參附注射液對急性心肌梗死病人PCI術中心肌TIMI血流分級及術后近期主要不良心臟事件的影響

朱秀華，葉慧芳，楊 麗

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)主要指因冠狀動脈急性、持續性缺血缺氧所導致的心肌壞死，其起病較急，病死率高，如未及時救治可引起主要不良心臟事件(major adverse cardiac events，MACE)[1]，嚴重威脅病人生命安全。經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)可盡快開通梗死相關血管(infarct related artery，IRA)，進而實現冠狀動脈血運重建，已成為治療心肌梗死病人最常用及有效的方法[2]。然而，多項臨床研究顯示，經PCI術治療的部分AMI病人因心肌的再灌注出現前向血流緩慢或無復流現象，嚴重削弱了PCI術的臨床獲益，并一定程度上增加了術后MACE的發生風險[3-5]。參附注射液是由紅參和黑附子等主要提取物混合制成的中藥復方制劑，可明顯降低外周血管阻力，改善心肌組織微循環，且有效增加心排血量等。本研究觀察參附注射液對AMI病人PCI術中心肌梗死溶栓治療(thrombolytic therapy for myocardial infarction，TIMI)血流分級及術后近期MACE的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月—2018年12月我院收治的AMI病人140例，男82例，女58例，年齡(63.21±6.63)歲。根據隨機數字表法分為觀察組與對照組。對照組70例，男43例，女27例，年齡(61.67±6.42)歲；觀察組70例，男39例，女31例，年齡(65.07±7.24)歲。兩組年齡、性別比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有病人或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入標準 符合中華醫學會心血管病學分會制定的《非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》[6]中AMI的相關診斷標準；冠狀動脈造影顯示符合PCI治療指征；病歷資料完整者。

1.3 排除標準 合并其他惡性腫瘤的病人；合并血流動力學不穩定的病人；合并惡性心律失常的病人；PCI術中因植入支架導致邊支阻塞或持續血管痙攣的病人；對本次研究藥物過敏的病人。

1.4 研究方法 兩組AMI病人均接受PCI術治療，均由同一組經驗豐富、操作熟練且經過術前培訓的醫師嚴格按照《中國經皮冠狀動脈介入治療指南(2016版)》[7]中相關流程實施手術。對照組予以常規治療，觀察組在常規治療基礎上聯合參附注射液治療。

1.4.1 對照組 參照《急性心肌梗死診斷和治療指南》[8]中相關內容，術前予以阿司匹林腸溶片(拜耳醫藥保健有限公司生產，國藥準字J20171021，規格：每片100 mg)300 mg、硫酸氫氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司生產，國藥準字J20180029，規格：每片75 mg]300 mg口服，并予以他汀類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等藥物進行常規治療，連續治療10 d后進行PCI術。

1.4.2 觀察組 在常規治療的基礎上，予以參附注射液(四川雅安三九藥業有限公司生產，國藥準字251020664)60 mL，加入250 mL生理鹽水中靜脈輸注，每日1次，連續治療10 d后進行PCI術。

1.5 觀察指標

1.5.1 實驗室指標檢測 采用全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特公司生產，型號為AU5800)檢測，酶聯免疫吸附試劑盒購自上海吉泰依科生物科技有限公司。在治療前、治療后分別采集兩組病人清晨空腹外周肘部靜脈血5 mL，室溫放置一定時間后，以3 000 r/min離心15 min分離血清，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測白細胞介素6(interleukin-6，IL-6)水平；采用ELISA法檢測病人血清超敏C-反應蛋白(high sensitive C reactive protein，hs-CRP)水平；采用全自動生化分析儀通過酶法測定血清肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes MB，CK-MB)；采用全自動電化學發光儀及配套檢測試劑檢測肌鈣蛋白T(cardiac troponin T，cTnT)；采用凝固法檢測纖維蛋白原(fibrinogen，Fib)；采用發光底物法檢測纖溶酶原激活物抑制劑1(plasminogen activator inhibitor 1，PAI-1)活性。

1.5.2 PCI術后TIMI血流分級 臨床上應用冠狀動脈造影評價冠狀動脈血流恢復情況。0級：無灌注，即在血管閉塞部位、遠端無前向血流；Ⅰ級：滲透而無灌注，即造影劑可部分通過閉塞部位，但不能通過閉塞部位、遠端血管的前向血流；Ⅱ級：部分灌注，即造影劑可完全通過閉塞段并充盈冠狀動脈遠端，但其充盈、清除速度較正常冠狀動脈明顯減慢；Ⅲ級：完全灌注，即造影劑可充盈冠狀動脈遠端血管，且快速清除。PCI術治療成功的標志為血管殘余狹窄<50%，TIMI血流分級為Ⅱ級、Ⅲ級。

