基于中國傳統運動療法的肺系疾病康復應用體系構建探析＊

鄭煒東，曲妮妮

（1. 遼寧中醫藥大學研究生學院 沈陽 110847；2. 遼寧中醫藥大學附屬醫院 沈陽 110032）

中國傳統運動是以中華文化為理論基礎，以養生保健為基本內容，以套路、功法為主要運動形式的傳統體育，屬于“導引”類運動的范疇。《靈樞》云:“余受九針于夫子，而私覽于諸方，或有導引行氣，喬摩、灸、熨、刺、焰。”可見中國傳統運動的歷史源遠流長，因其在發展過程中受到陰陽五行以及精、氣、神等古代樸素哲學觀點的影響，同時又經過長期的生活與醫療實踐，形成了具有康復治療作用的傳統運動療法，成為中醫康復學的重要組成部分。

傳統運動療法是功能障礙者運用肢體運動、呼吸、意念等手段，起到調身、調息、調神，促進身心功能康復的方法。傳統運動療法用于康復治療有著悠久的歷史，最早《呂氏春秋·盡數》記載:“流水不腐，戶樞不蠹，動也，”闡明運動的益處；東漢末年名醫華佗創五禽戲，用于防病治病、延年益壽；明代醫家張景岳注釋《內經》曰:“導引，謂搖筋骨，動肢節以行氣血也……病在肢節，故用此法。”指出運動導引對治療疾病可起到輔助作用。近年來隨著國際康復醫學界對傳統運動療法關注的不斷增多，針對中國傳統運動療法的基礎與臨床研究成果也大量涌現，為傳統運動療法在康復醫學領域的運用提供了重要證據。

1 傳統運動療法的特點

傳統運動療法的所有技術和方法都必須是從整體觀念出發，充分考慮人體自身的統一性和完整性。與自然界、社會環境密切相關的基礎上，發揮自身主觀能動性制定的康復治療措施。

1.1 整體康復

整體康復原則要求人們形神共養，全面調治，這是傳統運動療法的重要特點，也是中醫整體觀念在中醫康復學中的具體體現。傳統運動療法注重對人體姿勢、運動和臟腑功能狀態的整體性調整，即便是以某一臟腑、器官為主要鍛煉目標的鍛煉內容，也強調與人體整體功能的相關性。人體又是一個“形”“神”相互為用、相互制約的統一體。健全的形體是充沛精力的物質保證，樂觀舒暢的精神狀態又是形體強健的必要條件。在病理情況下，形傷可以引起神志失常，神志失常亦可損傷形體。

運動中要求軀體的屈伸挪移、肢體的收放旋轉要配合呼吸運動且同步配合松靜的意念活動，在連貫的形體運動控制下，保持運動軌跡的流暢性，堅持長期訓練，即可達到神態松靜、姿勢優美、動作自然的狀態，達到整體康復的效果。

1.2 社區自主鍛煉

—般而言，社區家庭是傳統運動療法的最佳場所，也是最終場所。充分利用家庭資源，取得家庭的支持，能大量節省社會和家庭醫療費用，有利于增強康復的效果，為患者恢復提供最佳環境。中國傳統運動療法可以最大限度地利用社區、家庭的人力和物力資源。在專業醫師的指導下，可以繼續實施在專門康復醫療機構沒有完成的訓練計劃，同時充分發揮個人的主觀能動性。才能收到良好的療效，有利于功能障礙者早期適應社會。在重視病人的主動運動的現代康復學中強調主動運動在各種功能障礙康復治療中都起到重要作用，這一觀點和傳統運動療法的主旨不謀而合。

1.3 道法自然

我國傳統運動療法的形式，在古代都包含在“導引按期”之內。所謂“導引”是肢體運動、呼吸吐納相結合的康復方法，陶弘景《養性延命錄》云:“古之仙者，及漢時有道士君倩者，為導引之術，作猿經鵄顧，引挽腰體，動諸關節，以求難老也”。古人根據樸素的哲學思想，依據“取類比象”的傳統中醫理論方法，創立了動作沉穩柔和，輕盈舒展，時刻“手捧太極”的太極拳；模仿五種動物姿態的五禽戲；以五聲入五行的六字訣等。傳統運動療法可因時、因地、因人制宜。方法靈活多樣，不受專業器材所限，隨時隨地可練。只要練習得法，循序漸進，持之以恒，就可以充分發揮人體自身的調節功能，做到天人合一，道法自然。

