混合現實技術輔助全腹腔鏡下胰十二指腸切除術*

劉剛，李曉莉，龔連生，陳子華，鄒明浩，周文炫，彭瑛

（中南大學湘雅醫院 1.肝膽胰外科；2.內鏡微創技術裝備與標準國際聯合研究中心，湖南 長沙 410008）

全腹腔鏡下胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD）是肝膽胰外科手術中最為復雜的手術之一，混合現實（mixed reality，MR）是一種結合了虛擬現實（virtual reality，VR）及增強現實（augmented reality，AR）優勢的技術。筆者采用MR 技術聯合腹腔鏡技術治療1 例十二指腸腫瘤患者，完成了精細化的LPD 手術。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者為中年女性，44 歲，因“反復餐后上腹陣發性脹痛6 個月余”入我院治療，伴右側肩背部放射痛，伴惡心嘔吐，偶伴有畏寒發熱，無黃疸及其他不適。入院體查：皮膚鞏膜未見明顯黃染，腹部平軟，右上腹深壓痛，未捫及明顯包塊。實驗室檢查：血紅蛋白為79 g/L，癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）及CA19-9 正常，肝功能分級為Child A 級。CT 示十二指腸降-水平段見4.5 cm×3.7 cm 軟組織密度造，動脈期強化，門脈及延遲期持續強化，胰十二指腸動脈分支參與供血，胰頭部明顯受壓（圖1）。超聲胃鏡示十二指腸球降交界至十二指腸乳頭對側30 mm×30 mm 低回聲腫塊，累及2/3 腸腔，膽總管末端可見直徑3.2 mm 稍高回聲結節。術前活檢病理提示：絨毛管狀腺瘤。術前診斷：①十二指腸良性腫瘤；②上消化道不完全性梗阻；③膽總管擴張；④中度貧血。

1.2 方法

1.2.1 術前準備及評估為明確腫瘤與周圍重要組織結構及血管的解剖關系，筆者建立了腫瘤3D 模型（圖2），為手術方式的選擇提供了參考依據。完善相關檢查后，考慮患者腫塊較大，已造成上消化道不完全梗阻癥狀，并且導致患者慢性失血性貧血，決定于2019年4月17日行MR 技術輔助LPD（圖3）。

1.2.2 術中患者全身麻醉后，采用“5 孔法”建立觀察孔、主操作孔及輔操作孔。探查腹腔后未見明顯粘連及腹水后，打開胃結腸韌帶，延肝十二指腸韌帶做kocher 切口，正確顯露下腔靜脈，沿著下腔靜脈向上游離至左腎靜脈水平面。胃體距幽門2.0～3.0 cm處離斷胃網膜右動脈，打開肝胃韌帶，以切割閉合器離斷胃。打開小網膜囊，延胰頸被膜清掃第9 組淋巴結，找到肝總動脈，沿著肝總動脈向遠端清掃第8 組淋巴結，找到胃十二指腸動脈及胃右動脈。離斷胃十二指腸動脈及胃右動脈后，沿著肝固有動脈清掃12組淋巴結，并正確顯露第一肝門解剖結構。沿著胰頸被膜下緣游離，顯露腸系膜上靜脈。延腸系膜上靜脈建立胰腺后方隧道，再延腸系膜及門靜脈左側離斷胰腺。距Treitz 韌帶15.0 cm 處以切割閉合器離斷空腸后，再離斷Treitz 韌帶。將十二指腸、胰頭、胃斷端向患者左前方牽拉后，延下腔靜脈-腹主動脈平面清掃13組及16 組淋巴結。將十二指腸及胰頭向患者右前上方牽拉，正確暴露腸系膜上靜脈，延腸系膜上靜脈游離，顯露腸系膜上動脈。延腸系膜上動脈-腸系膜上靜脈平面仔細游離，顯露胰十二指腸下前、下后動脈，并小心胰十二指腸下后動脈分出的空腸第一支動脈。離斷胰十二指腸下前、下后動脈，保留空腸第一支動脈。延腸系膜上動脈-腸系膜上靜脈平面右側180°清掃淋巴結，仔細結扎胰腺小血管，完整移除胰腺鉤突。延門靜脈向肝門游離膽總管，至膽囊管開口平面，切斷膽管，連同膽囊將胃遠端、胰腺頭頸部、膽總管、十二指腸及周圍淋巴結一同切除。將遠端空腸自原Treitz 韌帶處提出，找到胰管，置入8 號硅膠支撐管并固定，隨后在空腸上留出與胰管同等大小的切口，行黏膜對黏膜-漿膜對漿膜胰腺-空腸端側吻合。離胰腺-空腸吻合口遠端10.0 cm 處行膽管-空腸腸吻合，離膽管-空腸腸吻合口遠端40.0 cm 處以切割閉合器行胃-空腸吻合，將膽管-空腸腸吻合口及胃-空腸吻合口之間的腸袢與胃-空腸吻合口遠端的腸袢行Braun 吻合。最后將一側操作孔延長至5.0 cm，取出標本。手術切除標本見圖4。整個術中采用MR 技術導航，指導入路及顯露重要結構。