1.5.3 隨訪 記錄兩組病人住院及術后30 d內隨訪期間MACE發生情況，主要包括靶血管血運重建、心力衰竭、再發心肌梗死以及心源性死亡；同時記錄兩組病人術中及術后惡心嘔吐、心律失常等不良反應發生情況。

2 結 果

2.1 兩組治療前后炎癥介質與纖溶指標比較 治療前，兩組IL-6、hs-CRP、Fib及PAI-1水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，對照組IL-6、hs-CRP、PAI-1水平均較治療前水平升高(P<0.05)，Fib水平無明顯變化(P>0.05)；治療后，觀察組IL-6、hs-CRP、Fib水平均較治療前明顯降低(P<0.05)。觀察組治療后IL-6、hs-CRP、PAI-1水平明顯低于對照組(P<0.05)，兩組Fib水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后炎癥介質與纖溶指標比較(±s)

2.2 兩組治療前后心肌損傷標志物比較 治療前，兩組CK-MB、cTnT水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組CK-MB均較治療前明顯降低(P<0.05)，對照組cTnT水平較治療前明顯升高(P<0.05)，觀察組cTnT水平較治療前明顯降低(P<0.05)。觀察組治療后CK-MB、cTnT均明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后心肌損傷標志物比較(±s)

2.3 兩組病人PCI術后冠狀動脈TIMI血流分級比較 PCI術后，觀察組TIMI血流分級明顯優于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組病人冠狀動脈TIMI血流分級比較 單位：例(%)

2.4 兩組病人PCI術后不良反應與術后30 d內MACE發生情況 觀察組PCI術后不良反應發生率為11.43%(8/70)，明顯低于對照組的58.57%(41/70)，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組術后30 d內MACE發生率為2.86%(2/70)，明顯低于對照組的12.86%(9/70)，差異有統計學意義(P<0.05)。對照組有1例因嚴重左心功能不全死亡。詳見表4。

表4 兩組病人PCI術后不良反應與術后30 d內MACE發生情況 單位：例(%)

3 討 論

AMI病人病情發作后，會因心肌受損出現心臟收縮功能減退，且出現不同程度的血壓降低，嚴重情況下可能造成病人心源性休克。臨床研究發現，絕大多數病人需盡量減少活動，保持臥床休息，進而避免增加心肌耗氧等[9]。目前，PCI術已成為臨床上AMI的首選治療方法之一，然而部分病人PCI成功植入支架后發生前向血流緩慢等現象，進而導致病人心肌灌注不良以及PCI圍術期心肌損傷等。因此，改善冠狀動脈微循環障礙已成為臨床心血管疾病領域廣泛關注的研究熱點，鑒于中醫藥對微循環障礙以及心肌梗死PCI術后心肌復流恢復情況的改善存在明顯優勢，本研究將參附注射液應用于AMI病人PCI治療中，并進一步觀察其臨床療效。

