我們的醫院是如何變得高效起來的？

倪妮

預約掛號和醫療實名制的推行，或許是患者對中國醫療信息化變革最直觀的感受了。

5年前，如果你去北上廣的三甲醫院看病，至少需要早上6點就起床趕到醫院排隊掛號，如今，你可能還是要定個鬧鐘，但再也不必從床上費力爬起來了，因為所有掛號流程完全可以在手機上操作。

大約自2015年始，上海市各三甲醫院陸續上線預約掛號的功能。比如復旦大學附屬華山醫院（以下簡稱“華山醫院”）就是在這一年，開始有意“培養”患者學習如何預約掛號。

據華山醫院信息化主任黃虹回憶，最初實行線上預約掛號制時，患者們大多并不知道醫院已改變掛號方式，早早來到醫院以后卻發現無法掛號，對此頗有微詞。華山醫院因此改變了策略，依據現場和網上預約名額的比例分配，給予病人一定的適應時期，等他們習慣線上操作后，再逐步增加網上預約名額。“這個過渡階段大概持續了一年。”黃虹對《第一財經》雜志說。

2017年，在掛號實行全預約制的基礎上，華山醫院又開始推行實名制。這個想法由來已久，微信公眾號和App的廣泛應用為生活的各個層面都搭建了智能化的入口。自火車票開始實名制后，黃虹他們就在考慮是否可以將醫療實名制。其好處顯而易見：對于患者來說，實名制可以解決病患數據的連貫性問題，對于醫院來講，則可以解決騙保和黃牛倒賣“專家號”等問題。

預約掛號和醫療實名制的推行，或許是消費者對中國醫療信息化變革最直觀的感受。但這兩個環節，以及其中遇到的波折，僅僅是中國醫院信息化之路的一個縮影。

從財務到臨床

據黃虹介紹，早在1990年代，華山醫院就開始了第一次信息化改革。1996年，上海市推行醫保。上海是中國最早推行醫療實時結算的地區，為了和醫保對接，上海各家醫院開始建設信息化，主要就是為了解決財務結算的問題。

事實上，中國醫療信息化系統的第一階段正是圍繞以收費為核心的HIS的建設。HIS（HospitalInformation System），即醫院信息系統，主要目的就是解決醫院內部的日常需求，比如掛號、核算、收費等。

彼時，各大醫院的信息化系統通常還是依托于專業的公司來建設，不同的模塊和系統可能是不同公司提供的，醫院的信息部門主要起管理作用。其中，HIS最大也最基本的版塊就是以財務和結算為核心的業務，這也是醫院搭建信息化系統時最為急迫的需求。

醫院在購買HIS廠商服務時，通常會在本地挑選，因為各地的醫保政策各不相同，還涉及到政策適應性的問題。“上海的醫保每年都會有一些政策出來，然后收費就需要不斷去適應政策修改。”黃虹說，“上海的醫保針對不同的就診人群有不同的報銷屬性，所以醫院在找HIS廠商的時候都會找本地的，因為它們對當地的醫保比較了解。”

HIS的建設也是各醫院信息化建設的最基礎階段。而在HIS之后，第二個階段，醫院的需求會向院內臨床信息系統CIS（Clinical InformationSystem）延伸，這其中包括醫院精細化運營管理、合理用藥、電子病歷等一系列應用。到這一階段，醫院的信息化完成了從“財務”到“臨床”的轉變。

由聯想和平安公司投資的安想就是為各醫院提供信息化解決方案的供應商。每一個病人在進入醫院以后，都會產生大量的數據，比如檢查和檢驗的數據，如何把數據利用起來，釋放數據的價值，便是這些供應商在做的事情。

安想代理CEO尹川向《第一財經》雜志介紹，除去HIS、CIS這些醫院的“骨干”系統，一些醫院也在推動新的服務，比如危機值管理。簡單來說，就是在系統內提前設定一定的閾值，當患者的某一生命體征指標超過了閾值，系統便會自動通過App等渠道提醒醫生盡快對病人實施干 預。

華山醫院還搭建了患者360視圖系統，它集成了患者門診、住院醫療信息（包括用藥情況、檢查檢驗結果、電子病歷等等）的查詢功能，可以供患者和醫生查看。360視圖系統目前在華山醫院主要作為醫生的數據查看工具：醫生把病人的病例號碼輸入系統后，可以查看到病人的門診、住院、處方和化驗結果等等信息。但在黃虹看來，該系統的作用發揮得還不夠，作為臨床數據儲存的工具只是第一步，今后，如何基于數據來挖掘臨床指標的變化，是讓數據更具備價值的一步。

