脊柱內鏡下經椎板間入路腰椎間盤切除術的并發癥及防治策略分析

談俊，胡鵬濤，王毅

（1.重慶市中醫院 疼痛科，重慶 400021；2.深圳市第六人民醫院 疼痛科，廣東 深圳 518052；3.寧夏醫科大學總醫院 疼痛科，寧夏 銀川 750004）

隨著手術技術的迅速發展，外科手術已成為治療腰椎間盤突出癥的有效手段。脊柱內鏡下經椎板間入路腰椎間盤切除術（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）具有手術創傷小、出血少、術中透視少、不受高髂嵴和椎間孔的限制等特點，適用于L4/5、L5/S1節段椎間盤突出癥的治療[1]。盡管PEID 是微創手術，但微創手術視野和手術空間有限不可避免地給術者帶來許多困難，導致神經損傷等并發癥發生率增加[2-3]。為此，正確認識和較好地預防PEID 相關并發癥，對迅速掌握PEID 技術、提高PEID 臨床療效具有重要的臨床意義。筆者回顧性分析深圳市第六人民醫院2016年3月-2017年6月采用PEID 治療的360 例腰椎間盤突出癥患者的相關資料。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年3月-2017年6月深圳市第六人民醫院收治的腰椎間盤突出癥患者360 例。其中，男216 例，女144 例，年齡24～68 歲，平均（43.57±7.63）歲，病程1～30 個月，平均（4.39±2.52）個月；單純性腿痛87 例，腿痛疼痛麻痹72 例，腰腿疼痛162 例，腰腿痛及下肢麻木39 例；病變節段：L4/5節段81 例，L5/S1節段279 例；突出類型：中央型突出90 例，旁中央型突出270 例。合并同側側隱窩狹窄者60 例。所有納入研究的患者均由同一組醫生完成手術。

納入標準：①單側腿痛癥狀明顯，經嚴格保守治療≥3 個月無效；②經腰椎X 線片、CT 及MRI 檢查證實為腰椎間盤突出癥。排除標準：①椎間盤極外側突出或發生較嚴重的鈣化，全椎管狹窄者；②合并急性馬尾神經壓迫癥；③既往有腰椎手術病史。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法以L5/S1突出癥患者手術為例，行全身麻醉。麻醉方法：手術過程采用全憑靜脈麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）[4]，給予咪唑安定0.03～0.05 mg/kg、丙泊酚1.00～2.00 mg/kg、舒芬太尼0.25～0.5 pg/kg、順式阿曲庫銨0.15～0.20 mg/kg 誘導，行氣管插管術；用丙泊酚3～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.15～0.30μg/（kg·min）維持麻醉[5]。鎮靜深度監測指標使用腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）/ Narcotrend 指數（Narcotrend index，Narcotrend），BIS 值維持在40～60 之間，采用四個成串刺激（train-of-four stimulation，TOF）監測體內代謝情況，保證TOF 值大于70%[6]。

1.2.2 手術方法患者取俯臥屈膝屈髖位，C 型臂X線機下透視定位L5/S1間隙（圖1）。從L5/S1間隙的側面約5 mm 處作一長約7 mm 的橫切口，切開深筋膜。沿切口將擴張管旋轉至椎板窗黃韌帶表面，取出擴張管，將內鏡沿工作管放置，繼續用0.9%氯化鈉沖洗，以保持操作視野清晰。在鏡下髓核鉗夾用于清潔黃韌帶表面的纖維組織，盡可能地接近層狀窗口，逐層切除黃韌帶，形成突破，隨即可看到硬膜囊，由內向外，黃色韌帶從L5下關節內側向內側咬上，避免損傷硬膜囊。若發現關節突導致對側隱窩狹窄，可以在內鏡下用磨鉆和椎板咬骨鉗去除部分關節突內側，以擴大側向凹陷。

圖1 術前MRI T2 WI 示L5/S1 椎間盤Fig.1 Preoperative MRI T2 WI of L5/S1 intervertebral disc

在鏡下仔細識別硬膜囊及神經根，并通過神經探針向內推動神經根，隨后將外工作套管緩慢推入椎管內，推至神經根表面。同時旋轉外部工作套管，并移除神經探針以推開神經根，顯露椎間盤。將工作套管內外移動，盡可能去除突出的髓核，注意避免遺漏游離髓核。去除髓核后，檢查椎間隙和相鄰的椎板，并使用射頻進行纖維環成形。再次探索硬膜囊和神經根，在確認減壓充分后，使用射頻止血，取出內鏡并牽出工作管，縫合切口。