Fatemi等[10]研究顯示，缺血再灌注與PCI術治療均可造成病人粥樣斑塊破裂、脫落，進而一定程度上加重血管壁的損傷以及炎癥反應情況，引起過量炎癥細胞迅速聚集，導致IL-6等炎性因子大量釋放，其中IL-6作為機體炎性反應重要的啟動環節，可通過誘導炎性反應發生級聯式放大反應[11]，并激活CD4+等各種炎性細胞、炎性介質，進而導致白細胞與血小板出現大量黏附、聚集，引起AMI病人微血管功能障礙。而hs-CRP則是一種可評估心血管疾病危險程度與預后情況的重要炎癥反應標記物。同時，這類炎癥反應可能存在于PCI術中植入支架的部位，且可經受損血管蔓延至周圍心肌組織中，明顯上調血管緊張素Ⅰ型受體的水平，進而造成病人冠狀動脈微血管阻力增加，降低其心臟儲備功能，最終可能出現心肌缺血事件等。本研究結果顯示，對照組治療后IL-6、hs-CRP水平均較治療前明顯升高，炎癥反應明顯增強，而觀察組治療后IL-6、hs-CRP水平均較治療前明顯降低，且觀察組治療后IL-6、hs-CRP均明顯低于對照組，這是因為AMI病人發生冠狀動脈炎癥反應以及組織損傷嚴重，引起IL-6、hs-CRP等炎癥反應物水平明顯升高，而經PCI術治療后可能會因血管內皮細胞剝脫、碎裂等血管壁損傷促發血管壁炎癥反應，進而引起病人機體出現系統性炎癥反應，而參附注射液在心肌梗死PCI術中可減輕炎癥反應，通過直接或間接影響各種炎性因子產生過程中的信號轉導等多個環節，從而抑制IL-6等炎性因子的產生與表達水平，有效減輕心肌缺血再灌注損傷。此外，PAI-1是一種可快速且有效滅活組織型纖溶酶原激活物的炎癥急性期反應蛋白，AMI病人因機體內PAI-1活性明顯增高導致纖溶活性下降，一定程度上促進機體內血栓擴展，加重心肌梗死嚴重程度。本研究結果顯示，治療后，對照組PAI-1水平均較治療前明顯升高，而Fib水平無明顯變化，觀察組治療后Fib與PAI-1水平均較治療前明顯降低，且觀察組治療后PAI-1明顯低于對照組，而兩組Fib水平比較差異無統計學意義。這與渠莉等[12]的研究結果相符。綜上所述，AMI病人PCI術后內皮纖溶活性降低，存在高凝或繼發纖溶亢進狀態，而參附注射液作為紅參和附子等提取物制成的中藥復方制劑，其在心肌梗死PCI術中可發揮抗凝、改善內皮纖溶活性等作用，參附注射液中的主要有效成分為人參皂苷及烏頭類生物堿，具有擴張冠狀動脈、有效降低心肌細胞耗氧量以及抑制血小板聚集、活化等作用。

心肌標志物常指cTnT、CK-MB等，均可直接反映心肌壞死程度，且CK-MB在檢測再灌注方面較佳，在確診心血管疾病、評估預后方面具有重要價值。本研究結果顯示，治療后，兩組CK-MB均較治療前明顯降低(P<0.05)，對照組cTnT水平較治療前明顯升高(P<0.05)，觀察組cTnT水平較治療前明顯降低(P<0.05)；治療后觀察組CK-MB、cTnT均明顯低于對照組(P<0.05)。說明AMI病人由于冠狀動脈粥樣硬化形成斑塊，斑塊破裂、糜爛造成血栓，微栓塞形成導致心肌梗死，進而致使心肌組織嚴重受損，導致cTnT、CK-MB等相對分子質量小而含量高的心肌損傷標志物容易從受損組織釋放入血液中，而參附注射液可有效改善病人PCI術后微循環，減輕心肌缺血再灌注損傷，并盡快恢復心肌組織水平的再灌注，還可通過調節磷脂酰肌醇3激酶/絲氨酸激酶所依賴的信號通路以防止心肌缺血再灌注損傷，與相關研究[13]結論一致。另外，本研究結果還顯示，PCI術治療后，觀察組TIMI血流分級明顯優于對照組，這是因為參附注射液可調節下丘腦-垂體-腎上腺軸功效，提高缺血損傷的相關抗缺氧缺血能力，并最大限度地降低缺血再灌注損傷，抑制應激反應，同時保護血管內皮細胞功能，明顯降低PCI術中因植入導管等對冠狀動脈血管壁造成的機械性損傷程度。本研究結果還顯示，觀察組PCI術后不良反應發生率、術后30 d內MACE發生率均明顯低于對照組，這說明在AMI病人PCI術前應用參附注射液具有較高的安全性，參附注射液具有益氣溫陽、回陽救逆等功效，可增加AMI病人PCI術后心肌收縮能力及心排血量，其中紅參能夠直接作用于病人心肌與血管，迅速發揮強心作用，有效保護缺血/再灌注損傷組織，進而避免AMI病人術后因未及時擴容出現低灌注時間延長、再灌注惡性心律失常等情況[14-15]，而人參有效成分人參皂苷與烏頭堿類似物等作為α、β受體激動劑，具有降低外周血管阻力、改善冠狀動脈血流循環等作用[16]，最終可明顯改善心肌灌注，最大限度地降低術后近期MACE的發生風險，此與郭勝等[17-18]的研究結論一致。

綜上所述，參附注射液可有效減輕心肌梗死病人PCI術后炎癥反應，提高纖溶活性，明顯改善心肌復流TIMI血流分級，降低術后近期MACE發生率。