基于“中西醫并重防控模式”下北京市某鄉村結直腸癌高危人群相關因素分析＊

閆蘊孜，徐鈺瑩，郝 潔，孫凌云，張 彤，陳 光，許 云，何 斌，韋再華，楊宇飛

（1. 北京中醫藥大學西苑臨床醫學院 北京 100029；2. 中國中醫科學院西苑醫院腫瘤診療中心 北京 100091；3. 密云區中醫院 北京 101500；4. 北京疾病預防控制中心 北京 100013）

結直腸癌在我國惡性腫瘤發病率中高居第4 位，死亡順位居第5 位[1]。自2007年起，惡性腫瘤占據北京市戶籍居民死亡原因首位，發病率呈逐年遞增趨勢，2016年男性惡性腫瘤新發病例結直腸癌列第2位，在女性新發病例中占第4 位[2]。我國政府對癌癥篩查高度重視，2012年國家重大公共衛生項目-城市癌癥早診早治項目開始全國結直腸癌篩查；2014年北京市啟動了城市（東城、西城、朝陽、海淀、豐臺和石景山區）癌癥早診早治項目為探索城市結直腸癌篩查管理模式提供了參考依據[3]，但目前結直腸癌篩查項目并未在我國農村開展規范的早診早篩早治，并且未將中醫早期干預納入其中。

《健康中國行動-癌癥防治實施方案（2019-2022年）》強調要加強農村居民癌癥防治宣傳教育，并且強化中醫藥預防及早期干預[4]。近年來我國城市惡性腫瘤發病率高于農村，但是農村惡性腫瘤死亡率高于城市，這與我國農村地區醫療資源分配不均，診治水平相對較差，村民健康意識不足[5]，所以做好鄉村癌癥的早篩早防早治工作顯得尤為重要，對構建全國中西醫并重癌癥防控體系也有著重要意義。本研究依托2016年北京市中醫管理局“北京中醫健康鄉村”試點項目，在不斷實踐和摸索中初步構建了“中西并重防控模式”，在此模式指導下，我們對北京市某鄉村村民進行結直腸癌高危人群篩查以及相關因素分析，為下一步臨床診斷和治療提供科學依據。

1 材料和方法

1.1 篩查對象

對北京市某鄉村常住村民進行結直腸癌高危人群問卷篩查。

1.2 納入標準

1.對本研究知情并自愿參加；2.能夠理解書面漢語或語言表達清晰者；3.在該村居住時間5年以上者。

1.3 排除標準

1.不符合上述納入標準者；2.不愿意配合調查者（有嚴重漏項、缺項或提供不真實信息）；3.有嚴重心、腦、肺或其他臟器疾患、精神疾患者。

1.4 篩查方法

所有篩查對象簽署知情同意書或口頭知情同意后填寫《中西醫結合健康服務問卷》并進行糞便潛血的檢測，初步篩選出結直腸癌高危人群。

1.5 《中西醫結合健康服務問卷》內容

①村民基本信息：姓名、年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、年收入；②生活習慣：飲酒史、吸煙史、飲食葷素、吃蔬菜習慣、吃水果習慣、運動習慣；③結直腸癌高危問卷：一級親屬有大腸癌、本人癌癥或腸息肉史、慢性便秘、慢性腹瀉、粘液血便、不良生活事件（如離婚、近親屬死亡等）、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽囊炎或膽結石史、糞便試驗檢測（自測）；④中醫癥狀問診（近三月內癥狀）：腰酸、脾氣急躁或情緒低落、耳鳴、疲勞等。

1.6 結直腸癌高危人群判斷

根據2007年衛生部《大腸癌早診早治項目技術方案》中高危人群判斷標準，下列一項為陽性者則診斷為結直腸癌高危人群：1）一級親屬患有大腸癌史；2）本人有癌癥或腸息肉史；3）同時具有以下兩項及兩項以上者：慢性便秘、慢性腹瀉、粘液血便、不良生活事件（如離婚、近親屬死亡等）、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽囊炎或膽結石史；4）糞便試驗檢測陽性；

