硅酮支架在良性氣道狹窄中的臨床應用

王輝，陳偉莊，葛挺，沈世茉，吳宏成

（寧波市醫療中心李惠利醫院 呼吸與危重癥醫學科，浙江 寧波 315041）

良性中心氣道狹窄是指氣管、左右主支氣管及右中間段支氣管因各類良性病變引起的氣道狹窄，多繼發于氣管插管、氣管切開后和結核等[1-3]，可表現為不同程度的呼吸困難，以及狹窄遠端的反復肺部感染等。目前，對于良性氣道狹窄，只有在不宜手術或其他氣道內介入治療（包括球囊擴張、冷凍和激光等）未能取得明顯療效或療效難以維持時，才考慮氣道內支架置入[4]，而硅酮支架因較金屬支架具有組織相容性更好、長時間置入后更易調整位置及取出等優勢[5]，已逐漸取代金屬支架，在良性氣道狹窄中得到了廣泛應用。我國因Dumon 硅酮支架引入較晚，相關臨床應用不普遍，尤其在良性氣道狹窄中的應用仍需總結更多經驗。本研究回顧性分析因良性中心氣道狹窄在本科行Dumon 硅酮支架置入術治療的患者共14 例次。現報道如下：

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2016年3月-2019年1月本院因良性中心氣道狹窄行Dumon 硅酮支架置入術治療的患者12例。其中，結核引起的主支氣管瘢痕性狹窄2 例（圖1），氣管瘢痕性狹窄1 例，腦外傷氣管切開后導致氣管瘢痕性狹窄7 例，特發性聲門下氣管狹窄1 例，喉癌術后氣管切開導致氣管瘢痕性狹窄1 例；男8 例，女4 例，年齡26～66 歲，中位年齡46.5 歲（四分位數間距29.5 歲）；支架置入前氣道狹窄最窄處平均直徑（5.5±1.5）mm；患者臨床癥狀主要表現為呼吸困難及狹窄遠端反復肺部感染等。共行硅酮支架置入術14 例次。其中，行BD 支架置入1 例次，CB 支架2 例次，ST 支架9 例次，Y 型支架2 例次（1 例患者先后行BD 支架、CB 支架置入，1 例患者先后行Y 型支架、ST 支架置入）。

1.2 方法

1.2.1 適應證良性氣道狹窄置入氣道硅酮支架的適應證：①氣管、主支氣管狹窄超過管徑2/3；②氣管、主支氣管狹窄超過管徑1/2，且患者有明顯胸悶氣促和狹窄遠端反復出現感染等癥狀；③一般介入治療手段（球囊擴張、冷凍等）療效難以維持者。符合上述第①②任一條和第③條即可考慮選擇硅酮支架置入治療。

圖1 左主支氣管重度狹窄Fig.1 Severe stenosis of left main bronchus

1.2.2 近遠期療效近期指標主要包括圍手術期并發癥、圍手術期呼吸困難及血氧飽和度改善情況，遠期療效指標主要包括狹窄好轉有效率、復發狹窄率。

1.2.3 并發癥并發癥包括支架相關肉芽增生、聲音嘶啞、咳痰困難和支架移位等情況。

1.2.4 術前評估①根據胸部CT（氣管支氣管三維成像）、電子支氣管鏡明確氣道病變部位、狹窄程度和狹窄長度，個體化定制硅酮支架的類型及規格；②術前詢問患者口腔和頸部手術史，并檢查下頜和頸部活動度，評估能否耐受硬質氣管鏡檢查；③麻醉醫師評估患者是否可耐受全身麻醉。

1.2.5 器械及設備包括Karl Storz 硬質氣管鏡、Olympus 電子支氣管鏡、法國Novatech 公司的Dumon硅酮支架。根據患者氣道病變情況個體化設計Dumon硅酮支架。支架直徑選擇一般原則[5]：預測氣管直徑=（氣管正常部分橫徑+前后徑）/2，支架直徑=預測氣管直徑×90%

1.2.6 支架置入方法靜脈全身麻醉。麻醉誘導后，患者取頸部過伸仰臥位，硬質氣管鏡側孔接高頻噴射通氣，直視下將硬質氣管鏡插入氣管，并螺旋式推進至氣道遠端以直達甚至通過病變部位。首先，通過硬質氣管鏡結合電子支氣管鏡對氣道進行全面檢查和評估，確認病變部位及性質，根據病變特點做相應處理（球囊擴張、電刀治療或冷凍治療等）。充分擴大管腔后置入支架，隨后使用高壓球囊將支架擴張至預定直徑，并清理支架內及支架遠端分泌物。部分患者的氣管ST 支架通過使用手術縫合線將支架上段縫合固定于氣管上的方式外固定。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，治療前后比較采用配對樣本t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期并發癥

