胎盤粘連史、子宮內膜炎與剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的相關性

陳蕾，羅明，柳月霞

(南陽市第二人民醫院 產一科，河南 南陽 473000)

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)為剖宮產遠期并發癥，受精卵著床于切口瘢痕處，為特殊類型異位妊娠。近年來，隨著剖宮產率逐年升高，CSP發病率增加。據統計，2013年我國CSP發生率為1∶1 221，隨著病情進展可造成子宮破裂、大出血等嚴重并發癥，危及生命[1]。因此，探究CSP發病原因，準確評估其危險因素對減少CSP發生率，降低子宮破裂、大出血的發生風險，提高妊娠質量至關重要。研究顯示，胎盤粘連是宮腔感染及多次刮宮造成局部子宮內膜異常所致，易引發子宮收縮不良，影響妊娠位置[2]。子宮內膜炎是子宮內膜結構發生的炎癥改變，不利于受精卵著床。本研究旨在分析胎盤粘連史、子宮內膜炎與剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取南陽市第二人民醫院2016年10月至2019年10月收治的已確診的92例CSP患者作為觀察組，年齡為20～39歲，平均(29.54±4.32)歲，產次為1～4次，平均(2.86±0.53)次，剖宮產次數：1次74例，≥2次18例，停經時間為40～68 d，平均(55.32±5.44)d。另選取同期瘢痕子宮并早孕女性86例作為對照組，年齡為21～41歲，平均(30.85±4.74)歲，產次為1～4次，平均(2.70±0.58)次，剖宮產次數：1次80例，≥2次6例，停經時間為42～71 d，平均(56.48±5.74)d。兩組年齡、產次、剖宮產次數、停經時間比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經南陽市第二人民醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 選取標準納入標準：(1)子宮下段剖宮產史；(2)有明確停經史，妊娠伴或不伴腹痛、陰道流血；(3)超聲顯示妊娠著床于子宮前壁下段肌層；(4)入院陰道B型超聲檢查顯示宮腔及宮頸內無妊娠囊，部分可見胚芽或胎血管搏動，膀胱與妊娠囊間子宮肌層消失或變薄，子宮前壁肌層連續性中斷；(5)簽署知情同意書。排除標準：(1)其他類型異位妊娠；(2)惡性腫瘤；(3)妊娠滋養細胞疾病史；(4)子宮肌瘤、子宮破裂修補、子宮穿孔等手術所致瘢痕子宮；(5)血液系統疾病；(6)其他嚴重急慢性疾病；(7)全身急慢性感染；(8)合并其他子宮疾病。

1.3 分析方法收集兩組基礎資料，包括年齡、本次妊娠距前次剖宮產時間、自然分娩史、人流史、剖宮產次數、胎盤粘連史、胎盤植入史、前置胎盤史、產后出血史、子宮內膜炎等，進行CSP危險因素單因素分析及多因素分析。

1.4 觀察指標(1)CSP危險因素單因素分析；(2)CSP多因素分析。

1.5 統計學方法采用SPSS 22.0統計軟件處理數據。計數資料(危險因素指標)以率(%)表示，采用χ2檢驗。CSP相關危險因素采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CSP危險因素單因素分析經單因素分析，CSP與年齡、本次妊娠距前次剖宮產時間、胎盤粘連史、人流史、剖宮產次數、子宮內膜炎相關(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組CSP危險因素單因素分析[n(%)]

2.2 CSP多因素分析Logistic回歸分析證實，胎盤粘連史、人流史、剖宮產≥2次、子宮內膜炎為CSP的獨立危險因素(均P<0.05)。見表2。

表2 CSP危險因素的多因素分析

3 討論

CSP是剖宮術后常見遠期并發癥，近年來，受多種因素影響，剖宮產率日益升高，而剖宮產遠近期并發癥發病率隨之升高。目前，“二孩政策”開放，存在剖宮產史女性再次受孕，但因其存在子宮瘢痕，再次妊娠時增加CSP發生風險。此外，CSP與妊娠早期出血具有相同表現，臨床診斷主要依賴于B型超聲檢查，但存在一定漏診、誤診現象，造成部分患者難以得到及時準確診斷和有效治療，隨病情進展，危及生命安全。CSP發病機制復雜，病情兇險，既有獨立原因，又存在相關因素，而掌握其危險因素，及時采取有效管理和治療措施對降低CSP所致風險至關重要。

據統計，我國人工流產率為29.3%，重復人工流產率高達55.9%[3]。另有研究指出，人流術中，反復吸引或搔刮極易對子宮內膜基底層造成損傷，增加子宮瘢痕化及宮腔粘連發生風險，不利于受精卵著床，且妊娠下移造成受精卵著床于下段瘢痕處，從而發生CSP[4]。本研究發現，人流史是CSP的重要危險因素，與張沛玲[5]的研究一致。因此，需對育齡期婦女或存在性生活女性展開避孕宣教和指導，以降低人工流產率，減少人工流產所致近期和遠期并發癥。研究發現，胎盤粘連與CSP發生相關[6-7]。胎盤粘連時需對胎盤進行人工剝離，操作過程中易造成子宮內膜基底層損傷，肌層和內膜間形成裂隙及微管道，當剖宮產后再次妊娠時，受精卵著床后血供不足，迫使受精卵著床于子宮瘢痕處，最終導致CSP發生。本研究發現，胎盤粘連為CSP的重要危險因素，對于存在胎盤粘連女性，臨床應給予足夠重視。此外，胎盤粘連多發生于存在多次宮腔操作史者，因此應盡量減少多次刮宮及引產，降低醫療操作對子宮內膜損傷程度。本研究還發現，剖宮產≥2次、子宮內膜炎是CSP的獨立危險因素。研究報道，40%～72%的CSP患者剖宮產次數≥2次[8-9]。多次剖宮產后子宮瘢痕組織寬大，周圍血供條件差，切口處菲薄均可造成切口愈合不良，形成憩室，增加CSP發生風險。此外，當子宮內膜發生炎癥時，造成內膜水腫、充血、炎癥滲出，甚至內膜壞死，形成潰瘍和瘢痕，引起宮腔內環境發生變化，影響受精卵正常著床，導致受精卵下移并著床于子宮下段瘢痕處繼續生長[10]。本研究顯示，子宮內膜炎是CSP的危險因素之一，提示臨床工作中，需做好子宮內膜炎的預防工作，降低CSP發生風險。子宮內膜炎病因繁多，如不潔性生活，經期不注意衛生，多次宮腔操作史等，因此針對育齡期婦女需加大健康宣教力度，嚴控婦科手術指征，規范操作，及時預防和治療下生殖道感染，降低子宮內膜炎發生率，進而降低CSP發生風險。

綜上所述，剖宮產≥2次、胎盤粘連史、人流史、子宮內膜炎為CSP的獨立危險因素，臨床應對具備上述高危因素剖宮產術后子宮瘢痕女性加強管理，降低CSP發生風險，提升妊娠質量。