2 傳統運動療法對肺系疾病的康復作用

2.1 運動肺康復概況

肺系疾病的康復簡稱肺康復，肺康復是針對有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統疾病患者釆取的一項有循證醫學證據、多學科、全面干預的非藥物治療方法，旨在通過穩定或逆轉疾病的全身表現而減輕癥狀，優化功能狀態，增加患者依從性，減少醫療費用[1]。肺康復可以改善慢性呼吸系統疾病患者的癥狀、生存質量、肺功能及心理健康情況。近年來，運動肺康復成為研究熱點，研究表明運動維持項目應能提供額外的益處。一項多中心試驗中，143 例中度/重度COPD 患者在8 周常規肺康復項目后被隨機分配至一周1 次維持項目組或臨床隨訪組，持續3年以上[2]。在8 周基礎康復項目后，所有患者的運動能力、呼吸困難和健康狀態都有顯著改善。這明確了慢性阻塞性肺疾病（COPD）可以從運動肺康復中受益，同時也有研究證實肺康復對有癥狀的其他呼吸系統疾病患者也有益處。

間質性肺病（ILD）進行肺康復后運動耐力增加、呼吸困難減輕且生存質量改善[3]。

囊性纖維化（CF）：運動訓練在治療囊性纖維化患者中有明確作用，研究表明，運動可改善有氧運動能力，肺功能檢查結果及生存質量指標[4]。

支氣管哮喘（BA）：運動訓練可以改善哮喘癥狀、焦慮、抑郁和生存質量[5]。運動前使用支氣管擴張劑和逐漸熱身有可能減少運動誘導的支氣管收縮[6]。

肺動脈高壓（PAH）：由于發生暈厥和猝死風險，對PAH 的運動康復研究有限。在監測下進行小劑量運動可以改善勞力性呼吸困難和增加6分鐘步行試驗距離[7]。

肺癌（LC）：肺康復可改善步行耐力、峰值運動能力、呼吸困難和乏力[6]。

肺移植：肺康復在肺移植之前和之后的患者管理方面發揮至關重要的作用，肺康復所帶來的運動耐力增加，可改善手術結局以及術后康復可改善恢復情況[8]。

綜上所述，任何有中度或重度肺系疾病的患者都應該盡早實施肺康復。

2.2 傳統運動在肺系疾病康復中的優勢

2.2.1 傳統運動療法在肺康復中的應用原理

“氣”是構成人體和維持人體生命活動的最基本物質。氣的來源于稟受父母的先天精氣，飲食中水谷精氣和自然界中的清氣。氣具有推動、溫煦、固攝、防御、氣化作用，沒有氣的功能活動，便沒有生命的運動，正如《養生八箋》中說:“人之所生，神依于形，形依于氣，氣存則榮，氣敗則矢，氣清則神爽”。華佗云:“人體欲得勞動，但不當使極耳，動搖則谷氣得消，血脈流通，病不得生，譬如戶樞，終不朽也。”傳統運動療法首先強調是“引體”，也就是運動形體。運動可以改善呼吸，配合特殊的呼吸方式（采用降低呼吸頻率的呼吸技巧）可增加潮氣量和血氧飽和度，并減輕呼吸困難[9]。“氣沉丹田”（膈式呼吸）通過膈肌下降的呼吸方式來增加潮氣量，減少殘氣量，使肺病得到改善和治療。傳統運動療法除注重運動形體外，更注重于“神”。中醫理論認為“神”是人的精神、意識、思維活動，神不僅是人體生命功能的重要組成部分，而且在一定條件下又能影響人體各方面的生理功能和協調平衡，通過“神”駕馭氣和形的運動，從而更準確、更有針對性地達到康復鍛煉目的。

2.2.2 傳統運動在肺康復中的優勢作用

現代醫學肺康復內涵不僅包括基于現代醫學及運動生理之上的鍛煉，還需要其他專業人員的跨學科團隊協作，除了改善功能以外還強調穩定調節肺外系統的表現及并發癥，同時注重患者的行為及心理問題，這與傳統運動療法的主旨內涵不謀而合。傳統運動療法是在中國古代生命觀的指導下對人體生命的鍛煉。傳統的運動療法是采取各種手段和方法對人體形氣神進行鍛煉和調控并使之三位一體，從而達到生命的優化狀態。

（1）疏通經絡，改善通氣

《靈樞·經脈》曰:“肺手太陰之脈……上膈屬肺……下循臑內……入寸口，上魚，循魚際，出大指之端”、“脾足太陰之脈，起于大指之端……上膝股內前廉，入腹……上膈，挾咽。”、“腎足少陰之脈，起于小趾之下，斜走足心……上股內后廉……從腎，上貫肝、膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本”。可見肺脾腎三經皆抵肺，加強了四肢與肺的聯系，傳統運動療法中太極拳、五禽戲等都通過四肢及全身的功能鍛煉，達到疏通經絡、調和氣血、助肺納氣，這正是“以行導氣”“氣血流通便是補”的道理。同時運動可以增加耐力，改善軟骨功能，并牽伸攣縮和粘連的肺組織，維持其正常的形態。因此，肢體鍛煉是運動肺康復的重要組成部分。

