杭州地區無償獻血者血液篩查中丙型肝炎病毒殘余風險的評估

董杰 祝宏 凌霞 勵曉濤 戴兵 朱發明

[摘要] 目的 評估杭州地區無償獻血者血液篩查過程中丙型肝炎病毒（Hepatitis c virus，HCV）的殘余風險。 方法 回顧分析本中心2016年1月～2017年12月無償捐獻全血者284 691例次，HCV血液篩查流程采用兩次酶聯免疫吸附實驗（Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）和一次核酸檢測（Nucleic acid test，NAT）模式。利用流行率-窗口期殘余風險模型對初次獻血者和重復獻血者進行HCV殘留風險評估。 結果 杭州地區捐獻全血的初次獻血者HCV檢測陽性率顯著高于重復獻血者（P<0.01）。初次獻血者HCV流行率為每10萬4.530（95%CI：2.712～5.211），ELISA檢測殘余風險為每百萬7.446（95%CI：4.458～8.565）， NAT檢測殘余風險每百萬0.621（95%CI：0.372～0.714）。重復獻血者HCV流行率為每10萬1.510（95%CI：0.904～1.737），ELISA檢測殘余風險為每百萬2.482（95%CI：1.486～2.855）， NAT檢測殘余風險每百萬0.207（95%CI：0.124～0.238）。 結論 開展血液核酸檢測可明顯降低HCV血液篩查的殘余風險，杭州地區輸血傳播HCV的殘留風險處于非常安全水平。

[關鍵詞] 殘余風險;丙型肝炎病毒;無償獻血者;血液篩查

[中圖分類號] R512.62? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）16-0144-04

An assessment of residual risk of hepatitis C virus in blood screening of unpaid blood donors in Hangzhou area

DONG Jie1，2? ?ZHU Hong1，2? ?LING Xia1，2? ?LI Xiaotao1，2? ?DAI Bing1，2? ?ZHU Faming1，2

1.Blood Center of Zhejiang Province， Hangzhou? ?310006， China; 2.Zhejiang Key Laboratory of Blood Safety Research，Hangzhou? ?310052， China

[Abstract] Objective To assess the residual risk of hepatitis C virus（HCV） in blood screening of unpaid blood donors in Hangzhou area. Methods 284，691 cases of whole blood donors in our center from January 2016 to December 2017 were retrospectively analyzed. The HCV blood screening process adopted the mode of two enzyme-linked immunosorbent assays（ELISA） and one nucleic acid test（NAT）. The prevalence rate-window period residual risk model was used to assess the residual risk of HCV in first time and repeat blood donors. Results The positive rate of HCV detection in first time blood donors in Hangzhou area was significantly higher than that in repeat blood donors（P<0.01）. Among first time blood donors， the prevalence rate of HCV was 4.530 per 100 000（95%CI：2.712-5.211）， the residual risk of ELISA was 7.446 per million（95%CI： 4.458-8.565）， and the residual risk of NAT was 0.621 per million（95%CI： 0.372-0.714） per million. Among repeat blood donors， the prevalence rate of HCV was 1.510 per 100 000（95%CI： 0.904-1.737）， the residual risk of ELISA was 2.482 per million（95%CI： 1.486-2.855）， and the residual risk of NAT was 0.207 per million（95%CI： 0.124-0.238）. Conclusion Blood nucleic acid testing can significantly reduce the residual risk of HCV blood screening. The residual risk of HCV transmission through blood transfusion in Hangzhou is at a very safe level.

[Key words] Residual risk; Hepatitis C virus（HCV）; Unpaid blood donors; Blood screening

我國法規要求采供血機構必須對獻血者血液進行人類免疫缺陷病毒（HIV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、梅毒螺旋體等病原體標志物的篩查，檢測方法為酶聯免疫吸附實驗（Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）和核酸檢測（Nucleic acid test，NAT）技術。盡管經過嚴格規范的篩查，但仍存在一定的殘留風險[1，2]，其中窗口期風險為主要的輸血殘余風險來源[3，4]。評估獻血者殘余風險有利于明確傳染性輸血風險，為檢測方法改進及篩查策略調整提供基礎數據，這對于保障輸血安全具有重要意義。為了解杭州地區輸血傳播HCV的殘留風險，本研究在回顧分析獻血人群HCV流行病學資料基礎上，運用流行率-窗口期數學模型評估了輸血傳播HCV的殘留風險，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月～2017年12月浙江省血液中心的全血無償獻血者284 691例次，按照獻血次數分為首次無償獻血者和重復無償獻血者兩組。首次無償獻血者定義為在我中心第一次參加無償獻血者，重復無償獻血者定義為在我中心參加無償獻血2次及以上人群。利用流行率-窗口期殘余風險模型對初次獻血者和重復獻血者進行HCV殘留風險評估。