12 例患者共行硅酮支架置入術14 例次，均成功置入硅酮支架（圖2）。支架一次性放置成功13 例次，僅1 例次第一次放置位置不佳，取出后再次放置成功。圍手術期均未發現與置入支架相關的如氣胸、縱隔氣腫等嚴重并發癥。術后短期內患者均有不同程度的咳嗽和痰中帶血，對癥處理后均緩解。所有患者均無胸痛和發熱。

圖2 左主支氣管CB 硅酮支架置入后改變Fig.2 Changes after CB silicone stent implantation in the left main bronchus

2.2 近期療效

經氣道硅酮支架置入治療的11 例次術前存在氣管狹窄的患者（其余3 例次因為是主支氣管狹窄，主訴主要為狹窄遠端反復感染，呼吸困難不明顯，所以未納入統計），其術前血氧飽和度（高流量吸氧下）為78%～93%，平均（86.4±4.8）%，術后（未吸氧下）為91%～99%，平均（95.0±2.4）%，術前術后比較，差異有統計學意義（t=-9.42，P=0.000）。

2.3 隨訪情況

術后囑患者進行長期家庭霧化并定期復查支氣管鏡，如呼吸困難等癥狀加重，及時復查氣管鏡，評估支架相關并發癥。①肉芽增生（圖3）：隨訪過程中發現10 例次支架邊緣出現肉芽組織增生，發生率為71.4%（10/14），肉芽組織增生時間范圍在28～693 d，中位時間66 d（四分位數間距148.8 d），發現時已是重度肉芽組織增生有2 例次，由輕度逐漸發展成重度肉芽組織增生有1 例次；輕度肉芽增生判斷標準：肉芽組織占管徑＜50%，重度肉芽增生判斷標準：肉芽組織占管徑＞50%；②聲音嘶啞：1 例特發性聲門下氣管狹窄患者出現低頭時聲音嘶啞，發生率7.1%（1/14）；③咳痰困難：隨訪過程中，9 例次出現不同程度的咳痰困難，發生率為64.3%（9/14），復查氣管鏡發現，3 例次痰痂附著明顯（指支架內壁痰痂附著超過內壁面積一半以上），發生率為21.4%（3/14）；④支架移位（指支架部分或全部移出狹窄部位）：隨訪過程發生支架移位3 例次，發生率21.4%（3/14），均表現為呼吸困難加重，2 例ST 支架在支架置入30 d 內發生支架移位，予以硬鏡下調整支架位置，1 例結核引起的左主支氣管狹窄患者在BD 支架置入217 d 后出現移位，更換為CB 支架，BD 支架取出時，狹窄最明顯處內徑由術前2.0 mm 增大到3.5 mm；⑤3 例次主支氣管狹窄患者術前反復狹窄遠端感染，在支架置入期間未再發生。

2.4 遠期療效

①取出硅酮支架達到預期療效（指狹窄處橫斷面積占正常氣管橫斷面積的比例恢復至50%以下）的有11 例次，狹窄均明顯好轉（圖4），有效率為78.6%（11/14），支架置入時間199～729 d，中位時間352 d（四分位數間距201.5 d），氣道狹窄最窄處平均直徑從術前的（5.6±1.1）mm 增加到支架取出時的（12.1± 2.2）mm，術前術后比較，差異有統計學意義（t=-13.66，P=0.000），其余3 例次中，因支架移位更換支架1 例次，失訪1 例次[在隨訪5 個月余后失訪（未取出支架）]，置入硅酮支架目前仍在隨訪中1 例次（已隨訪6 個月余）；②狹窄改善達到預期療效的11例次患者中，對6 例次進行了隨訪，其余5 例失訪，隨訪時間21～392 d，中位時間201.5 d（四分位數間距144.5 d），僅1 例次隨訪21 d 后發現復發狹窄，復發狹窄率16.7%（1/6），此患者再次予以置入硅酮支架治療。

圖4 CB 硅酮支架取出后示左主支氣管狹窄明顯改善Fig.4 The stenosis of left main bronchus was significantly improved after removal of CB silicone stent