1.2.3 術中和術后處理術中和術后均給予抗生素靜脈輸注。術后24 h，可在照顧者的保護下開始行漸進性下床活動。定期進行門診復查，并通過電話、微信、家訪進行出院后隨訪。統計圍術期并發癥發生情況。

1.3 療效評價

1.3.1 療效評估在最后一次隨訪中使用視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）[7]和改良MacNab 評分[8]評估臨床療效。VAS 評分為0～10 分。改良MacNab評分分為4 個等級：優秀、良好、中和差。優秀：癥狀和體征完全消失，恢復原有的工作及生活；良好：癥狀和體征基本消失，久站或久坐后下肢疼痛，但可恢復原有的工作及生活；中：癥狀和體征明顯改善，輕度腰痛或下肢不適，不能充分參與正常的工作和生活；差：未達到“中”的標準。

1.3.2 并發癥術后記錄并發癥發生情況。①椎間盤感染：術后2～5 周出現劇烈腰骶疾病伴活動障礙，實驗室檢查細胞沉降率及C 反應蛋白明顯增高，細菌培養結果陽性，MRI 檢查顯示椎間信號異常；②髓核殘留：為術后癥狀無緩解或緩解不完全，經MRI 檢查為髓核部分殘留壓迫神經根；③腹膜后血腫：MRI 檢查顯示腹膜后高密度影；④復發：術后癥狀緩解一段時間后，因過度活動再次出現術前癥狀或出現相同階段的對側癥狀。

1.4 統計學方法

選用SPSS 17.0 統計軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，術前和末次隨訪VAS 評分比較采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間和術后療效

手術時間30～90 min，平均（52.30±16.80）min。術后隨訪24 個月，改良MacNab 評分：優秀201 例，良好138 例，中12 例，差9 例，優良率為94.17%。手術前VAS 評分為（7.43±1.95）分，術后為（2.62± 0.81）分，術后VAS 評分明顯低于術前，差異有統計學意義（t=4.69，P=0.017）。

2.2 并發癥

并發癥共19 例，發生率為5.28%。1 例神經根損傷，可能為髓鉗鉗夾出L5神經根時，操作不當導致神經受損，患者表現為相應神經支配區痛覺過敏，肌力部分下降，術后給予營養神經藥物治療，并進行功能康復訓練，于術后5.5 個月恢復正常。3 例發生髓核殘留，其中2 例表現為術后癥狀無改善，1 例較術前加重，分析原因是由于殘余髓核壓迫神經根所致，1例術后疾病加重者行開窗髓核切除術，2 例術后癥狀未改善者再次行后路顯微內鏡下椎間盤切除術（micro endoscopic discectomy，MED）康復。術中發現1 例腦脊液滲漏，立即蓋住膠原海綿并切碎，加壓繃帶治療，術后未見明顯異常。2 例術后椎間隙感染患者術后腰椎癥狀明顯加重，紅細胞沉降率增加，C 反應蛋白水平升高，且細菌培養結果呈陽性，經MRI 確診為術后椎間隙感染（圖2），使用藥物抗感染治療后痊愈。1例發生腹膜后血腫，考慮為術中損傷腰橫動脈終末支所致，故術中穿刺過程中切忌穿刺針偏向椎體的中份；通過壓力敷料、臥床休息、生命體征監測，血腫第3天時全部吸收。11 例發生術后感覺異常（包括神經根痛覺過敏和灼樣神經根痛），復查MRI 未發現髓核殘留物，運動誘發電位沒有顯著變化，采用神經營養和物理治療，1～3 周后恢復。

2.3 術后隨訪

圖2 術后MRI T1WI 矢狀位所見Fig.2 Sagittal MRI findings on T1WI after surgery

術后隨訪24 個月，有6 例復發，原因為術后過度活動致使再次出現術前癥狀或出現對側癥狀，其中4 例接受了MED 治療，2 例接受了微創腰椎融合術（minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）。術后24 個月復查MRI，L5/S1椎間盤突物消失，癥狀明顯改善。見圖3。

圖3 術后MRI T2WI 示L5/S1 椎間盤Fig.3 MRI T2WI imaging of L5/S1 intervertebral disc after surgery

3 討論

PEID 是治療腰椎間盤突出癥的主要脊柱微創技術之一，因其在手術全程中會對神經根及硬膜囊進行反復推擠，故多在TIVA 下進行[8-9]。TIVA 下手術避免了操作過程中患者的痛苦，能維持血壓穩定，同時TIVA 狀態下肌肉松弛度好，易于椎板間隙張開。但與局部麻醉相比，TIVA 下操作無法在手術過程中及時觀測到患者下肢疼痛及活動狀態，在一定程度上增加了神經損傷的風險。因此，有必要累積更多的PEID技術經驗。