醫院也要精細化管理

2013年后，華山醫院經歷了一次信息化結構上的改革。用黃虹的話來說，之前，醫院的每個信息系統相當于不同的“煙囪”，比如科室的定義、醫院人員狀態的變更、實驗室的數據、一級檢查的數據等，均歸屬于不同的系統管理。在華山醫院，這樣的系統在2013年時達五六十個之多。彼時，各個系統處于獨立狀態，且大小不一，交互性也比較差。

于是這一年，華山醫院決定建設一個數據平臺，所有系統的數據通過該平臺打通。“原來沒有數據平臺的話，就沒有多維度數據支撐，也就沒有辦法做數據展示。”黃虹稱。在數據整合后，醫院就可以依據數據平臺衍生新的業務。

而在尹川看來，不同的醫院對系統工具會有不同的用法。比如360視圖系統，除了臨床信息外，還可以輔助醫院作出管理決策。“一些醫院通過360視圖可以看到，哪個科室排隊等待時間長，哪個科室的門診效率高，基于這樣的數據，就能更合理地安排醫生和護士，幫助醫療資源再分配。”

這就涉及到精細化管理的問題。

在醫院的信息化改造過程中，很重要的一點是改善患者的就醫體驗以及提高臨床的工作效率。尹川表示，在對醫院門診流程的再造中，其中一個環節便是分時段精確排班。醫生和患者都實行實名制后，就可以采用具體的某個時間內一位醫生對應一個患者的方式，將時間精確對應起來，這樣一來，患者只需要按照預約的時間提前15分鐘到醫院簽到即可，不僅縮短了病患在醫院的排隊等候時間，也讓候診區變得更加有序。

而對時間和人員精細化的協同以及管控，對于資源緊張的大城市公立醫院來說，尤其重要。

黃虹介紹，在華山醫院，住院病人的CT項目通常安排在白天，原因之一是要兼顧醫院人員資源的統籌。“病房里的病人需要輪椅推車，而接運中心推輪椅推車的工人屬于物業管理，物業的工人到晚上7點以后就下班了，所以住院病人的CT就不能安排在晚上7點以后做。”

華山醫院如何安排接運中心工人排班點，就是醫院實現資源協同配套的一個例子。“你的系統好不好就體現在這里，所有的配套都是自己實踐出來的。”黃虹說，“在哪個時間點把病人從這里運到那里，都需要協調。如果某個環節失效了，病人就會積壓在病房，或者積壓在某一個環節上。”

其實公立醫院之外，私立醫院也對信息化改造和精確管理有著迫切的需求。“對于私立醫院來說，患者的體驗直接決定了私立醫院的口碑，而口碑決定了私立醫院的獲客情況和營收。”美中宜和CIO曹晉軍對《第一財經》雜志說。

因此，如何最大程度改善病患的體驗可能就是私立醫院面對的最重要問題了，而體驗的改善與醫院的精細化管理息息相關。曹晉軍介紹，自病人在美中宜和前臺打卡戴上腕帶起，從預診、到達護士站，到見醫生、做檢查，各個環節都在美中宜和的信息化系統的干預和影響范圍內。

“我們對患者在每一個點的駐留時間都有明確的規定，會非常精細地獲取到這些時間，實時監控患者的等待時長。”曹晉軍說，“一旦等待時間達到某一個數值，便會把消息發給附近的護士，護士會直接找到病患，和病患溝通，避免對方產生不滿情緒。”

還在“路上”的電子病歷

如今提到醫療信息化，電子病歷可能是大家最關心的問題之一。

在CIS階段，電子病歷是打通醫院信息化的核心。電子病歷是指醫院信息系統記錄的文字、圖像、符號、數據等信息的醫療記錄。在醫院，無論是醫療指令的發出，還是醫療行為的反饋，以及醫囑的下達，均須通過電子病歷完成。

電子病歷的發展歷程大致可以分為三個階段。在21世紀初期，電子病歷的第一個階段是將原來的紙質病歷電子化，即電子化的“復制粘貼”。第二代是將數據和字段結構化后的電子病歷，能在電子病歷中看到明確字段的定義。結構化的好處在于為后續數據的分析提供了便利，但對于醫生來講，結構化的病歷在可讀性上會有一些挑戰。第三代則是自然語義的電子病歷，醫生在打完一段醫囑文字后，系統后臺會根據輸入的文字自動結構化。