1.6.1 糞便潛血檢測

（1）檢測方法及結果判定

①全陽性：血紅蛋白控制區（C）及檢測區（T）和轉鐵蛋白控制區（C）及檢測區（T）各出現一條色帶；②血紅蛋白陽性：血紅蛋白控制區（C）及檢測區（T）各出現一條色帶；③轉鐵蛋白陽性：轉鐵蛋白控制區（C）及檢測區（T）各出現一條色帶；④全陰性：僅在血紅蛋白控制區（C）和轉鐵蛋白控制區（C）出現色帶，血紅蛋白檢測區（T）及轉鐵蛋白檢測區（T）均無色帶；⑤無效：血紅蛋白及轉鐵蛋白任何一個控制區（C）均無色帶出現，表明試驗無效，應重新進行檢測。

（2）檢測試劑來源：血紅蛋白/轉鐵蛋白聯合檢測試劑盒由萬華普曼生物工程有限公司生產（京食藥監械（準）字2014 第2400848 號），由項目組統一采購、免費配發給篩查點；

1.7 統計指標與方法

數據資料通過APP 錄入到pad 中，以Excel 格式導出并對數據進行歸納整理，采用SPSS23.0 軟件包進行數據處理和統計學分析。采用頻數和構成比描述篩查對象的一般人口學資料、生活習慣、結直腸癌高危人群陽性指標分布、結直腸癌高危人群、近3月中醫癥狀結果。計數資料比較采用χ2 檢驗，P＜0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般人口學資料

2016年9月-2019年9月對北京市某鄉村常住村民開展流行病學調查，回收調查問卷1564 份，剔除重復、缺失值，實際篩查人數1174 人，其中男性573 人（48.8%），女性601（51.2%）；年齡方面，44 歲以下有217 人（18.5%），45 歲-59 歲有487 人（41.5%），60 歲-74 歲有375 人（31.9%），75 歲-89 歲有89 人（7.6%），90歲以上有6 人（0.5%）；婚姻狀況，已婚人數981 人（83.6%），其他（離婚、未婚、喪偶）人數144 人（12.2%）；受教育程度方面，初中以下772 人（65.8%），中專/高中247 人（21%），大專/本科以上99 人（8.4%）；年收入方面，5 千元以下268 人（22.8%），5 千-1 萬元166 人（5.6%），1-2 萬元93 人（7.9%），2 萬以上353 人（30.1%）。

2.1.1 生活習慣調查

篩查共計對1174名村民進行了生活習慣調查，無飲酒習慣和吸煙習慣人數最多，分別占60.6%和60%；在飲食方面，大部分村民葷素均衡共計843 人（71.8%）；吃蔬菜習慣和吃水果習慣分別以3-4/周和≥5 天/周最多，分別占34.4%和40.2%；運動方面，經常運動人數824人，占70.2%。

表1 篩查對象的一般人口學資料

表2 一般人口生活習慣調查結果統計

表3 結直腸癌高危人群陽性指標分布

2.2 結直腸癌高危人群陽性指標分布

高危人群陽性指標分布中“一級親屬有大腸癌史”陽性率最高（4.2%），最低為“糞便潛血試驗陽性”（0.6%）；具有“兩項及兩項以上高危指標”高危人群陽性率為3.8%；各高危事件陽性率依次為“黏液和或血便”（71.8%）、“慢性闌尾炎或做過闌尾切除”（52.6%）、“慢性膽囊炎或做過膽囊切除”（50%）、“近二十年來本人不良生活事件史”（42.9%）、“慢性腹瀉”（38.8%）、“慢性便秘”（30.1%）。

2.3 結直腸癌高危人群篩查結果與相關因素分析

通過《中西醫結合健康服務問卷》調查有效人數共1174 人，問卷評估陽性者118 人（陽性率10.1%）。其中男性54 人，陽性率9.4%，女性64 人，陽性率10.6%，女性高危人群陽性率高于男性；75-89 歲高危人群陽性率最高；結直腸癌高危人群與非高危人群在不同年齡組篩查對象之間差異有統計學意義（P＜0.05）；婚姻狀況中其他（離婚、未婚、喪偶）陽性率最高（11.8%）；教育程度中初中以下篩查陽性率最高（10.6%）；收入5 千元以下篩查陽性率最高（16%），不同年收入的結直腸癌高危人群與非高危人群篩查對象之間有統計學差異（P＜0.05）。