3.1 神經根損傷

神經根損傷是PEID 諸多并發癥中較嚴重的一種，發生原因主要為操作不當[10]。本研究出現神經根損傷1 例，發生率為0.28%，與溫冰濤等[11]報道的0.30%發生率結果相似，考慮可能是由于L5神經根的神經纖維束損傷引起，術后給予營養神經藥物治療并進行功能康復訓練后，于術后5.5個月恢復正常。防治措施有：術中仔細識別組織結構，以防止意外損壞；在取出髓核時，仔細觀察是否有纖維束帶出，術后患者清醒后及時詢問下肢疼痛情況，并進行營養神經及康復訓練治療。

3.2 殘余髓核

殘余髓核也是PEID 的常見并發癥之一[12-13]，主要原因與椎間盤突出的位置、手術入路的選擇和手術技術的熟練程度有關。本研究中，殘余髓核3 例，發生率為0.83%，其中2 例患者在術前忽略了游離髓核的存在，導致手術過程中遺漏游離髓核；1 例為脫垂椎間盤突出癥，且在PEID 期間切除已脫垂的髓核，并未遺漏，患者采用后路MED 治愈，與李長青等[14]的報道相似，主要表現為術后癥狀沒有緩解、緩解不完全或加重。筆者建議，可在術前準確地評估病變椎間盤的位置，明確是否存在游離髓核，并確定其所在位置。

3.3 腦脊液漏和椎間隙感染

本研究術中發現腦脊液漏1 例，主要原因是髓核切除過程中拉力過大，導致硬腦膜撕裂、腦脊液外流。因此，在PEID 期間不要粗暴手術，切除髓核時應避免過度抽拉，嚴格控制髓核的進入深度，防止損傷硬腦膜。本研究發生術后椎間隙感染者2 例，發生率為0.56%，與張樹芳等[15]的報道一致，經過抗感染、臥床休息等保守治療后痊愈。

3.4 腹膜后血腫

本文發生腹膜后血腫1 例，主要是由于手術過程中椎間盤前方血管有輕度損傷所致，術后通過加壓包扎、臥床休息處理，嚴密觀察，血腫吸收。術中穿刺過程中切忌穿刺針偏向椎體的中份，術畢停止沖洗，觀察術野是否存在明顯出血，同時對于存在肝硬化、血液疾病等具有出血傾向的患者應慎重選擇，以預防PEID 術后腹膜后血腫的發生。

3.5 術后感覺異常

PEID 術后感覺異常主要為下肢感覺異常和灼性神經根痛。由于手術在TIVA 下進行，術中無法實時監測患者下肢疼痛和活動狀況，增加了神經損傷的風險，但多為短暫性，術后數天至數周發生。術中操作刺激過大、神經根受損是導致術后感覺異常發生的主要影響因素，神經根變異、椎間孔過小和管道在椎間孔內所處的位置等也是導致其發生的原因[16]。本組發病率為3.06%，表現為術后神經根痛、下肢麻木和下肢神經灼痛。經MRI 診斷未發現髓核殘留，通過給予神經營養藥物及配合物理療法后癥狀消失。筆者的經驗是：術中根據患者椎間盤突出的類型及位置，在鏡下仔細識別硬膜囊和神經根，可避免對神經根產生損傷；術中可通過減少操作刺激、適當擴大椎間孔及對硬腦膜進行充分減壓等措施，來降低術后感覺異常的發生率。

3.6 術后復發

脊柱微創術后椎間盤突出復發也是需解決的主要問題。李振宙等[13]的報道認為，突出部位的纖維環破裂、術中髓核殘留和術后保護不當等會導致椎間盤在應力作用下從纖維環和后縱韌帶薄弱處突出。術中可用美蘭對退變的椎間盤組織進行染色，術中盡量摘除被深染的椎間盤組織，以減少術后復發；術后加強腰背肌鍛煉以及硬圍腰保護3 周，強化腰背肌鍛煉1個月，術后3 個月內禁止重體力勞動等，可減少術后椎間盤突出癥的復發[14]。經過上述治療，隨訪24 個月，術后復發6 例，其中4 例行MED 術治療，2 例行MIS-TLIF 術治療，癥狀明顯改善。

綜上所述，PEID 是治療腰椎間盤突出癥的一種微創手術，但圍術期內仍有相關并發癥的發生。醫師應充分認識這些并發癥及了解其發生原因，通過提高手術技術、掌握預防措施，正確判斷及處理并發癥，從而促進此項技術更好地應用于臨床，使患者受益。