但其難點在于，不同科室的醫生對電子病歷的制作和使用有不同的習慣，也就是說，即使同一家醫院的電子病歷都很難做到統一，需要根據各臨床科室的性質體現差異性。

“每個科室的臨床思維是不太一樣的，那么就決定了系統要展示的，或者要錄入的界面就會不太一樣，這就是差異性。一般來說，臨床特色越明顯的科室，對信息化系統建設的要求就會越高。”黃虹說，“比如外科醫生對這一塊的要求會相對粗糙一些，而內科醫生就比較精細，所以同樣做電子病歷，你會發現內科的電子病歷分的項目很多。”

從性質上來講，電子病歷并不僅僅是醫生專用的辦公自動化應用軟件，而是一個承載了臨床醫療數據的信息系統，甚至能將臨床和日常管理結合起來。

中國電子病歷系統功能和應用水平分級標準

資料來源：衛健委、東興證券研究所

除了可以提升診療效率，好的電子病歷系統還可以為醫療的科研提供更為豐富的案例和歷史數據。并且對于衛生部門來說，電子病歷整合的數據也可以為基礎醫保控費提供數據基礎。更大的方面，要實現醫院之間信息的互聯互通，關鍵仍然在于電子病歷系統的建設。

相比中國，美國在電子病歷發展上有著較為成熟的經驗。根據美國衛生信息管理系統協會（HMISS）的數據，在全美國參與HMISS EMRAM評級的5480家醫院中，達到6級及以上的醫院有2410家。而2018年年底，中國通過衛健委電子病歷應用水平評級5級以上的醫院僅有84家。

“美國的電子病歷信息更詳盡一些，他們畢竟發展很多年了。”一位醫療咨詢行業的高管對《第一財經》雜志表示，“盡管如此，美國的電子病歷仍然受到詬病，原因在于，他們的電子病歷系統更側重于醫保賠付，并不是針對臨床制作的。”而在中國，醫保是另一套體系：2019年6月，國家醫保局表示，未來中國參保居民將使用統一的醫保電子憑證，可以完成個人醫保信息查詢、醫保參保關系轉移接續、異地就醫結算等。

為完善電子病歷系統建設，2018年12月7日，國家衛健委也發布了《關于印發電子病歷系統應用水平分級評價管理辦法（試行）及評價標準（試行）的通知》，要求各地區二級以上醫院需按照電子病歷系統水平分級評價，并且衛健委給出了詳細的等級劃分標準：0級為最低一級，指未形成電子病歷系統，根據電子病歷信息化的程度依次遞增。該通知要求，到2019年，所有三級醫院要達到分級評價3級以上;到2020年，所有三級醫院要達到分級評價4級以上，二級醫院要達到分級評價3級以上。

根據評價標準，3級的要求是能達到部門間的數據交換。具體說來就是，實現醫囑、檢查、檢驗、住院藥品、門診藥品、護理至少兩類醫療信息的跨部門數據共享。而4級的要求是能實現病人就醫流程信息（包括用藥、檢查、檢驗、護理、治療、手術等處理）在全院范圍內的數據共享，實現藥品配伍、相互作用自動審核，合理用藥監測等功能。

然而，醫療的信息化并不是止步于此，除了院內的數據互通，區域化的醫療數據互通互聯更是醫療信息化在未來瞄向的標的。

據黃虹介紹，上海各家醫院的數據目前會上交給衛健委，在衛健委層面，上海各醫院的醫療數據是互通的。“上海市政府做了一個上海市民健康云的應用，從三甲醫院到社區醫院都有，患者在哪家醫院就診也有記錄。”黃虹表示，“但是這個數據現在的主要作用似乎只是存檔，還是靜止的狀態。”

而從全國范圍來看，上海畢竟走出了醫療信息互通的第一步，這讓其仍然成為醫療信息化程度最為領先的城市。對于大多數中國城市和醫院來說，互聯互通仍然受限于各地政策、醫院體制等等障礙—病人在一家醫院看完病以后，電子病歷帶不走，也沒有辦法讓另一家醫院看到。

“這是下一個階段要做的事情了，目前中國醫院最重要的事情，還是要先保證電子病歷的準確性。”上述醫療咨詢行業的高管說道。