1.2試劑與儀器

酶聯免疫吸附實驗（ELISA）試劑盒：丙型肝炎抗體酶聯免疫法診斷試劑盒[美國Ortho-Clinical Diagnostic Inc公司和英科新創（廈門）科技有限公司];所有ELISA檢測試劑均經中國生物制品研究所檢定合格。核酸檢測試劑盒（美國Roche Molecular Systems Inc和Grifols Diagnostic Solutions Inc公司）。ELISA方法檢測HCV抗體采用瑞士Hamilton STAR進行標本加樣、全自動酶免分析儀FAME24/20（瑞士Hamilton公司）上自動孵育洗板判讀結果。核酸檢測儀器為全自動核酸檢測系統（美國Roche公司的Cobass201和Grifols公司的Procleix Panter）。所有儀器經過校準并處于正常狀態，所用試劑經確認且在有效期內使用，樣本的檢測嚴格按試劑和設備說明書操作。

1.3 檢測策略

根據《血站技術操作規程》（2015版）的有關規定，HCV感染標志物采用2次血清學檢測和1次核酸檢測。

1.4 結果判讀標準

1.4.1 ELISA結果判讀? 2種ELISA試劑均為非反應性，則判為ELISA檢測結果陰性;1種及以上ELISA試劑為反應性，則判為ELISA檢測結果陽性。

1.4.2 核酸檢測結果判讀? 嚴格按照試劑說明書進行。（1）混樣模式。Roche Cobas s201核酸檢測系統采用6人份混合模式，當混樣出現反應性則需要進行單人份的拆分實驗。混樣檢測無反應性或混樣拆分單檢無反應性，則判定標本核酸結果為陰性。拆分單檢為反應性，則判定為核酸結果為陽性。（2）單人份模式。Procleix Panter核酸檢測系統采用單人份檢測模式。單人份檢測無反應性，判定為核酸結果為陰性;單人份檢測呈現反應性，判定為核酸結果為陽性。

1.4.3 獻血者HCV結果綜合判定? ELISA檢測結果陰性和核酸檢測結果陰性，則判定獻血者最終結果為HCV檢測陰性;ELISA檢測結果陽性或核酸結果為陽性，判定獻血者最終結果為HCV檢測陽性。

1.5 流行率-窗口期數學殘余風險模型

按照世界衛生組織（WHO）2018年校訂的輸血傳播病原體殘余風險計算方法[5]。簡要如下：獻血者殘余風險（RR）=I×WP，其中I即為重復獻血者或初次獻血者流行率，WP為“窗口期”的時間（年）。計算公式中ELISA方法檢測窗口期為60 d，核酸檢測為5 d[6]。重復獻血者流行率（I，每100 000）=研究期間陽轉的重復獻血者人數/（研究期間所有的獻血者人數×重復獻血者平均獻血間隔時間（人年）×10 000，其中重復獻血者平均獻血間隔時間計算方法為：某重復獻血者當次HCV檢測結果陽性的采血時間減去上次獻血的采血時間，即為該重復獻血者的獻血間隔時間;所有重復獻血者獻血間隔時間的均值，即為重復獻血者平均獻血間隔時間。初次獻血者陽性率=重復獻血者陽性率×3。

1.6 統計學分析

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，采用均數和95%置信區間（95%CI）表示。計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2016年1月～2017年12月杭州地區全血初次無償獻血者為164 820例次，占獻血人群的57.89%，其中HCV檢測陽性123例，陽性率為0.746‰。全血重復無償獻血者為119 871例次，占獻血人群的42.11%，HCV檢測陽性4例（其中NAT單獨陽性1例），陽性率為0.033‰。全血初次獻血者HCV陽性率顯著高于重復獻血者（P<0.01）。