3 討論

良性中心氣道狹窄的處理是介入呼吸病學領域的一個難點，以往主要是外科手術治療[6]，但外科手術存在風險高、創傷大和容易復發等缺點，且相當多的患者并不適合外科治療。隨著內鏡下球囊擴張、冷凍、氣道支架、高頻電刀和激光等技術的發展，經支氣管鏡介入治療已逐漸成為處理良性氣道狹窄的主要手段[7]。良性氣道狹窄的支架治療首選Dumon 硅酮支架，其彈性、韌性、順應性均優于金屬支架，且組織相容性好，能有效減少對氣道黏膜的刺激，防止肉芽組織的增生，此外硅酮支架長時間置入后易調整位置及取出。但硅酮支架的置入需經硬質氣管鏡完成，對硬件和技術要求高，從而限制了其臨床應用。在我國，Dumon 硅酮支架治療良性中心氣道狹窄的經驗總結較少，尤其缺乏長期隨訪研究。本研究納入14 例次因不同原因引起的良性中心氣道狹窄，行不同類型的硅酮支架置入術均成功完成，無嚴重的圍手術期并發癥，所有患者術后呼吸困難癥狀及血氧飽和度均明顯改善。

Dumon 硅酮支架置入也會發生一些并發癥，如：①支架移位：患者多表現為呼吸困難加重，嚴重者可引起窒息，多發生于支架置入30 d 內，支架移位發生率約為20.0%～50.0%[8-9]，但移位一般發生在沙漏型及直筒支架，如果支架偏小或病變位置較高，更容易導致移位[10]，而Y 型硅酮支架不容易移位；本研究發生支架移位3 例次，發生率21.4%（3/14），2 例氣管ST 支架在置入30 d 內發生移位，1 例左主支氣管BD 支架在置入217 d 后發生移位，對于硅酮支架的移位，本科后續通過用手術縫合線將硅酮支架固定于氣管上的外固定法進行預防，取得了較好的效果，本研究中3 例患者通過此方法后均未發生移位；②肉芽增生：一般在支架置入30 d 后發生，既往的報道[11-12]中，硅酮支架置入患者出現支架相關肉芽增生的發生率為6.3%～20.8%，肉芽增生主要出現于支架上下緣，本研究在隨訪過程中發現支架邊緣出現肉芽組織增生的有10 例次，發生率為71.4%（10/14），時間在28～693 d，中位時間66 d（四分位數間距148.8 d），本研究肉芽增生發生率高的原因不排除與納入例數較少導致統計偏倚有關，目前認為，避免裁剪支架或使用專門器械打磨裁剪邊緣可減少肉芽組織的增生，重度肉芽組織增生應盡快行冷凍治療為主的內鏡下治療，避免使用熱治療；③咳痰困難：支架置入后會影響氣管壁的纖毛運動，且支架上的痰液固著后難以咳出，嚴重者有引起窒息的危險，所以置入支架后應加強霧化治療以濕化氣道，促進排痰，并應定期查看支架情況，同時清除支架上的分泌物；本研究隨訪過程中出現不同程度的咳痰困難9 例次，發生率為64.3%（9/14），其中氣管鏡隨訪發現3 例次支架內壁痰痂附著明顯，發生率為21.4%（3/14）；④聲音嘶啞：術后早期聲音嘶啞一般與硬質氣管鏡操作相關，不需特殊治療，但如果支架位置較高，患者咳嗽或低頭時支架移動易刺激聲帶，也會出現聲音嘶啞，本研究1 例特發性聲門下氣管狹窄患者出現低頭時聲音嘶啞，考慮與支架位置較高有關。

關于良性中心氣道狹窄何時取出支架，目前仍無明確推薦。既往研究報道[13]中，12 個月以上取出再狹窄率低于12 個月內取出（分別為4.0%和35.0%）。在另幾項關于使用硅酮支架治療良性氣道狹窄的研究中，治療達到預期取出支架且隨訪狹窄無復發的患者比例為76.5%[11]，支架平均留置時間為7～32 個月[14-16]。本研究中按預期取出硅酮支架達到狹窄明顯好轉效果的有11 例次，有效率為78.6%（11/14），支架置入時間199～729 d，中位時間352 d（四分位數間距201.5 d），對其中的6 例次進行了隨訪，隨訪時間21～392 d，中位時間201.5 d（四分位數間距144.5 d），僅1 例次隨訪21 d 后復發狹窄，復發狹窄率16.7%（1/6）。

綜上所述，對于通過冷凍和球囊擴張等常規方法治療效果不佳的良性中心氣道狹窄，可考慮放置硅酮支架，但應嚴格掌握適應證，發現不良反應及并發癥后應及時處理，才能保證較高的安全性。使用硅酮支架置入治療良性中心氣道狹窄，療效良好，安全性較高。