表4 各高危事件陽性率統計指標分布

2.4 結直腸癌高危人群中醫癥狀

根據近3個月中醫癥狀頻次統計，其中頻次最高的癥狀前五項依次為腰酸、脾氣急躁或情緒低落、頭暈健忘、耳鳴、疲勞；病位涉及腎、肝，以腎為主。

2.5 結直腸癌高危人群生活習慣

經數據分析顯示，吸煙21年以上結直腸癌高危人群篩查陽性率最高（17.1%）；膳食葷素、吃水果習慣在結直腸癌高危人群與非高危人群篩查對象之間有統計學差異（P＜0.05）。

表5 結直腸癌高危人群篩查結果統計

表6 近3個月高危人群中醫癥狀頻次統計

3 討論

結直腸癌是最常見的惡性消化道腫瘤之一，其發病率和死亡率分別居全球癌癥發病和死亡的第3位和第2位[6]。隨著我國經濟的發展、居民生活水平的不斷提升、人口老齡化的加劇，高脂肪、高蛋白、低纖維的飲食結構改變，我國結直腸癌發病率和死亡率在逐年升高。數據表明北京市結直腸癌死亡率、標化死亡率均呈上升趨勢并且疾病負擔逐年增加[7]。篩查有助于結直腸癌的早發現、早診斷和早治療,是預防結直腸癌和降低結直腸癌累積病死率的重中之重[8]。

表7 高危人群生活習慣調查結果統計

由于農村人口基數較大并且防癌意識普遍較弱，醫療資源相對薄弱，使得結直腸癌早防早篩工作在農村進行尤為困難。經過三年的摸索實踐，我們初步構建了“中西醫并重防控模式”。從前期以醫院骨干醫生為主進村篩查、科普防癌知識、進行中醫養生保健的培訓隊伍逐漸轉為成立以村支書為主的鄉村骨干結直腸癌篩查團隊，充分動員了村骨干力量，并且聯合鎮衛生院及區中醫院，由三級醫院醫生對骨干力量及鎮衛生院醫生進行培訓，讓癌癥早篩早防早治的意識融入每一位村民的日常生活之中，充分帶動了基層的醫療資源。另外通過不斷摸索我們建立了結直腸癌高危人群“綠色轉診”通道，以便于進行腸鏡干預和中醫藥治療。同時針對篩查出的不同風險的結直腸癌人群，我們制定了相對應的中醫干預措施，如中成藥或湯藥干預、中醫養生操（八段錦、五禽戲）、中醫養生知識科普系列等。經統計在入村干預后的三年內，未出現結直腸癌新確診病例。

本研究依托“中西醫并重防控模式”，采用《中西醫結合健康服務問卷》對研究對象進行了結直腸癌篩查。經數據統計結果顯示，在女性、離婚或喪偶、初中文化程度以下篩查對象的篩查陽性率較高，差異無統計學意義；在年齡方面，75-89 歲篩查陽性率最高，結直腸癌高危人群與非高危人群篩查對象之間差異有統計學意義（P＜0.05）。年齡是癌癥發病的主要危險因素之一[9]，我國目前已經進入人口老齡化社會，老年人口數量多、老齡化進程快。我國結直腸癌發病率和死亡率在45歲以后明顯升高，80歲以上年齡組達到高峰[10]。篩查數據顯示，45歲-59歲及60-74歲的村民占絕大多數，另有數據表明50-54 歲人群結直腸癌高風險率最高[11]，所以在后續篩查中應該更加注重對該年齡段村民的腸鏡篩查。本研究還發現在年收入水平中，5 千元以下收入水平篩查對象陽性率最高，并且結直腸癌高危人群與非高危人群在不同水平收入之間差異有明顯統計學意義（P＜0.05）；年收入的高低與當地農村經發展水平有關系，另外年收入的高低與村民的生活方式、飲食習慣有著密切關系。隨著收入的不斷增加，生活水平提高，健康生活觀念也隨之轉變，以及我們日常對村民進行中醫健康養生知識、中醫養生操的培訓，越來越多的村民開始關注自己的身體狀況轉變自己的生活方式。在生活習慣方面，飲食方面葷素搭配、吃水果習慣在結直腸癌高危人群與非高危人群篩查對象之間有統計學差異（P＜0.05）；有證據表明紅肉、加工肉類會增加結直腸癌發病風險[12]，蔬菜和水果攝入增加會降低結直腸癌發病風險[13]。本研究還發現吸煙21年以上結直腸癌高危人群篩查陽性率最高（17.1%），這說明長期吸煙也是患結直腸癌的危險因素之一。另有研究表明吸煙可增加腺瘤性息肉和增生性息肉的風險[14]，也進一步增加了患結直腸癌的風險。并且美國胃腸病學會建議吸煙者如果超過20年的吸煙史，要比不吸煙者更早年齡進行結直腸癌篩查[15]；在后續的工作中，我們應從日常生活中提高村民對良好的生活習慣及飲食習慣的認識，加強中醫藥養生保健等生活干預意識。