圖1 腹部增強CTFig.1 Abdominal enhanced CT

圖2 術前三維重建Fig.2 3D reconstruction before surgery

圖3 術中應用MR 技術Fig.3 Mixed reality technology was applied in surgery

圖4 手術切除標本Fig.4 Surgery resection specimen

2 結果

手術歷時260 min，術中出血200 mL，患者術后返回病房，經治療后恢復順利，未見其他手術并發癥，于術后2 周出院。術后病理報告：（十二指腸）管狀腺瘤，區域顯高級別上皮內瘤變。出院后9 個月復查，患者無明顯腹脹、腹痛等癥狀，查血常規、肝腎功能等，均恢復正常，CT 提示未見明顯復發病灶。

3 討論

胰十二指腸切除術（pancreatoduodenectomy，PD）是治療胰頭癌及壺腹周圍腫瘤的標準術式，該手術方式由于臟器切除困難、消化道重建復雜、術后并發癥多，是腹部外科最復雜、最具風險的標志性手術之一。自1994年國外學者GAGNER 和POMP[1]首次成功實施LPD 以來，普通外科手術的珠峰又被LPD 取代。

LPD 是肝膽胰外科手術中最為復雜的手術之一。因為其手術切除范圍廣，涉及膽管、膽囊、胃、胰腺和十二指腸切除，還要對周圍淋巴結清掃，同時需要進行胰腸、膽腸和胃腸三處吻合，所以對于練習者來說，擁有比其他手術更長的學習曲線。已有研究[2]表明，對于低手術數量的中心（＜10 例LPD/年），LPD有較高的圍術期死亡率（7.5%）。但對于一名能夠熟練完成LPD 的醫生來說，相較于傳統的PD，LPD 在減少術中失血、縮短住院時間及降低術后并發癥發生率等方面，擁有更好的潛力，尤其對于胰管直徑大于3 mm 的患者有較高的安全性。國外也有隨機對照研究[3]指出，LPD 更能減少患者的住院時間，而不增加手術時間、術中失血量以及術后并發癥，從而減輕患者生理、精神、經濟上的負擔。因此，LPD 很有可能成為PD 有效且安全的替代方案[2]。

MR 是一種結合了VR 及AR 優勢的技術，通過MR 設備，構建出現實世界、虛擬世界和用戶之間交互反饋的信息通路。MR 不僅在設計、建筑和鋼鐵等領域嶄露頭角，也在醫學上得到了靈活的運用。STEFAN 等[4]認為，MR 在對醫生的操作訓練上具有極大的意義，不僅可以使醫生免受有害因素（如：輻射）的侵害，還可以建立某一個復雜疾病的模型，使醫生能夠使用不同的儀器或手術方式對同一個“患者”多次手術。MR 更具有真實感，通過與合適的現實器材聯用，可以縮短介入科醫生的培訓周期。MR 可以使在訓練期的醫生能夠更真實地接觸“患者”，而不是動物或者假人，同時多次模擬術中緊急事件，鍛煉醫生的應變能力，還能反復多次對復雜疾病進行不同的操作，甚至可以對患者進行預手術，進一步細化手術方案，降低術中風險。這不僅對于年輕醫生，而且對于資深醫生都具有重大意義。

