加速康復外科理念在原發性肝癌圍手術期管理中的臨床應用

李建君

（廣安市人民醫院普外科 四川廣安 638000）

原發性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)為臨床上常發惡性腫瘤之一，死亡率較高，根據不同的病變部位可分為原發于肝內膽管上皮細胞或肝細胞惡性腫瘤[1]。目前，PHC 的主要治療手段有兩種，依次是手術治療與非手術治療，外科手術切除是首選方法，在臨床上應用最廣泛的根治性措施就是肝切除，切除癌變的肝臟，降低腫瘤的復發轉移率，可延長生存時間2～3 年不等[2]。而手術后產生的疼痛是機體對組織損傷和修復過程的一種復雜的生理、心理應激反應，持續時間通常為7 天左右，是一種損傷性疼痛，一般臨床上最常見和需要緊急處理的疼痛就是術后疼痛。手術后一旦疼痛未能得到緊急控制，就可能逐漸發展為慢性疼痛，其性質可能轉變為神經生理性疼痛或混合性疼痛。疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五大生命體征，在臨床上對疼痛的管理重視程度逐漸提高。大多數患者在肝臟切除術后會有較為嚴重的心理反應，且當術后并發癥出現時，患者容易產生焦慮、恐懼心理，消極配合甚至放棄治療。本研究通過觀察基于加速康復外科理念的超前鎮痛護在PHC 圍手術期管理中的臨床應用進行分析總結，闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2018 年6 月～2019 年5 月我院普外科收治的PHC 圍手術期患者100 例，隨機分為兩組(n=50)。加速組中，男26 例，女24 例；年齡35～63 歲(44.23±8.65)歲；病程1～2 年(1.31±0.24)年；受教育年限3～14 年(9.24±2.63)年；長期吸煙史26 例，飲酒史30 例。對照組中，男30 例，女20 例；年齡34～68 歲(44.19±5.83)歲；病程1～3 年(1.42±0.04)年；受教育年限3～14 年(9.26±1.63)年；長期吸煙史25例，飲酒史30 例。兩組上述基線資料接近，對比統計學無明顯差異(P＞0.05)。

1.2 納入標準：

①性別不限，年齡30～70 歲；②經臨床檢驗、影像學和病理生理學證實的首次實施手術的PHC 患者；③手術麻醉方式選用全身麻醉，簽署知情同意書；④肝功能Child－Turcotte 分級A 級或B 級；⑤預估術后生存期≥3 個月的患者。排除標準：①有精神性疾??；②患有較嚴重肺、腎以及心血管系統疾病且不能耐受手術；③重要臟器(心、腦、肝、腎)功能嚴重損害；④合并有神經、呼吸系統以及循環惡性病變；⑤肝癌伴有淋巴結轉移或血行傳播轉移。

1.3 護理方法

對照組給予常規護理干預，按需止痛，包括前期入院教育、住院期間相關的健康宣傳、術前機械性腸道護理準備、規范手術飲食、出院指導等，術后常規給予止痛藥。

加速組在常規護理基礎上實施基于加速康復外科理念的超前鎮痛護理方法。護理干預：①成立護理小組，具體包括2 名組長，由普外科醫師及護士長擔任，4～5 名組員，由肝臟外科高年資護士組成。②組內定期開展有關肝癌患者圍手術期的護理專題培訓學習，并進行考核要求達標。具體內容包括：向患者介紹手術團隊成員、手術目的及方式、指導患者在手術前禁食易消化、清淡不產氣的食物等。③術前護理：手術前6 小時禁止進食；術中護理：室溫維持在23～25℃，對通過靜脈輸注的液體加溫，若有必要可要求患者穿彈力襪防止發生靜脈血栓；術后護理：年老患者以及行動不便者保持穿彈力襪或行腿部氣壓治療，有條件可囑咐患者盡早下床運動。④藥物干預：術后按時給予鎮痛藥物，靜脈注射或肌肉注射地佐辛注射液2ml(揚子江藥業集團有限公司，批準文號：國藥準字H20080329)，每8h 一次，3～5 天。

1.4 觀察指標

記錄兩組患者術后不同時間疼痛NRS 評分、住院時間、排氣時間、下床活動時間。記錄并發癥發生率。評估護理滿意率采用問卷表調查，主要內容包括：非常滿意、滿意和不滿意。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 比較兩組圍手術期疼痛NRS 評分 術前1d 及出院時，兩組疼痛NRS 評分差異無統計學意義(P＞0.05)；術后6h、24h、48h，加速組疼痛NRS 評分均低于對照組(P＜0.05)，見表1。

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2.2 比較兩組住院時間、排氣時間、下床活動時間

加速組術后住院時間、排氣時間、下床活動時間均低于對照組(P＜0.05)，見表2。

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2.3 比較兩組患者并發癥的發生情況

加速組術后出現術后切口感染2 例，靜脈血栓1 例，并發癥發生率為6.00%；對照組術后出現術后切口感染3 例，靜脈血栓3 例，消化道出血2 例，并發癥發生率為16.00%，加速組并發癥發生率顯著低于對照組(X2=4.729，P＜0.05)。

2.4 比較兩組患者的護理滿意率

加速組的護理滿意率為88.00%，顯著高于對照組的74.00%(X2=8.621，P＜0.05)。

3 討論

目前PHC 在中國乃至世界各地發病率仍居高位。病變處于早期和中期的PHC 患者首選治療方法是手術治療-肝切除術，其缺點是手術后恢復時間長，且并發癥繁多，導致患者的住院時間相對延長。PHC 患者在心理方面容易產生抑郁、焦慮、悲觀的情緒。由于疾病的未知性，會給患者帶來不同程度的擔憂和恐懼，這些因素都不利于疾病的恢復。臨床上在圍手術期的日常護理中，醫護人員偏向于注重生命體征的監測以及電解質和營養的補充，忽略了人性化的疼痛護理，因此患者對于疼痛往往難以耐受。

加速康復外科是在圍手術期應用的一門綜合性學科，是經過一系列經循證醫學證實有效的措施，通過減少臨床上外科手術的應激反應，來維持患者機體內環境的穩定，加快術后康復的護理模式[3]。本研究結果顯示，術后6h、24h、48h，加速組疼痛NRS 評分低于對照組，住院時間、排氣時間較對照組縮短，并發癥發生率低于對照組，護理滿意率較對照組高。這是因為本研究在PHC 圍手術期，采用基于加速康復外科理念的超前鎮痛護理，在手術前做好準備工作，做好相關的健康宣教工作，有效的干預患者心理，改善患者的營養狀況，可降低患者術中應激反應的發生率；手術中嚴密監測各項生命體征，營造良好的手術環境，采取措施有效預防并發癥發生；手術后規范患者的飲食習慣，倡導早期運動，加速胃腸道的功能恢復，有利于疾病康復[4]。此外，術后疼痛是一種急性疼痛，手術造成的組織損傷導致機體形成一種復雜的疼痛反應。術后疼痛劇烈，嚴重影響了患者的睡眠質量，導致心理上不良情緒的出現，進一步誘發惡心頭暈、高血壓，切口滲血、心律失常甚至心梗等并發癥的發生，延長康復時間，而本研究加速康復外科理念護理融入了超前鎮痛管理，有利于緩解外科手術導致的疼痛，促進術后機體康復。

綜上所述，基于加速康復外科理念的超前鎮痛護理方法在PHC圍手術期管理中明顯起到了積極作用，不僅加快了患者的康復，有效預防了術中、術后并發癥的發生，還緩解了患者的疼痛體驗。本研究結論仍需擴大樣本量、進行多中心的研究論證。