全血初次獻血者流行率為每10萬4.530（95%CI：2.712～5.211），ELISA檢測殘余風險為每百萬7.446（95%CI：4.458～8.565）， NAT檢測殘余風險每百萬0.621（95%CI：0.372～0.714）。重復獻血者HCV血清陽轉平均時間間隔為605 d（605±360.1）d，獻血者流行率為每10萬1.510（95%CI：0.904～1.737），ELISA檢測殘余風險為每百萬2.482（95%CI：1.486～2.855）， NAT檢測殘余風險每百萬0.207（95%CI：0.124～0.238）。見表1。

3 討論

評估輸血殘余風險具有重要的意義，可指導血液篩查策略和制定有關防控措施。目前有多種方法可評估窗口期所導致的殘余風險[7，8]，包括回顧性病例調查法、隊列研究法、流行率-窗口期模型等[9]?；仡櫺圆±{查法是通過調查經輸血感染某種病原體的受血者，從而評估該病原體經輸血傳播的殘余風險;隊列研究法通過在輸血前、輸血后周期性間隔采集受血者血液標本來監測有無發生受血者感染，是評估經血傳播疾病風險最準確的方法之一。但上述兩種方法操作難，在實際工作中難以實現。目前通常采用數學模型來評估輸血殘留風險，其操作分析簡單，分析結果數據處于可接受狀態。本文采用流行率-窗口期模型評估HCV血液篩查殘余風險，其利用實驗室檢測結果及獻血者信息，可分析人群規模較大，且避免了失訪和偏差的產生，具有一定的優勢。但該數學模型中窗口期、初次獻血者流行率、重復獻血者流行率等數據的準確性非常關鍵。窗口期受檢測方法和試劑質量等因素的影響，本研究中HCV檢測窗口期參考世界衛生組織（WHO）指南[3]中的數據，這樣便于保障結果的準確性。

數學模型中獻血者流行率的定義非常關鍵，分析公式中的流行率與常規檢測計算出的HCV陽性率有所不同，但檢測出的陽性數據是其計算的基礎。如何保證檢測出的HCV反應性結果是真正的HCV感染者值得探索。由于ELISA檢測抗HCV中存在生物學反應性問題，因此對抗HCV標本進行確認實驗是最準確的[10，11]，但其投入費用大，通常篩查實驗室并不常規進行確認實驗;而兩次ELISA和一次核酸檢測模式中，單一ELISA試劑反應性標本中存在較高比例的假陽性[12，13]，直接引用這些數據會導致計算出的風險偏高。因此在現有檢測策略基礎上，學者們提出采用ELISA雙試劑反應性、NAT反應性或者S/CO值范圍等來作為陽性標本確認的替代方法[14，15]。本實驗中采用ELISA初復檢雙陽和（或）NAT陽性方法作為HCV確認的替代方法，有效提高了分析結果的準確性。

研究顯示獻血人群特性、HCV攜帶率、檢測試劑靈敏性等因素均會影響殘余風險大小。何子毅等[6]報道東莞市HCV殘余風險范圍為1/15 599～l/346 020，該結果將所有ELISA反應性標本均計為陽性，HCV陽性反應標本未進行確認試驗，因此存在較高假陽性，從而導致殘余風險評估偏高。王迅等[16]、Shang G等[17]分別報道上海市和深圳地區ELISA檢測HCV殘余風險分別為1/101 000和1/59 588，上述數據中未覆蓋血液核酸情況，前者與本研究的ELISA檢測實驗數據相近，后者高于本研究風險數據，可能與獻血人群、選擇試劑等特性有關。Busch MP等[18]報道美國血液核酸檢測后HCV輸血殘留風險降至1/1000 000以下，但在感染率較高的東南亞國家，則為1/143 000～1/52 000。Kim MJ等[19]報道隨著檢測試劑靈敏度的提高和核酸檢測的應用，韓國HCV輸血傳播殘余風險從2000/2001年的1/81 431降低到2009/2010 年的1/2 984 415。這些數據提示血液核酸檢測可以明顯降低輸血殘留風險[20]，本實驗數據也支持這一觀點。

總之，本研究采用數學模型分析了HCV殘余風險，為進一步提高血液安全性提供了基礎數據;今后實驗室可將數學模型評估經血傳播疾病殘余風險作為動態觀察指標，建立血液預警機制，以提升血液安全;同時可利用該模型對新檢測技術的應用進行預測，對投入和產出做出客觀評價。

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（收稿日期：2020-01-20）