結直腸癌發病密切相關的因素還包括遺傳易感性（如Lynch 綜合征）、家族或個人癌癥史、與結直腸癌有關的疾病（如：炎癥性腸病）[16]；本研究結直腸癌高危人群陽性指標分布中“一級親屬有大腸癌史”篩查陽性率最高，這項指標與結直腸癌家族遺傳史有關。家族遺傳史是結直腸癌的危險因素之一，以家族聚集為特點，尤其要警惕Lynch 綜合征（林奇綜合征）。根據篩查結果，篩查出2016年前診斷為結直腸癌的患者為6 人，由于患者直系親屬較多導致這項篩查指標陽性率最高。另外，我國農村多以家族性人群居住為特點，家族人口數量多、居住密集，更需要加強對遺傳性疾病的篩查。有數據表明由于遺傳因素，有35%的結直腸癌患者有家族病史，并且有遺傳性癌癥綜合征的患者患結直腸癌的風險最高[17]。在后續篩查工作中建議對該家族患病人群除每年必要的結腸鏡檢查外，有條件可對結直腸癌患者進行外周血基因檢測，若發現突變點則建議家系（一級親屬及二級親屬）針對該突變點進行檢測；在各高危事件陽性指標中“粘液和或血便”、“慢性闌尾炎或做過闌尾切除”、“慢性膽囊炎或做過膽囊切除”陽性率均超過50%，提示我們在后續工作中除結直腸癌高危人群的篩查外，應該注重結直腸癌低危人群的日常中醫干預和養生保健，避免疾病的惡性發展。

結直腸癌高危人群及癌前病變都屬現代醫學理念，傳統中醫對此無明確認識。結直腸癌高危人群可根據臨床常見癥狀、體征歸屬為“腸風”“泄瀉”“便秘”等病癥中。另外傳統中醫認為結直腸癌病位腸，病本在脾，涉及肝腎。本病病因主要與由于先天稟賦不足，飲食不節，情志失調，外邪侵襲等有關。根據現代醫學“三級預防”的內容結合中醫“治未病”理念，從篩查數據來看，本研究中的結直腸癌高危人群除問卷中“腹瀉”“便秘”等癥狀外，根據近三月中醫癥狀頻次統計以“腰酸”“脾氣急躁或情緒低落”“頭暈健忘”“耳鳴”為主要癥狀表現，癥狀病位涉及肝腎，以腎為主。針對不同癥狀、病位，我們制定了相對應的中醫綜合服務包分別為脾虛類、肝郁類、腎虛類。綜合服務包中包括：口頭宣教、飲食建議、情志建議、身體鍛煉、針灸保健、藥物干預等，患者可根據自身情況選擇相應的干預措施。但是本研究中制定的中醫綜合服務包僅是對單證型結直腸癌高危人群進行中醫早期干預，并且在癥狀收集過程中未涉及病性要素，在后續研究中可根據情況加入病性要素的判別，進而從病位要素及病性要素的組合中判別結直腸癌高危人群的主要中醫證型分類并給予相應治療，從而達到“一級預防”及“二級預防”的目的。

目前，我們已在此模式基礎上建立農村結直腸癌篩查數據管理APP，以方便后續管理與隨訪。另外，本研究僅對2016年9月-2019年9月結直腸癌篩查結果及高危人群篩查結果、生活習慣、中醫癥狀等方面進行相關分析，未對腸鏡篩查結果、腸鏡依從性及防癌認知度進行調研，此內容我們將會在后續繼續依托 “中西醫并重防控模式”進行深入探討研究。