MR 除了在醫學訓練上有可觀的價值之外，在臨床上也可發揮特殊的作用。BRUN 等[5]認為，在復雜先天性心臟病的治療中，MR 在解剖學的鑒別和診斷上具有巨大優勢。我國也有團隊在圍術期靈活運用MR，并且取得了不錯的成果[6]。但MR 在肝膽胰外科方面的運用仍然屬于鳳毛麟角。由于胰腺周圍解剖結構復雜，大血管分布較多，手術切除范圍廣，吻合難度大，胰漏和出血等術后并發癥發生率及術后死亡率居高不下。因此，筆者決定采用MR 技術聯合腹腔鏡，完成精細化的LPD 手術。

術中通過觀察孔，將計算機重建影像與實際所觀測影像進行校對，可以清楚地判斷出所需解剖的血管位置，對精確手術入路、達到理想解剖層面有十分重要的指導作用。尤其在對胃右、胃十二指腸和空腸第一支動脈進行解剖以及對胰腺后方淋巴結進行清掃時，可以提示周圍重要血管的相對位置，可以避免造成不必要的損傷。其次，通過多層面CTA/CTV 的精細圖像，可以提示胰腺組織內潛行的動脈血管。本次手術中，胰腺內3 根潛行的動脈均得到清晰地顯示，在分離胰腺組織時得以分離并夾閉離斷，傳統手術離斷胰頭及鉤突時易誤傷血管，造成出血從而影響視野，本次手術未出現術中出血。但是，在結合MR 進行手術時，術者的視角受到局限，術中術者頭部的轉動容易造成MR 影像與實際術野的分離。而且當術中牽拉組織后，還需要專人校對圖像，以免產生誤差。除此之外，佩戴MR 的術者也需要進行系統性的訓練，不然在手術的過程中容易眩暈，影響操作。

結合國內外及自身的使用經驗，筆者總結如下：①術前可以通過MR 設備向患者及其家屬展示整個手術操作過程，并講解術中風險，使得患者及家屬能更全面、直觀、理性的對待手術方式及手術風險；②術前可以使用MR 技術對手術方案進行多次規劃，明確術中重要解剖結構的變異情況，選擇最佳的手術方式；③術中使用MR 影像與現實手術視野相結合，可以引導手術入路及復雜位置的解剖，能讓術者完成更合理、更精細的操作，減少副損傷，降低手術風險及減少手術并發癥；④投影影像是絕對無菌的，可以減少術者因術中查閱影像膠片帶來污染的可能性，由于術中精細化操作和簡化的手術方案，裸化了胰腺周圍的血管，盡可能保留了周圍組織的供血血管，從而縮短手術時間、減少術中出血，患者術后也并未出現出血、胰瘺等手術切除相關并發癥；⑤MR 技術在較復雜手術上應用時，容易出現圖像與實際分離的現象，需要專人多次校對，而產生的眩暈感也需要術者通過訓練來克服。

隨著MR 及相關技術的發展，外科手術已得到了長足的進步。MR 在醫學教學、醫患交流、手術規劃、術中導航和遠程咨詢等方面已展現出優勢。對于LPD這種難度大、風險高的手術，MR 在術前精細規劃和術中精確入路的應用中都有巨大價值。此技術目前仍在不斷開發中，相信隨著對這一技術更加深入的了解，手術的安全性和有效性會大大提高，MR 與機器人、人工智能等技術的結合，將會對未來醫學產生深遠的影響。