（2）導氣引體，促進代償

絕大多數肺系疾病存在不可逆的損傷，對此我們要建立與疾病相適應的運動模式，《石室秘錄》所說:“始成偏廢，久則不仁之癥成也……乘其尚有可動之機，因而活動”。傳統運動療法種類繁多，招式難易相輔，可以通過鍛煉功能代償的作用減輕肺功能障礙的程度。

患者可通過形體動作引動人體內氣的流動，即“引體令柔”。傳統運動認為當形體按照特定形式運動時即可影響并牽動全身氣機的變化。一是牽動了經絡之氣，暢通了經絡氣機，進而調整人體全身生命活動；二是引導了肺氣的開合出入。傳統功法易筋經[10]、八段錦[11]屬于此類。

患者還可以用“以音引氣”的方式，通過發音引導體內氣的變化。一方面，聲音是氣流與聲腔共振所產生，可以對人體氣機產生影響。另一方面，不同得發音，可引起人體氣機得不同變化。此外，根據中醫理論指導，特定得音聲對臟腑有著較為直接的影響。《史記·樂書》中說“音樂者，所以動蕩血脈，通流精神而正心也。故宮動脾而和正圣，商動肺而和正義，角動肝而和正仁，徵動心而和正禮，羽動腎而和正志。”著名的傳統功法“六字訣”即屬于此功法[12]。

（3）寧神怡心，改善精神

重度的肺系疾病時發生焦慮和抑郁的一個危險因素，而焦慮和抑郁可冷促使患者屬于運動與交流，造成社交活動的減少，從而加重抑郁焦慮情緒的產生，有研究證實，運動康復（包括鍛煉呼吸技巧和放松技巧）比心理治療更有效的減少焦慮[13]，在中醫理論中，憂和悲同屬肺志。《素問·舉痛論》曰：“悲則氣消……肺布葉舉，而上焦不通，營衛不散……故氣消矣。”憂悲情志變化，雖略有不同，但與氣機的升降失常密切相關。古籍中《素問·至真要大論》:“諸氣賁郁，皆屬于肺。”《證治匯補·郁證》曰:“郁癥雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先，開提為次”。因此，通過調節肺氣可調節全身之氣，使氣機條達而郁證得解。傳統運動療法“移情易性”，運動可以疏調氣機，來宣泄不良的情志因素，改善精神內環境。有研究表明，傳統運動療法“六字訣”可顯著改善患者的臨床癥狀及焦慮、抑郁狀態[12]。

必須強調的是，傳統運動療法的練功實踐中對形氣神的鍛煉和調控是相輔相成的一個整體，對形的調控離不開對神和氣的影響，對氣的調控融合了對形神的調理，對神的調控更是必須落實到形與氣上，并且就引導功法的操作過程而言，就是通過各種方法促使行氣神合為一體，促進生命組織的平衡和優化[14]。

3 傳統運動療法在肺康復中的運用原則

3.1 規范動作要領，選擇合適的功法

傳統運動療法中最關鍵的是意識的運用，這包括積極的訓練態度和認真專注的規范訓練，只有精神意識專于形和氣。方可做到內煉精神，臟腑氣血，外練筋脈，筋骨四肢，內外和諧，氣血周流，整個機體可得到全面的鍛煉。使形、氣、體三位一體，對于肺康復而言，規范的動作可在加強患者耐力訓練之外使肌肉質量和力量有更多改善，患者也可通過更好的姿勢和胸廓活動度來改善呼吸功能，同時要注意運動量由小到大的順序，有步驟、分階段地實施，切不可急于求成，對于功法的選擇，唐代孫思邈主張“惟無多無少，幾乎道矣。”即應該動靜結合，不同強度的功法同時修煉。元代朱丹溪則提出“天主生物，故恒于動，人有此生，亦恒于動”，指出自然界的變化規律是動多靜少，人應該效法天地之道。從運動康復來講，運動時一切順其自然，神形兼顧內外俱練，動于外而靜于內，動主練形，靜主養神，動靜結合。臨床常見功法類型如下:

（1）靜功：靜功是一種運用意識，包括呼吸及相對特定的姿勢以實現形體放松、呼吸協調、寧心安神的一大類功法。它能夠在疾病的康復初期和功能障礙嚴重期，使患者心態平和、經絡通暢、氣血調和，促進對疾病的適應和調控，從而加速康復進程。如六字訣準備階段，可按吸-停-呼、吸-呼-停和吸-停-吸-呼三種呼吸法調息，同時意守丹田、意守膻中和意守腳趾，做到松靜自然。

