面積長軸×面積短軸×層面數。入院時、治療7 d、14 d評價中醫證候積分[8]，神昏、半身不遂、肢體松懈癱軟不溫主證評0、2、4、6分，面白唇暗、痰涎壅盛、舌質暗淡、舌苔白膩、脈沉滑或者沉緩次癥評0～4分。

1.4 臨床療效[9]

以（入院時NIHSS-治療后NIHSS）/入院時NIHSS×100%為判斷標準。NIHSS評分較入院時減少>90%，0級病殘為基本痊愈;NIHSS評分下降46%～89%，1～3級病殘為顯著進步;NIHSS評分下降18%～45%為進步;NIHSS評分下降或增加<18%為無變化;NIHSS評分上升≥18%為惡化。總有效=基本痊愈+顯著進步+進步。

1.5 統計學處理

數據分析應用SPSS20.0版本軟件，計數資料表示為百分數或例數，采用卡方檢驗，計量資料以均數±標準差表示，采用方差分析或t檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后NIHSS評分比較

見表2。觀察組治療后7 d、14 d NIHSS較對照組低，差異顯著（P<0.05）。

2.2 治療前后兩組中醫證候積分比較

見表3。治療后7 d、14 d中醫證候積分觀察組較對照組低，差異顯著（P<0.05）。

2.3 治療前后兩組血腫體積比較

見表4。觀察組治療后7 d、14 d血腫體積較對照組小，差異顯著（P<0.05）。

2.4 兩組療效比較

見表5。臨床療效觀察組較對照組優，差異顯著（P<0.05）。

3討論

高血壓腦出血的病理基礎是動脈粥樣硬化，高血壓一方面是動脈粥樣硬化的原因之一，能促使動脈粥樣硬化形成，導致硬化血管變脆，易破裂。另一方面，長期慢性血壓增高，導致腦動脈發生微小動脈瘤、玻璃樣變性等變化，當血壓突然升高時發生破裂。高血壓腦出血以殼核區最常見。本次研究中納入的患者以基底節為主。高血壓腦出血的治療包括內科治療與外科手術治療。對于達不到手術治療的患者，可選擇保守治療，主要包括控制血壓、降低顱內壓、對癥支持治療等。我國指南推薦血壓≥200/112 mmHg時，降顱壓同時，降血壓平穩，將血壓維持在略高于發病前水平或者180/105 mmHg左右;當收縮壓170～200 mmHg或者舒張壓100～110 mmHg時，可暫時不予降壓藥，先脫水降顱壓，嚴密觀察血壓，必要時再降壓;當血壓<165 mmHg或舒張壓<95 mmHg時，不需要降血壓治療[10]。目前觀點認為，單純收縮壓≤210 mmHg時與血腫擴大以及神經功能惡化的關系不明顯，而在6 h內血壓控制低于160/90 mmHg以下時，反而會增加神經功能惡化風險，增加死亡率[11，12]。近年來有報道采用階梯降壓的方法控制高血壓腦出血患者的血壓，在6 h內血壓控制的目標為170～180/105～110 mmHg，隨后每6小時調整一下血壓控制目標，逐漸穩定在120～140/80～90 mmHg。階梯降壓法在6 h內穩定血壓在指南要求的標準，隨著時間延長，逐漸降低控制血壓目標。本文兩組患者均采用階梯降壓法治療，對照組總有效率為76.7%。在羅威等[6]的研究中，對微創鉆孔血腫引流術治療的高血壓腦出血患者采用階梯降壓治療，神經功能改善優于常規降壓組，且其比較6 h內血壓控制在180/105 mmHg與3 h內控制在180/105 mmHg患者的效果，6 h內血壓控制目標為180/105 mmHg的患者神經功能缺損改善更好，并且再出血率更低。

中醫將高血壓腦出血分為肝陽暴漲、風火夾痰、上蒙清竅（陽閉），痰濕阻滯、蒙蔽心竅（陰閉），元氣敗脫、心神散亂（脫證），肝腎虧損、經脈失養（后期）[13]。本次納入的患者為痰濕證患者，表現為突然昏仆、不省人事、牙關緊閉、大小便失禁、面白唇暗、四肢不溫、痰涎壅盛、舌暗苔膩、脈沉滑緩等。柴苓湯出自《丹溪心法附余》，該方劑和解少陽，疏達三焦，清利濕熱，臨床可用于三焦瘀滯水腫，水濕得化，三焦自通，水腫得消[14，15]。痰濕證患者選用柴苓湯，可阻于脈絡之濁陰辛溫得化，繼而從小便利之[3]。該方劑是小柴胡湯與五苓散合方而成[16，17]。小柴胡疏利少陽氣血水，五苓散通陽利水，使得三焦得通，各臟腑氣血水的運行區域正常，濁陰得力[18]。動物實驗研究顯示，五苓散對大鼠有降壓作用[19]。柴苓湯方劑中的柴胡具有抗炎、解熱、鎮靜、抗驚厥、鎮痛等作用，還可增加免疫功能，有降血壓、降血脂等作用[20]。黃芩具有抗炎、抗變態反應作用，影響免疫功能，降血壓、利尿，降血脂，鎮靜、解熱，抗氧化。半夏祛痰、鎮吐。黨參安精神，增強機體應激能力，抗缺氧，抗高溫，抗自由基損傷，增加免疫功能，鎮靜、鎮痛，抗驚厥，降壓等。茯苓、豬苓利尿、增強免疫功能。肉桂抗缺氧、鎮靜、輕微擴張血管等。白術利尿、增強免疫功能、抗氧化、降血壓等。澤瀉利尿、降血壓、抗動脈粥樣硬化等。生姜具有鎮靜、抗驚厥、抗氧化作用。現代藥理顯示，柴苓湯方劑中諸藥合用除了具有降血壓作用，利尿的作用可有利于控制顱內壓，鎮靜、抗驚厥作用可減少腦組織耗氧，減少腦細胞損傷，抗氧化作用可減少腦細胞氧化應激損傷。既往研究顯示，其用于高血壓病痰濕壅盛證的治療，可有效改善高血壓，改善中醫證候評分[21]。本文將其用于高血壓腦出血的治療，在階梯降壓治療基礎上加用柴苓湯治療的患者，其神經功能恢復更好，血腫吸收更快，在臨床工作中，可根據患者臨床癥狀辨證論治。

綜上所述，階梯降壓治療聯合中藥柴苓湯治療高血壓腦出血可顯著改善臨床療效，改善神經功能缺損評分。

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（收稿日期：2019-12-12）