電子病歷在線質控住院病案首頁的缺陷研究

文/福建省三明市第二醫院 范小丹

隨著現代科學技術的飛速發展，信息化技術已經融入人們日常生活中。以醫院日常管理為例，由于信息化技術的加入也為其科室管理工作實施帶來了新的要求。通過電子病歷管理能夠提高醫院科室病歷管理效果，但是由于電子病歷與傳統病歷管理之間具有明顯的區別，如果不能掌握好二者之間的管理方式，將會對醫院自身管理工作實施造成不利影響。所以為了提高醫院電子病歷管理質量，相關從業人員已經就電子病歷管理的質量控制做出了分析，借助在線質控管理，能夠排查電子病歷管理中的缺陷，對提升電子病歷管理質量具有重要指導意義。故而本研究選取電子病歷在線質控前后我院電子病歷2000份為研究對象，研究電子病歷在線質控住院病案首頁的缺陷，現闡述如下。

一、資料與方法

（一）一般資料。研究對象選擇2018年1-6月1000份病歷，命名為對照組；2019年1-6月1000份病歷，命名為實驗組。自2019年1月起我院開始實施電子病歷在線質控管理辦法，此后所有電子病歷均進行在線質量控制檢查。對所有電子病歷首頁缺陷情況評估，并且分析電子病歷首頁缺陷出現的原因，及相關人員的病歷填寫抽查結果。兩組所選定的電子病歷資料對比無差異（P＞0.05），有可比性。

（二）方法。對所有選定的電子病歷進行質量篩查，找到存有缺陷的電子病歷，就電子病歷缺陷的原因作出評估，找到誘發電子病歷首頁缺陷的各項因素，然后及時排除存有缺陷的電子病歷。及時針對缺陷電子病歷分析，要求相關人員整改，完善電子病歷撰寫規范，細化電子病歷質量控制條例，從而為電子病例的質量控制提供幫助。

（三）統計學處理。用SPSS22.0統計軟件作數據處理，計數資料用（x2）校驗；計量資料用（t）校驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

二、結果

（一）比較兩組電子病歷首頁缺陷情況。通過統計，實施電子病歷在線質控管理的實驗組達到5.10%首頁缺陷率，而實施常規管理的對照組則達到35.60%首頁缺陷率，與對照組相比，實驗組患者首頁缺陷率獲得降低明顯的效果，差異與統計學意義判定標準相符（P＜0.05），詳情如表1所示。

表1 兩組電子病歷首頁缺陷情況比較結果[n(%)]

（二）比對和統計兩組電子病歷住院病案首頁缺陷原因。經過統計，發現我院電子病歷住院病案首頁缺陷原因主要和醫生診斷不規范，基本信息填寫不全、不正確，編碼規則掌握程度低，臨床術語庫不完善四方面因素相關，其中基本信息填寫不全、不正確為最主要的原因。與對照組相比，實驗組各個原因例數均獲得降低明顯的結果，比對差異與統計學意義的判定標準相符合（P＜0.05），詳情如表2所示。

表2 電子病歷住院病案首頁缺陷原因

（三）兩組電子病歷住院病案首頁填寫抽查結果分析。電子病歷在線質控管理實施前后工作人員不變，均選擇20名，對2組電子病歷管理人員首頁填寫進行評價，發現實施電子病歷在線質控管理之后，相關人員編碼水平、技能應用和知識儲備評價上均獲得提升明顯的效果，兩組比對差異與統計學意義判定標準相符合（P＜0.05），詳情如下表3所示。

表3 兩組電子病歷住院病案首頁填寫評價比對結果

三、討論

在新時期社會發展中，醫院管理工作實施的要求越來越高。一方面要提升醫院管理質量，一方面要以現代化科學技術為基礎，就醫院日常管理中存在的問題進行排查。通過電子病歷管理工作實施能夠轉變醫院日常管理方式，對提升醫院自身管理質量具有重要指導意義。作為醫院管理人員，需要迎合現有醫院管理工作實施需求，就醫院管理中的電子病歷管理工作作出科學的評估，從質量控制檢查分析著手，就誘發電子病歷質量問題的因素分析，然后及時地清除電子病歷缺陷影響因素，從改進電子病歷質量控制著手，全面細化電子病歷撰寫規范，提升電子病歷撰寫能力。對于我院現有發展工作實施而言，在線電子病歷質控的引入對我院自身發展能力提升時是具有重要指導價值的。所以作為我院管理人員，需要結合我院現有管理工作實施需求，就電子病歷管理工作評估作出科學的分析，然后以質量控制審查為基礎，就出現電子病歷缺陷的各項因素做出分析，并且及時的制定管理措施，以此更正電子病歷缺陷。

本研究結果顯示：電子病歷發生首頁缺陷的原因主要包含四個方面，即醫生診斷不規范、基本信息填寫不全、不正確、編碼規則掌握程度低、臨床術語庫不完善，分析如下：醫生診斷不規范表現為：對病案首頁填寫規范掌握不夠深入，醫生診斷習慣對本科疾病進行選擇，面對轉科患者，主診選擇錯誤的情況很容易發生，診斷進行填寫時，現病史、本次住院預后及診治、新發疾病、臨床癥狀被遺漏，甚至有的診斷書客觀性缺乏、診斷依據缺少；面對復雜術式，手術信息和有創操作常常發生遺漏；很多疾病填寫時應用比較籠統的術語。患者基本信息填寫不完整不準確表現為：漏填：漏填國籍、出生地、郵編等；錯填：郵編錯誤，聯系人關系錯誤等；不規范：有些項目有備選項需雙擊選擇，各種地址填寫未按要求填清省市縣街道門牌號碼。編碼規則掌握程度低表現為：電子病歷工作人員沒有充分掌握ICD編碼規則，診斷和術語方面合并和不合并問題不清晰，不能很好地應用編碼庫。臨床術語庫不完善表現為：沒有完善的臨床術語庫，在字典庫中對臨床術語找不到時，不會對歸類進行放大，會對不確定的術語進行隨便查找，導致錯誤發生。本研究結果顯示，實施電子病歷在線質控管理后與管理前相比電子病歷首頁缺陷率得以降低明顯（5.10%vs35.60%），差異與統計學意義判定標準相符（P＜0.05），同時管理人員編碼水平、技能應用和知識儲備評價也得以顯著提升，可見，實施電子病歷在線質控管理效果顯著。

針對電子病歷發生首頁缺陷的原因實施改進策略強化在線質控極為重要，對臨床醫師通過培訓的方式，強化首頁質控意識，提升控制能力，對考核進行強化，病案首頁質量掛鉤于年底評選、職稱晉級、科室績效，以此將首頁質控重視度提升；對臨床術語庫進行完善，與國家標準和臨床需求相結合，對我院臨床術語庫進行不斷更新和維護；對系統輔助功能進行完善和開發，對示范和說明填寫，對邏輯判斷進行設置，在源頭上杜絕錯誤，環節質控實現信息化，目標設置為零缺陷；強化編碼團隊建設，對智能編碼系統進行研發等。