（2）動功：動功是一種主要運用姿勢，配合呼吸和意念益氣活血，調暢氣機，協調臟腑，促進形體功能的恢復和代償的一大類功法。流傳至今的易筋經、五禽戲、八段錦、太極拳等功法就屬于動功，修煉動功時伴隨深呼吸、專注進行的緩慢節律性運動。一項系統評價顯示，相較于常規治療，聯合太極拳可能改善肺功能[15]，具體臨床實踐時，應根據患者病情靈活選擇。

3.2 安全與適度相結合

傳統運動療法的實施必須進行康復評定以確保治療的安全性，防止因康復方法不當導致肺功能障礙加重，甚至引起肺系疾病及全身并發癥。運動處方一定要注意適度原則，合理安排和調節運動量，使患者在運動中的負荷量與機體在不同病理階段中所能承受的生理耐受力相適應。孫思邈在《備急千金要方》中指出:“養性之道，常欲小勞，但莫大疲及強所不能堪耳。”運動訓練期間應監測呼吸情況、呼吸音、出汗情況、血壓、心率和血氧飽和度[6]。需要時可進行輔助供氧，調整壓力滴定使血氧飽和度大于88%。對于有糖尿病的患者，在鍛煉前后應檢測血糖水平。如患者發生嚴重呼吸困難（如，Borg 評分≥7）、胸痛、頭暈目眩、心悸、心動過速、低血壓或難治性低氧血癥，則應中斷鍛煉。不同康復項目類型提供的每周訓練次數不同;門診項目通常為一周2日或3日，而住院項目通常是一周5日[6]。特殊強調的是老年人的運動量，以每分鐘增加到120次為宜，隨著年齡的增長，無氧運動的量逐漸減少，一般認為70歲以上的老年人不應該進行無氧運動。運動的心率至少在100 次每分鐘以上，最多不超過（170-年齡）[16]。

如果運動之后食欲增進，睡眠良好，情緒輕松，精力充沛，即使增大運動量，也不感到疲勞，這就是動靜結合，運動量適宜的表現。反之，如運動后食欲減退，頭暈頭痛，自覺勞累汗多，精神倦怠者，說明運動量過大，應酌情減少[14]。

3.3 遵循三因制宜，循序漸進

三因制宜，即因人、因地、因時制宜。人體是一個有機整體，與自然和社會密切相關。所以傳統運動療法必須從整體著眼，注意全面的體育鍛煉才能收到預期的康復療效。同時，肺系疾病所產生的功能障礙與病位的重要程度、病勢的緩急及患者的體質等因素密切相關，這要求制訂運動處方時，必須充分考慮患者體質，所處環境及發病時間，傳統運動療法的優勢在于可由少逐漸增多，逐步增加運動量。太極拳，八段錦，五禽戲可重復鍛煉，以取得有效的健身效果，同時太極拳，八段錦，五禽戲等不需要任何道具，也不需要特定的場所，有利于增強患者的依從性。

4 傳統運動療法在肺康復中的應用體系構建

綜上所述，肺康復具有極其廣泛的應用前景和豐富的理論內涵，運動訓練是肺康復的基礎，還需要其他專業人員的跨學科團隊協作，從疾病管理、癥狀改善、體能恢復、呼吸功能維持、心理干預、營養支持等方向進行全方位的評估與干預，并在循證依據的指導下，針對不同疾病、不同發病階段、不同個體特征開展的評估項目，選擇合適的治療工具或手段。除了改善功能以外還強調穩定或逆轉肺外系統的表現及并發癥，同時注重行為模式改變導致的認知和心理問題[17]。在現代醫療資源緊張、醫患比例嚴重失衡的環境下，大部分醫療機構無法構建完整的“醫生-康復方案-患者”的線性康復方案，而傳統運動療法因其具有堅實的理論基礎和廣泛的群眾基礎，在肺康復領域具有積極的應用前景。

傳統運動肺康復療法要求康復醫師遵循三因制宜，根據肺康復患者個體情況制定合理的運動功法，按照內容由少到多，程度由易到難，鼓勵患者做到依從康復方案，循序漸進，持之以恒。突破原有的“醫生-康復方案-患者”的傳統線性康復體系，升級為“綜合醫院-社區醫院-傳統運動團體-肺康復患者”的網狀管理體系，通過社區醫院使廣大肺康復患者可以直接與綜合醫院康復團隊聯系，增加醫患溝通聯系以增強相互信任。發揮傳統運動團體內部互相督促、協同進步的作用，大幅度提高肺康復患者對康復治療方案的依從性，更重要的是發揮民間傳統運動團體的影響力，將“興趣”轉化為“療法”，將康復治療融入日常生活，提升患者的生活質量，同時通過綜合醫院與社區醫院的聯動，發揮綜合醫院的指導作用，提高社區醫院的肺康復理論水平及實踐能力，發揮社區醫院的溝通聯絡作用，時時了解患者肺康復進展，及時調整康復方案，為肺康復患者提供更為便捷的康復手段。